郭維琴教授基于“痰瘀同源”理論辨治老年高血壓

張潔潔 孟偉

摘要 ?本研究總結了郭維琴教授在“痰瘀同源”理論的基礎上淺析老年高血壓的病因病機、中醫治法和用藥特點，為中醫臨床治療提供借鑒與思路。郭維琴教授在長期的治療經驗中總結出痰和瘀是老年高血壓的重要病理因素，基于“痰瘀同源”理論治療老年高血壓收效甚好。老年病人肝腎逐漸虧損，氣血運行無力，津血同源，則易生痰生瘀，痰瘀進一步阻滯氣機，或上蒙清竅，或郁而化火，或困遏陽氣等，進而出現一系列臨床癥狀。郭維琴教授認為，治療老年高血壓當以整體觀念為基礎，主張辨病與辨證相結合，標本兼治，以補益肝腎為基礎，以化痰祛瘀為主要治法，聯合降壓通脈湯和半夏白術天麻湯，隨癥加減，寒溫同調，散收并用，調和陰陽。

關鍵詞 ?老年高血壓；痰瘀同源；郭維琴

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.036

高血壓是心血管系統常見的疾病，隨著社會老齡化的加劇，老年高血壓（年齡≥65歲）發病率呈逐漸增長的趨勢，50%以上的老年人患有高血壓病，80歲以上的患病率高達90% ?［1］ 。老年高血壓多與冠心病、心力衰竭、腦梗死等心腦血管病并存，是造成心血管死亡的重要因素 ?［2］ 。郭維琴教授基于“痰瘀同源”理論治療老年高血壓取得了較好的療效，現將其經驗分享如下。

1 探析本源，津血同源

津液和血液均屬于人體的陰液，源于一處，津血同源，兩者可相互轉化，相互作用，《靈樞·癰疽》 ?［3］ 曰：“中焦出氣如露，上注溪谷而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血。”人先天之本為腎，后天之本為脾胃，飲食進入胃后，經過腐熟，再由脾運化，生成水谷精微，向內輸布于五臟六腑，向外散布于皮毛脈絡。營氣與衛氣也均由水谷精微化生而來，營氣為無形之氣，起于中焦，與五谷津液一同進入脈絡，轉化為血液，營養并推動血液運行于脈管之中，正如《黃帝內經·靈樞邪客第七十一》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑”，又如《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。 ?［3］ 可以看出，津液可以轉化為血液，與營氣共同成為血液的組成部分，津液與血液均來源于水谷精微。同時，血液也可以轉化為津液，在血液流于周身時，若與營氣分離，則會滲出于脈管之外，變為津液，以營養臟腑與四肢九竅。在病理情況下，兩者也是相互影響，《傷寒論》 ?［4］ 有“衄家不可發汗”和“亡血者不可發汗”之說，血液虧損時，若再發汗耗傷津液，則生成血液將會減少，進一步加重病情。“奪汗者無血”之言也是如此。金實教授認為“津血同源”理論有狹義和廣義之分，根據此理論可用于治療干燥綜合征 ?［5］ 。

2 審其病機，痰瘀同源

郭維琴教授認為，“源”包含兩層含義，一方面指的是來源于同一病機，痰和瘀相互轉化，相互影響，兩者多相兼出現。《靈樞·癰疽》曰：“津液和調，變化而赤為血”，只有津液生成、輸布和排泄等一系列生理功能正常發揮時，才能有助于血液的合成和運行 ?［3］ 。郭維琴教授認為，老年高血壓病人五臟漸衰，氣血漸虛，筋骨漸墮，天癸盡已，在津血生成方面，肝之陰津不足，流注不暢，量少質黏，聚而為痰，痰阻氣機，血運滯緩，變化為瘀，同時，陰津不足致血液的來源不足，血少而流動緩慢，易致瘀血；在輸布方面，“陽在外，陰之使也”，肝陰不足，陽氣亢動，木郁乘土，脾失于運化，津液輸布異常，濕聚成痰，脾氣虧虛，則推動血液無力，形成血瘀，肝失條達和痰阻氣機將會進一步加重瘀血；在排泄方面，腎為先天之本，主一身之陽，亦主水，津液的排泄離不開腎陽的溫化，腎陽不足，則易成濕成痰，日久便會痰瘀互結。痰可致瘀，瘀亦可致痰，《血證論》 ?［6］ 曰：“血積既久，亦能化為痰水”，巢元方提到了“因瘀致痰”說，肝陰不足，血亦不足，肝不能正常發揮調節血量的生理功能，致使血液循環異常，多會產生血瘀，血運緩慢，滲透于脈管外的津液增多，氣機不暢，則化為痰；正如《諸病源候論》 ?［7］ 曰：“諸痰者，此有血脈壅塞，飲水結聚而不消散，故成痰也。”脾氣虛則血液運行無力，血瘀既成，津液不能隨血流注周身，根據所留之處不同，可分為痰飲、溢飲、支飲和懸飲，飲聚則易成痰。郭維琴教授指出，老年高血壓的主要病機是以肝、脾、腎不足為本，痰瘀互結為標。

