右美托咪定和咪達唑侖在腰麻-硬膜外聯合阻滯下用于老年髖關節置換術患者鎮靜中的效果對比

繆倩 葉鎮遠 張平恒

【摘要】 目的：對比右美托咪定和咪達唑侖在腰麻-硬膜外聯合阻滯下用于老年髖關節置換術患者中的鎮靜效果。方法：回顧性分析上饒市人民醫院2022年7月—2023年9月收治的100例老年髖關節置換術患者的臨床資料，根據麻醉方式的不同將其分為咪達唑侖組31例、小劑量右美托咪定組34例、中等劑量右美托咪定組35例，三組均采用腰麻-硬膜外聯合阻滯。咪達唑侖組以2 mg/min的速度靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，小劑量右美托咪定組和中等劑量右美托咪定組于10 min內靜脈泵注負荷劑量的右美托咪定0.6 μg/kg，然后分別以0.3 μg/（kg·h）和0.6 μg/（kg·h）右美托咪定術中持續泵注。比較三組麻醉前、切皮時、切皮后10 min、術畢前10 min時患者呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR），對比三組術后麻醉恢復效果（術后蘇醒時間、術后是否譫妄），統計三組麻醉不良反應發生率。結果：麻醉前，三組間RR、SpO2、HR比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。切皮時、切皮后10 min、術畢前10 min，三組RR、SpO2、HR與麻醉前比較均降低，差異均有統計學意義（P<0.05）；切皮時、切皮后10 min、術畢前10 min三組SpO2、HR比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。切皮時，咪達唑侖組、中等劑量右美托咪定組RR均低于小劑量右美托咪定組（P<0.05）；切皮后10 min、術畢前10 min，小劑量右美托咪定組RR均高于中等劑量右美托咪定組，差異均有統計學意義（P<0.05）。咪達唑侖組術后蘇醒時間長于小劑量右美托咪定組、中等劑量右美托咪定組，術后7 d內譫妄發生率高于小劑量右美托咪定組、中等劑量右美托咪定組，差異均有統計學意義（P<0.05）。咪達唑侖組麻醉不良反應總發生率高于中等劑量右美托咪定組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：在腰麻-硬膜外聯合阻滯下老年髖關節置換術的鎮靜中，中等劑量右美托咪定與咪達唑侖均具有較好的鎮靜效果，其中0.6μg/（kg·h）右美托咪定術中鎮靜效果更好，患者術中躁動發生更低，術后譫妄發生率更低，麻醉不良反應更少。

【關鍵詞】 右美托咪定 咪達唑侖 腰麻-硬膜外聯合阻滯 老年髖關節置換術 鎮靜

Comparison of Sedation Effect of Dexmedetomidine and Midazolam under Combined Spinal-epidural Anesthesia on Elderly Patients Undergoing Hip Replacement/MIAO Qian， YE Zhenyuan， ZHANG Pingheng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（15）： 0-028

[Abstract] Objective： To compare the sedation effect of Dexmedetomidine and Midazolam under combined spinal-epidural anesthesia on elderly patients undergoing hip replacement. Method： The clinical data of 100 elderly patients with hip replacement admitted to Shangrao People's Hospital were retrospectively analyzed from July 2022 to September 2023， they were classified into Midazolam group （31 cases）， low-dose Dexmedetomidine group （34 cases） and medium-dose Dexmedetomidine group （35 cases） by different anesthesia methods， the three groups were given combined spinal-epidural anesthesia. The Midazolam group was intravenously injected with 0.05 mg/kg

