經內路房水通路重建術聯合微切口超聲乳化白內障吸除術治療原發性開角型青光眼合并白內障的效果

馮鑫 余適 陳立

【摘要】 目的：分析經內路房水通路重建術聯合微切口超聲乳化白內障吸除術治療原發性開角型青光眼合并白內障的效果。方法：納入2021年1月—2023年1月孝感市第一人民醫院眼科收治的120例原發性開角型青光眼合并白內障患者為研究對象，用隨機數字表法分為兩組。對照組（n=60）采用超聲乳化術+人工晶狀體植入術+小梁切除術，觀察組（n=60）采用經內路房水通路重建術聯合微切口超聲乳化白內障吸除術治療。對比兩組眼壓、最佳矯正視力、黃斑區神經節細胞復合體（GCC）厚度、角膜中央厚度（CCT），以及角膜內皮功能指標、視盤血流情況。結果：術后3個月觀察組眼壓、術眼最佳矯正視力均低于對照組，術后1周黃斑區GCC厚度大于對照組、CCT小于對照組（P<0.05）；術后1周兩組角膜內皮細胞密度、六角形細胞比例均有所降低，但觀察組上述指標均高于對照組（P<0.05）；術后1周，觀察組角膜內皮細胞變異系數低于對照組（P<0.05）；術后3個月觀察組視盤內所有血管血流密度、毛細血管血流密度均高于對照組（P<0.05）。結論：原發性開角型青光眼合并白內障患者采用經內路房水通路重建術聯合微切口超聲乳化白內障吸除術治療能減輕對角膜內皮細胞功能的損傷，降低眼壓，促進視力恢復。

【關鍵詞】 原發性開角型青光眼 白內障 經內路房水通路重建術 微切口超聲乳化白內障吸除術

Effect of Intraaqueous Access Reconstruction Combined with Microincision Phacoemulsification in the Treatment of Primary Open-angle Glaucoma Complicated with Cataract/FENG Xin， YU Shi， CHEN Li. //Medical Innovation of China， 2024， 21（15）： 00-009

[Abstract] Objective： To analyze the effect of intraaqueous access reconstruction combined with microincision phacoemulsification in the treatment of primary open-angle glaucoma complicated with cataract. Method： A total of 120 patients with primary open-angle glaucoma complicated with cataract admitted to Department of Ophthalmology， Xiaogan First People's Hospital from January 2021 to January 2023 were included as the study objects， they were divided into two groups by random number table method. The control group （n=60） was treated with intraocular lens implantation + ultrasonic phaco + trabeculectomy， and the observation group （n=60） was treated with intraaqueous access reconstruction combined with microincision phacoemulsification. Intraocular pressure， best corrected vision， macular area ganglion cell complex （GCC） thickness， central corneal thickness （CCT）， corneal endothelial function indexes and optic disc blood flow were compared between the two groups. Result： The intraocular pressure and best corrected vision in the observation group were lower than those in the control group 3 months after surgery， and the thickness of GCC in the macular area was higher than that in the control group and CCT was lower than that in the control group 1 week after surgery （P<0.05）. The density of corneal endothelial cells and the proportion of hexagonal cells were decreased in two groups 1 week after surgery， but the above indexes in observation group were higher than those in control group （P<0.05）. 1 week after surgery， the coefficient of variation of corneal endothelial cells in observation group was lower than that in control group （P<0.05）. The blood flow density of all blood vessels and capillary blood flow density in the observation group were higher than those in the control group 3 months after surgery （P<0.05）. Conclusion： In patients with primary open-angle glaucoma complicated with cataract， intraaqueous access reconstruction combined with microincision phacoemulsification can reduce the damage of corneal endothelial cell function， reduce intraocular pressure and promote vision recovery.

[Key words] Primary open-angle glaucoma Cataract Intraaqueous access reconstruction Microincision phacoemulsification

First-author's address： Department of Ophthalmology， Xiaogan First People's Hospital， Xiaogan 432000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.15.002