另一方面，郭維琴教授認為，“源”指的是津液、陰液，痰瘀同源指的是痰和瘀均屬于同一液體，均是人體陰液的組成部分。《素問·陰陽應象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本。”人體是陰陽相互調和的有機整體，陰陽失調是高血壓的基本病機，“陽化氣，陰成形”，陽化氣不足則會使得各臟腑功能下降，出現陰液代謝失調，故而出現痰、瘀等病理產物，痰和瘀均為“陰成形”太過的表現。所以，基于陰陽理論，老年高血壓的病機在于“陽化氣”不足為本，“陰成形”太過為標。《血證論》 ?［6］ 云：“人之一身，不外陰陽，而陰陽二字，即是水火，水火二字，即是氣血”，郭維琴教授認為，氣血是機體水火、陰陽的外在表現，氣從屬陰水，血從屬陽火。疾病的進展由淺入深，郭維琴教授認為，雖然痰和瘀均屬異常的陰液，但是在高血壓的疾病進展過程中，痰屬氣分，瘀屬血分，痰病在先，瘀病在后，兩者是異常陰液在不同階段的不同表現形式。

高血壓的典型臨床癥狀包括頭暈、頭痛、耳鳴、失眠等，老年高血壓病人痰濁阻滯，上蒙清竅，清陽不升，故表現為眩暈，痰瘀阻滯，氣滯不通，不通則痛，故表現為頭痛，心臟失于血脈濡養，故有心慌心悸，痰瘀日久，郁而化熱，陰傷更甚，熱擾心神，陽不入陰，則表現為失眠。《丹溪心法》 ?［8］ 曰：“痰夾瘀血，遂成窼囊”，唐容川認為“血結亦病水”“水結亦病血”，郭維琴教授指出，老年高血壓病人的治療應當瘀水同調。臨床上也有許多學者基于“痰瘀同源”論治肺系疾病，療效顯著 ?［9.10］ 。

3 隨證用方，辨證用藥

郭維琴教授認為，“痰瘀”貫穿于老年高血壓整個病程 ?［11］ ，在臨床治療中將化痰與祛瘀緊密結合，起到活血祛瘀、燥濕化痰雙管齊下的作用，并創制驗方——降壓通脈湯。降壓通脈湯是由郭維琴教授的父親郭士魁先生所創，后經郭維琴教授加減化裁，具有活血通絡的功效，組方包括丹參、紅花、郁金、香附、雞血藤、瓜蔞、薤白、黃芩、菊花、草決明、珍珠母。本方從心論治，丹參入心經，為君藥，能涼血活血、寧心安神，以通為補，紅花辛溫，歸心、肝二經，為活血化瘀、祛瘀止痛之要藥。郁金性寒，味辛、苦，歸心、肝、膽經，可活血止痛、行氣解郁。珍珠母性寒，味咸，歸心、肝二經，有平肝潛陽，清肝瀉火的作用，且質地重，有鎮靜安神的作用。決明子除加強珍珠母平肝潛陽的作用外，還可清肝明目、滋陰潤腸。取《金匱要略》中瓜蔞、薤白豁痰通陽，佐以黃芩、菊花等清瀉肝熱，香附可以疏肝理氣。高血壓病人的心臟、血管結構和功能改變及血液流變學改變，均反映了“瘀血”在高血壓病理機制中的重要作用 ?［12］ 。一項Meta分析顯示，化痰祛濕法較單純西醫降壓藥療效明顯，能更好地控制血壓 ?［13］ 。

郭維琴教授認為，在治療老年高血壓時，化痰祛瘀是為了糾正“陰成形”太過，但痰和瘀的主要病因在于肝陰不足、脾運失常而致“陽化氣”不足，肝體陰而用陽，因此需要滋補肝陰，健脾益氣。郭維琴教授多使用山萸肉、五味子和當歸滋陰養血。山萸肉味酸澀、歸于肝腎二經，可以溫補肝經之血；五味子益氣生津；當歸滋補陰血；白術配茯苓具有健脾滲濕的作用，能治生痰之本；生姜、大棗和甘草相配可以調和脾胃，中州和則痰濕得化。