at a rate of 2 mg/min， and the low-dose Dexmedetomidine group and medium-dose Dexmedetomidine group were given intravenous pump loading dose of Dexmedetomidine 0.6 μg/kg within 10 min and was then continuous pump at 0.3 μg/（kg·h） and 0.6 μg/（kg·h）. The respiratory rate （RR）， blood oxygen saturation （SpO2） and heart rate （HR） before anesthesia， at skin incision， at 10 min after skin incision and at 10 min before the end of surgery and postoperative anesthetic recovery effect （postoperative recovery time， presence or absence of postoperative delirium） were compared， and the incidence rates of adverse anesthesia reactions were statistically analyzed. Result： Before anesthesia， there were no significant differences in RR， SpO2 and HR among the three groups （P>0.05）. At skin incision， at 10 min after skin incision and at 10 min before the end of surgery， RR， SpO2 and HR in the three groups were reduced compared with those before anesthesia， the differences were statistically significant （P<0.05）; at skin incision， at 10 min after skin incision and at 10 min before the end， there were no statistical differences in SpO2 and HR among the three groups （P>0.05）. At skin incision， the RR in Midazolam group and medium-dose Dexmedetomidine group was lower than that in low-dose Dexmedetomidine group （P<0.05）; at 10 min after skin incision and at 10 min before the end of surgery， the RR in low-dose Dexmedetomidine group was higher than that in medium-dose Dexmedetomidine group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The postoperative recovery time in Midazolam group was longer than that of the low-dose Dexmedetomidine group and medium-dose Dexmedetomidine group， and incidence rate of postoperative delirium within 7 days after operation in Midazolam group was higher than that in low-dose dexmedetomidine group and medium-dose Dexmedetomidine group （P<0.05）. The total incidence rate of adverse anesthesia reactions in Midazolam group was higher than that in medium-dose Dexmedetomidine group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In the sedation of elderly patients undergoing hip replacement under combined spinal-epidural anesthesia， both medium-dose Dexmedetomidine and Midazolam have good sedation effect， among which 0.6 μg/（kg·h） Dexmedetomidine has better intraoperative sedation effect， lower incidence rate of intraoperative agitation， lower incidence rate of postoperative delirium and fewer anesthesia adverse reactions.

[Key words] Dexmedetomidine Midazolam Combined spinal-epidural anesthesia Elderly hip replacement Sedation

First-author's address： Anesthesiology Department， Shangrao People's Hospital， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.15.006

腰麻-硬膜外聯合阻滯作為臨床麻醉科常用的區域阻滯麻醉，采用蛛網膜下隙與硬脊膜外隙聯合阻滯麻醉方法，現已廣泛應用于下肢部位骨折、骨盆部位骨折、剖宮產及腹部手術[1]。但由于老年髖關節置換術患者體質較弱，同時不少患者伴有不同程度的癡呆，手術配合度低，且手術時間較長，過多的局麻藥物不利于患者預后[2-3]。因此，合理選擇腰麻-硬膜外聯合阻滯藥物成為臨床關注的重點。其中咪達唑侖藥效溫和，具有較好的鎮靜、催眠、麻醉效果，且該藥對呼吸功能和心血管功能抑制性較小[4]。但有研究發現，右美托咪定鎮靜起效快，術后蘇醒快，且對循環呼吸影響小，與咪達唑侖相比具有更佳的臨床安全性[5-6]。然而以上兩種藥物在老年髖關節置換術腰麻-硬膜外聯合阻滯中應用研究較少。對此，本研究為對比右美托咪定和咪達唑侖在腰麻-硬膜外聯合阻滯下用于老年髖關節置換術患者中的鎮靜效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析上饒市人民醫院2022年7月—2023年9月收治的100例老年髖關節置換術患者的臨床資料，納入標準：經髖關節置換術治療患者[7]；年齡60歲及以上；臨床資料完整。排除標準：腰麻-硬膜外聯合阻滯禁忌證；藥物過敏；肝腎器質性損傷；精神異常性疾病。根據麻醉方式的不同將其分為咪達唑侖組31例、小劑量右美托咪定組34例、中等劑量右美托咪定組35例。本研究經上饒市人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

術前常規行麻醉前準備，禁水禁食6～8 h，開放靜脈通路，行腰麻-硬膜外聯合阻滯，取側臥位，選用腰3～4或腰2～3棘突間隙穿刺，于棘突間隙中點向下旁開1～1.5 cm處作局部浸潤，穿刺針與皮膚成75°～80°。蛛網膜下腔用藥為0.5%布比卡因2～2.5 mL（生產廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31022839，規格：5 mL∶37.5 mg），注液完畢后，拔出腰麻針，硬膜外置管約3 cm。控制腰麻阻滯平面在第10胸椎水平以下，腰麻平面或者腰麻時間不足時，硬膜外導管注入3～8 mL利多卡因（生產廠家：廣州白云山明興制藥有限公司，批準文號：國藥準字H44020243，規格：5 mL∶0.1 g）。