原發性開角型青光眼為青光眼較為常見類型之一，與病理性高眼壓及缺血等因素密切關系。多數青光眼患者合并有白內障，都好發于老年患者，可使其視力情況進一步降低[1-2]。目前臨床針對原發性開角型青光眼合并白內障患者多予以手術治療，以達到降低其眼壓，促進視力恢復的目的。超聲乳化白內障吸除術為治療白內障的首選，經內路房水通路重建術于2015年問世，研究表明該種術式有利于生理性房水流出通路的恢復，降低眼壓，且不影響后續可能進行的濾過性抗青光眼手術[3-4]。鑒于此，本次研究采用經內路房水通路重建術聯合微切口超聲乳化白內障吸除術治療，獲得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2021年1月—2023年1月孝感市第一人民醫院眼科收治的120例原發性開角型青光眼合并白內障患者為研究對象。（1）納入標準：①符合文獻[5]《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識》中關于原發性開角型青光眼合并白內障的相關診斷標準，a.開角型青光眼表現為房角鏡檢查房角呈開放狀態，眼底檢查青光眼性視野缺損，具有青光眼視盤改變和視網膜神經纖維層缺損；b.白內障表現為視物模糊，經眼底檢查、常規散瞳行裂隙燈顯微鏡檢查示晶狀體渾濁變性，晶狀體核硬度分級Ⅰ～Ⅲ級；②未使用抗青光眼藥物情況下2次檢查其眼壓，水平均超過21 mmHg；③單眼患病。（2）排除標準：①合并惡性腫瘤、糖尿病視網膜病變；②有眼部手術史，包括抗青光眼手術、小梁成形術等；③房角狹窄或關閉；④近視屈光度>6.00 D；⑤其他原因導致的視神經萎縮。用隨機數字表法將患者分為兩組，各60例。本研究經本院醫學倫理委員會審批通過，患者均簽署同意書以表知情。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 兩組術前均進行常規檢查，包括光學相干斷層成像（OCT）、眼壓、眼底、視野、視力等。術前30 min給予甘露醇注射液（生產廠家：湖北津藥藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H12020569，規格：250 mL︰50 g）250 mL進行靜滴，以降低眼壓；同時給予復方托吡卡胺滴眼液（生產廠家：沈陽興齊眼藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20055546，規格：5 mL︰托吡卡胺25 mg，鹽酸去氧腎上腺素25 mg）1、2滴滴眼，進行散瞳。

1.2.2 對照組 采用超聲乳化術+人工晶狀體植入術+小梁切除術。采用鹽酸奧布卡因滴眼液進行表面麻醉。將穹隆的結膜瓣作為基底，方位為10點～1點半，利用鉆石刀在角膜后緣2.5 mm處行一3.0 mm鞏膜隧道切口，深度為1/2虹膜厚度，至透明區1.0 mm處進入前方，內切口寬度在3.2 mm。在2點鐘透明角膜處行穿刺輔助切口，于前方注入透明質酸鈉，環形方式撕囊，然后超聲乳化處理晶狀體核，清除皮質后在囊袋植入人工晶狀體，通過卡巴膽堿縮瞳處理，再次于前方注入粘彈劑；在鞏膜隧道切口處沿鞏膜兩側將其垂直剪開，直至角鞏膜緣，呈現為3.2 mm×2.5 mm的矩形鞏膜瓣，切除瓣下角膜組織及周圍虹膜組織，清除前方多余粘彈劑。將妥布霉素地塞米松眼膏涂抹于結膜囊內，對術眼進行包扎完成手術。

1.2.3 觀察組 采用經內路房水通路重建術聯合微切口超聲乳化白內障吸除術治療。采用鹽酸奧布卡因滴眼液進行表面麻醉，采用2%利多卡因+0.75%奧布卡因進行結膜下浸潤麻醉處理。麻醉滿意后，在10點左右方向順著角膜緣的方向剪開球結膜，在角膜后緣2 mm的位置行一鞏膜隧道切口，長度為1.8 mm，在2點位置行一輔助切口，于切口處將透明質酸鈉注入，然后采用環形方式連續撕囊，水分離后劈核，進行超聲乳化處理，吸除殘留的皮質后再次注入透明質酸鈉于前房及囊袋，植入晶狀體于囊袋中，然后將粘彈劑注入以加深前房。然后向下旋轉45 ℃顯微鏡目鏡，將粘彈劑加入iTrack微導管推注器中，在10點方向行一0.8 mm透明角膜切口，將iTrack微導置入前房。在前房角鏡的輔助下在Schlemm管上行1～2 mm的切口，通過顯微鏡鑷將導管經此切口將微導管置入，在Schlemm管中穿行360°，在穿行過程中通過觀察微導管頂端的紅色光點確認導管的位置，穿行完成后將導管撤出，每撤出15°旋轉推注鈕1次，以將粘彈劑均勻注入其中，共24次，此過程可利用人工晶狀體調位鉤輔助，以準確控制導管位置，避免對小梁網造成損傷。使用抽、注系統將前房中粘彈劑、積血吸除，水密角膜切口。將妥布霉素地塞米松眼液涂抹于結膜囊內，對術眼進行包扎完成手術。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）眼壓、視力：采用非接觸式角膜壓力測量儀對患者術前及術后3個月眼壓進行檢測，用干涉條紋視力儀檢查其術眼最佳矯正視力，觀察其視力恢復情況。（2）黃斑區神經節細胞復合體（GCC）厚度、角膜中央厚度（CCT）：角膜內皮細胞檢測儀檢測CCT、OCT技術檢測GCC厚度，觀察其術前及術后1周變化情況。（3）角膜內皮功能：采用非接觸式內皮細胞檢測儀檢測兩組術前及術后1周角膜內皮細胞密度、角膜內皮細胞變異系數、六角形細胞比例。（4）視盤血流情況：采用OCT技術觀察兩組術前及術后3個月視盤血流密度，包括視盤內所有血管血流密度、毛細血管血流密度及盤周所有血管血流密度、毛細血管血流密度。