皮膚消毒時三組患者連接面罩吸氧3 L/min至術終，并連接靶控輸注系統，以血漿藥物濃度為靶控輸注目標。小劑量右美托咪定（鹽酸右美托咪定注射液，生產廠家：石家莊四藥有限責任公司，批準文號：國藥準字H20213699，規格：2 mL∶

0.2 mg）組采用0.6 μg/kg于10 min內泵注完畢，再以0.3 μg/（kg·h）術中持續泵注。中等劑量右美托咪定組采用0.6 μg/kg于10 min內泵注完畢，再以0.6 μg/（kg·h）術中持續泵注。咪達唑侖組使用0.05 mg/kg咪達唑侖（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980025，規格：2 mL∶10 mg）術中以2 mg/min速度靜注。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）比較三組麻醉前、切皮時、切皮后10 min、術畢前10 min時患者呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）。（2）對比三組術后麻醉恢復效果，包括術后蘇醒時間、術后7 d內譫妄發生率。（3）統計三組麻醉不良反應發生率，包括術中低血壓、術中高血壓、術中心律失常、術中呼吸抑制情況。

1.4 統計學處理

采用軟件SPSS 22.0行統計學分析，性別、不良反應等資料以率（%）表示，采用字2檢驗；年齡、呼吸頻率、心率等資料以（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗，三組間比較采用單因素方差分析；多組間比較采用單因素方差分析。以P<0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 三組基線資料比較

咪達唑侖組：男20例，女11例；年齡63～79歲，平均（71.56±3.88）歲；體重指數19.1～22.9 kg/m2，平均（21.08±0.96）kg/m2；疾病類型：股骨頭壞死9例，髖關節退行性病變8例，髖關節骨性關節炎6例，其他8例；病程1～7年，平均（3.65±1.43）年。小劑量右美托咪定組：男19例，女15例；年齡60～85歲，平均（73.72±4.65）歲；體重指數19.1～23.4 kg/m2，平均（21.59±1.33）kg/m2；疾病類型：股骨頭壞死11例，髖關節退行性病變8例，髖關節骨性關節炎5例，其他10例；病程1～8年，平均（3.78±1.59）年。中等劑量右美托咪定組：男25例，女10例；年齡61～83歲，平均（72.29±4.16）歲；體重指數18.9～23.1 kg/m2，平均（21.25±1.04）kg/m2；疾病類型：股骨頭壞死11例，髖關節退行性病變10例，髖關節骨性關節炎7例，其他7例；病程1～7年，平均（3.84±1.29）年。三組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組RR比較

麻醉前，三組RR比較，差異無統計學意義（P>0.05）。切皮時、切皮后10 min、術畢前10 min，三組RR與麻醉前比較均降低（P<0.05）。切皮時，咪達唑侖組、中等劑量右美托咪定組RR均低于小劑量右美托咪定組（P<0.05）；切皮后10 min、術畢前10 min，小劑量右美托咪定組RR均高于中等劑量右美托咪定組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 三組SpO2比較

麻醉前，三組SpO2比較，差異無統計學意義（P>0.05）。切皮時、切皮后10 min、術畢前10 min，三組SpO2與麻醉前比較均降低（P<0.05）；切皮時、切皮后10 min、術畢前10 min，三組SpO2比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 三組HR比較

麻醉前，三組HR比較，差異無統計學意義（P>0.05）。切皮時、切皮后10 min、術畢前10 min，三組HR與麻醉前比較均降低（P<0.05）；切皮時、切皮后10 min、術畢前10 min，三組HR比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.5 三組術后恢復效果比較

三組術后蘇醒時間、術后7 d內譫妄發生率比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。咪達唑侖組術后蘇醒時間長于小劑量右美托咪定組、中等劑量右美托咪定組；術后7 d內譫妄發生率均高于小劑量右美托咪定組、中等劑量右美托咪定組（P<0.05）。見表4。

2.6 三組麻醉不良反應比較

三組間麻醉不良反應總發生率比較，差異有統計學意義（字2=7.433，P=0.024）；咪達唑侖組麻醉不良反應總發生率高于中等劑量右美托咪定組，差異有統計學意義（字2=4.866，P=0.027）。見表5。