1.4 統計學處理

利用SPSS 22.0軟件完成統計學分析。治療總有效率等計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗；眼壓、矯正視力等計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組32例男性，28例女性；年齡55～78歲，平均（60.41±4.19）歲；病程8～29個月，平均（15.82±2.95）個月；晶狀體核硬度分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級32例，Ⅲ級18例；左眼病變24例，右眼病變36例。觀察組31例男性，29例女性；年齡56～

77歲，平均（60.28±4.29）歲；病程9～27個月，平均（16.25±2.29）個月；晶狀體核硬度分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級35例，Ⅲ級16例；左眼病變29例，右眼病變31例。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組眼壓、術眼最佳矯正視力比較

術前兩組眼壓、術眼最佳矯正視力比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后兩組眼壓、術眼最佳矯正視力均較術前降低，與對照組比較，觀察組均更低（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組GCC、CCT水平比較

兩組術前GCC、CCT水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1周兩組GCC均有所降低，CCT均有所升高（P<0.05），但觀察組GCC高于對照組，CCT低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組角膜內皮細胞功能比較

術前兩組角膜內皮細胞密度、角膜內皮細胞變異系數、六角形細胞比例比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1周，兩組角膜內皮細胞密度、六角形細胞比例均有所降低，但與對照組相比，觀察組均更高（P<0.05）；對照組術后1周角膜內皮細胞變異系數有所升高，觀察組術后1周角膜內皮細胞變異系數低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組視盤血流密度比較

兩組術前視盤血流密度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后3個月，觀察組視盤內所有血管血流密度、毛細血管血流密度均高于對照組（P<0.05）；兩組術后3個月盤周所有血管血流密度、盤周所有毛細血管血流密度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

青光眼為眼科常見疾病之一，多是由于房水排出障礙而致眼壓升高，誘發視野缺損、視神經損傷等，最終導致患者永久性失明[6-7]。原發性開角型青光眼為其中類型之一，患者多數為寬角，眼壓升高時期房角也處于開放狀態。青光眼患者多合并白內障，目前臨床對此類疾病患者多予以手術治療，以達到提高患者生活質量的目的[8-9]。

超聲乳化術+人工晶狀體植入術+小梁切除術是目前臨床治療原發性開角型青光眼合并白內障患者常用方式之一，通過超聲能量可將病變的晶狀體擊碎呈乳糜狀，并將乳化的晶狀體直接吸出，從而完成病變晶狀體的摘除，并將人工晶狀體植入，并聯合小梁切除術降壓，從而達到促進患者視力恢復的目的[10-12]。但臨床實踐發現小梁切除術會增加眼部組織負荷，減弱術后眼部的自我修復能力，從而影響患者預后[13-14]。因此創傷較小的微創手術在原發性開角型青光眼合并白內障疾病的治療中得到快速發展。本次研究采用經內路房水通路重建術聯合微切口超聲乳化白內障吸除術治療該病，術后3個月觀察組眼壓、術眼最佳矯正視力均低于對照組，且黃斑區GCC高于對照組，CCT低于對照組（P<0.05）。可見該種治療方式能促進患者視力恢復，減少角膜中央厚度代償性增厚，控制眼壓水平。這是因為房水可受Schlemm管、房水靜脈及睫狀前靜脈等病變影響使眼壓升高或降低，而原發性開角型青光眼患者前房處于開放狀態，故其眼壓多由小梁網Schlemm管系統控制[15-16]。而經內路房水通路重建術其重要作用是可擴張Schlemm管，使集液管粘連解除，利用房水循環調節，從而控制術后黃斑區GCC厚度的丟失，避免其變薄，從而改善患者視野缺損狀態[17]。同時本組治療后觀察組角膜內皮細胞密度、六角形細胞比例均有所降低，但觀察組上述指標均高于對照組（P<0.05），可見該種治療方式對患者角膜內皮功能造成的損傷小，對角膜功能起到保護作用。這是由于微切口超聲乳化白內障吸除術的切口較小，僅為1.8 mm，密封性更好，避免術中的反復操作，使前房維持良好的穩定性，從而使手術對角膜內皮細胞造成的損傷小，對角膜內皮功能起到保護作用[18-19]。視盤血流密度是反映眼部微循環情況的重要指標，對青光眼患者的視力保護至關重要。術后觀察組視盤內所有血管血流密度、毛細血管血流密度均高于對照組（P<0.05）。分析原因可能是由于該種手術能最大程度恢復前房角度，減輕眼壓對視神經的壓力，改善前房與脈絡膜的血流動力學，使房水循環更加順暢，有利于維持眼球的形態和眼壓的穩定，從而減少視神經損傷，保護患者視力[20]。

綜上所述，原發性開角型青光眼合并白內障患者采用經內路房水通路重建術聯合微切口超聲乳化白內障吸除術治療能大大減輕對角膜內皮細胞功能造成的損傷，降低眼壓，促進視力恢復。

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（收稿日期：2023-12-14） （本文編輯：陳韻）