3 討論

腰麻-硬膜外聯合阻滯因具有聯合蛛網膜下隙麻醉和硬膜外麻醉的優勢，藥物用量更少，麻醉生效更快，其效果更為顯著，且麻醉平面可控性佳，對呼吸、循環功能影響較小，安全性更高[8]。因此，該麻醉方法在老年患者下腹部及下肢等長時間手術中已被廣泛應用[9]。

本研究所選的鎮靜麻醉藥物中，咪達唑侖作為一種強效鎮靜藥，具有良好的順行性遺忘效果，其代謝方式不依賴肝功能，對患者呼吸、循環抑制作用較小[10]。而右美托咪定能作用于中樞藍斑核的相應受體，起到鎮靜催眠的效果[11-12]。本研究將不同劑量右美托咪定與咪達唑侖分別應用于老年髖關節置換術患者腰麻-硬膜外聯合阻滯鎮靜中，結果發現，切皮時、切皮后10 min、術畢前10 min，三組HR、SpO2均能穩定在一定范圍，但小劑量右美托咪定組RR相對較高，這說明中等劑量右美托咪定與咪達唑侖均具有較好的麻醉鎮靜。分析其原因，咪達唑侖能通過與苯二氮?受體相結合誘導神經元，實現神經細胞膜超極化，抑制中樞神經興奮，發揮有效的鎮靜、麻醉效果；而右美托咪定能激動脊髓背角的α2腎上腺素受體，抑制疼痛信號傳導，從而產生相應鎮痛作用，但小劑量右美托咪定組麻醉效果有限，使得呼吸頻率相對較高[13-14]。

相關研究發現，右美托咪定因其具有水溶性，能發揮出較快的麻醉起效效果，并且右美托咪定的分布半衰期較短，能避免藥物蓄積，術后麻醉恢復更快[15]。本次研究中，咪達唑侖組術后蘇醒時間長于小劑量右美托咪定組、中等劑量右美托咪定組、術后7 d內譫妄發生率均高于小劑量右美托咪定組、中等劑量右美托咪定組，與以上研究結果一致。這可能是因為咪達唑侖主要作用于中樞神經系統，能選擇性與苯二氮?類受體結合，并激動該受體，產生鎮靜、抗驚厥及中樞抑制作用，其消除半衰期約為1.5～2.5 h[16]；而右美托咪定與腦內藍斑的α2腎上腺素受體作用，抑制去甲腎上腺素的分泌，具有獨特的“清醒鎮靜”優勢，可以大大縮短患者麻醉蘇醒時間，避免發生術后譫妄[17]。

相關研究報道，咪達唑侖具有較好的鎮靜效果，小劑量靜脈注射咪達唑侖，對心血管影響較小[18-19]。而右美托咪定能在體內快速代謝，與咪達唑侖相比，不會影響患者血流動力學和呼吸功能[20-21]。但本研究統計所得，咪達唑侖組麻醉不良反應總發生率高于中等劑量右美托咪定組，這可能與腰麻-硬膜外聯合阻滯中咪達唑侖的藥物特點有關，因咪達唑侖起效慢，代謝依賴肝腎，容易引起蓄積，會長時間停留在患者體內，術中易對心血管造成影響，且術后易導致患者譫妄，從而造成麻醉不良反應高發[22-23]。

綜上所述，中等劑量右美托咪定和咪達唑侖在腰麻-硬膜外聯合阻滯下用于老年髖關節置換術患者鎮靜中均具有較好的鎮靜效果，與咪達唑侖相比，中等劑量右美托咪定術后蘇醒時間更早，術后譫妄和麻醉不良反應更少，對患者預后更為有利。

參考文獻

[1]余云蘭，黃莉莉，林加福，等.三種麻醉方式在高齡患者人工股骨頭置換術中的效果分析[J].創傷外科雜志，2021，23（6）：465-467，471.

[2]張智安，雷國棟.腰-硬聯合麻醉與全身麻醉對髖關節置換術患者血流動力學及應激反應的比較[J].實用臨床醫藥雜志，2020，24（13）：80-83.

[3]王軍，楊垚，周麗麗.右美托咪定復合不同麻醉深度在老年全髖關節置換術患者中的麻醉效果及對術后譫妄的影響[J].臨床和實驗醫學雜志，2023，22（13）：1448-1451.

[4]徐蘭娟，李保林，楊彩浮，等.右美托咪定和咪達唑侖對ICU老年患者機械通氣的鎮靜效果研究[J].中國現代醫學雜志，2018，28（5）：97-102.

[5]徐金慧，魏磊，劉純，等.右美托咪定與咪達唑侖用于靜脈曲張激光消融術中清醒鎮靜的比較：前瞻性隨機對照研究[J].中國微創外科雜志，2020，20（11）：966-971.

[6]徐孟婷，凌云志，張景俊，等.右美托咪定復合不同麻醉深度對老年全髖關節置換術患者術后譫妄的影響[J].中華全科醫學，2021，19（10）：1646-1649.

[7]劉宸境，胡川，王湘達，等.我院全髖關節置換術病人臨床特點及趨勢分析[J].青島大學學報（醫學版），2021，57（4）：567-570.

[8]王建成，楊俊華，陸詠梅，等.腰硬聯合麻醉對老年下肢骨折患者圍術期應激反應的影響[J].中國臨床保健雜志，2020，23（2）：267-271.

[9]葉常紅.腰硬聯合麻醉與全身麻醉對老年開腹手術患者效果及術后肺部感染的影響[J].中國藥物與臨床，2019，19（2）：273-275.

[10]趙千文，吳海華，謝玉萍.舒芬太尼聯合咪達唑侖對機械通氣膿毒癥患者鎮靜效果及炎癥因子的影響[J].臨床肺科雜志，2019，24（8）：1446-1449，1469.

[11]陳卓犖，裴興華.右美托咪定聯合瑞芬太尼與咪達唑侖聯合芬太尼在ICU譫妄發生率的比較[J].國際精神病學雜志，2019，46（2）：312-315.

[12]王晨玉，陶振云，王雪，等.不同劑量右美托咪定聯合椎管內麻醉用于老年髖關節置換術患者的效果[J].中國臨床保健雜志，2022，25（6）：793-796.

[13]董浩垚，侯俊德，遲曉慧，等.右美托咪定對咪達唑侖麻醉所致認知功能障礙的保護作用及其機制研究[J].醫學綜述，2021，27（12）：2473-2477.

[14]程禮，佟樂，周思宇.右美托咪定在老年髖關節置換術中的應用進展[J].醫學綜述，2021，27（5）：996-1000.

[15]劉慶華，崔曉艷.右美托咪定和咪達唑侖聯合氣管內表面麻醉用于纖支鏡檢查的效果比較[J].河北醫藥，2020，42（13）：2036-2038，2042.

[16]陳玲，趙華，趙培西，等.持續泵注咪達唑侖和右美托咪定對蛛網膜下腔阻滯麻醉患者鎮靜的作用研究[J].檢驗醫學與臨床，2023，20（8）：1033-1037.

[17]趙艷麗.不同劑量右美托咪定對術前患者橈動脈穿刺過程中舒張壓心率和鎮靜程度的影響[J].中國藥物與臨床，2019，19（1）：50-51.

[18]羅南英.右美托咪定與咪達唑侖用于四肢手術鎮靜的效果比較[J].成都醫學院學報，2021，16（4）：504-507.

[19]陳曲敏，蔡東妙.硬膜外麻醉手術患者術中清醒鎮靜中咪達唑侖靶控輸注的應用效果[J].中外醫學研究，2020，18（30）：35-37.

[20]孟曉鐘，李永強.右美托咪定靜脈泵注在全身麻醉中的應用效果及安全性分析[J].黑龍江醫學，2021，45（3）：274-275.

[21]羅文文，羅文姿，劉志麗，等.右美托咪定與咪達唑侖鎮靜對老年TURP患者術中炎癥、應激反應及術后疼痛介質分泌的影響[J].解放軍醫藥雜志，2020，32（6）：99-103.

[22]龔珺卿，汪春華，劉金生，等.不同劑量右美托咪定聯合脊椎麻醉對老年髖關節置換術患者術后鎮痛效果的影響[J].檢驗醫學與臨床，2023，20（9）：1194-1197.

[23]呂娜.右美托咪定與咪達唑侖對小兒泌尿外科手術麻醉效果和血流動力學的影響比較[J].空軍醫學雜志，2019，35（1）：60-64.

（收稿日期：2023-11-20） （本文編輯：白雅茹）