在整個老年高血壓的治療過程中，活血化瘀和祛濕化痰不可或缺，但由于素體差異和疾病進展，有或輕或重之分。郭維琴教授提出，在血壓升高的急性期，以活血化瘀藥和燥濕化痰藥為主，補益肝腎、平肝潛陽為輔，在辨證選方的同時需靈活運用藥對，如丹參.紅花，丹參性寒，入心經，為治療血瘀證的要藥，能活血化瘀，通絡止痛，還可以防止痰瘀日久化熱，能夠清心涼血；紅花辛溫，可增強丹參活血通經之效。有研究顯示，丹參一類苦.寒藥性組合通過調節血管收縮性起到涼血消癰的功效；紅花一類溫.辛藥組合參與血液凝固、脂質代謝、免疫調節過程，從而發揮祛瘀止痛的功效 ?［14］ ；白芍.赤芍，白芍善補，其性酸斂，長于養血調經，平抑肝陽，赤芍善瀉，其性發散，長于清熱涼血，活血散瘀，清瀉肝火，兩者配伍，補瀉兼施，散收共用，起到養血活血涼血，清肝平肝的作用，有學者通過臨床試驗和動物實驗表明，赤芍通過抑制血細胞聚集、抗氧化、抑制血栓素生長和擴張肺血管，從而降低肺動脈高壓，同時可以保護心肌細胞 ?［15.17］ ；白術.蒼術，白術味苦，性甘溫，歸脾、胃經，既能補氣健脾，又能燥濕利水，標本兼治，蒼術歸于脾、胃、肝經，為苦溫燥濕的代表藥，兩者相配，使得中焦健則痰濕去。在血壓控制平穩期，以補益肝腎為主，為防止陰虛加重，煉液為痰，加以活血補血，健脾燥濕之藥，如桑寄生.川牛膝，桑寄生與川牛膝均歸于肝、腎經，可以補肝腎、強筋骨，川牛膝還可逐瘀通經，兩者配伍，能夠補益肝腎以平肝降壓，尤善治療老年高血壓眩暈，徐婷等 ?［18］ 通過動物實驗表明，川牛膝水煎液可以明顯降低自發性高血壓大鼠血壓，改善左心室肥厚；山萸肉.菟絲子，兩者均歸于肝、腎二經，補而不燥，為平補陰陽之品，既能益精，又可助陽，適用于高血壓肝腎虧虛之眩暈耳鳴者。痰濕中阻，清陽不升，故在辨證用藥的基礎上還加用葛根、川芎等升清陽藥，《本草匯言》 ?［19］ 謂川芎能夠“上行頭目”。有研究表明，基于 “痰瘀同源”理論，藥食同源類中藥可以保護血管內皮，可能與改善血管收縮、抗炎等作用有關，對于心血管系統疾病具有一定的保護作用 ?［20］ 。

4 驗案舉隅

病人，女，79歲，2022年3月1日初診。主訴：發現血壓升高10余年。現病史：10年前測量血壓時發現血壓升高至（140～150）/（70～80 ）mmHg，就診于社區醫院，診斷為高血壓，后規律服用復方利血平1片，每日1次，血壓控制于（130～140）/（70～80）mmHg，2021年7月再次測量血壓發現血壓升高至（200～ 210）/（80～90）mmHg，無明顯癥狀，自行將復方利血 平片改為1片，每日3次，后血壓下降至（160～180）/（70～80） mmHg。1周前早醒后血壓再次升高至200/80 mmHg。刻下癥：頭暈，時有心慌心悸，雙手顫抖，上午頭部昏沉，下午疲倦，無乏力氣短，納可，大小便調，早醒。既往：風濕性關節炎病史。紫外線、柳絮過敏，青霉素過敏。查體：血壓190/72 mmHg，心率76次/min，舌暗，苔白厚膩，脈沉細。中醫診斷：眩暈，辨證為痰瘀互阻，肝風內擾。治法：化濕祛瘀，平肝熄風。方藥：半夏10 g，炒白術12 g，茯苓15 g，川芎10 g，丹參20 g， 雞血藤30 g，紅花10 g，當歸15 g，天麻15 g，鉤藤15 g， 石斛10 g，五味子10 g，炒酸棗仁15 g，遠志6 g。28劑，水煎服400 mL，分兩次溫服。

二診（2022年3月29日）：病人頭暈及早醒較前明顯好轉，仍有疲倦，頭部昏沉，偶有心慌，納可，大小便調。右膝關節疼痛，行走困難，舌暗，體胖大，有齒痕，苔白厚膩，脈沉細。血壓波動于（160～170）/（60～70） mmHg。守初診方基礎上去掉紅花、五味子，加夏枯草12 g，白蒺藜15 g，潼蒺藜15 g，山萸肉12 g，細辛3 g，川牛膝10 g，桑寄生15 g，菟絲子20 g。28劑，煎服法同前。

三診（2022年4月26日）：病人無明顯頭暈、頭痛，頭昏沉及疲倦明顯好轉，偶有雙眼干澀，夜間多夢，納可，大小便調，舌暗，苔薄白，脈沉細弦。血壓波動于（140～150）/（70～80）mmHg。守上方基礎上加生龍骨30 g，生牡蠣30 g，合歡皮20 g，伸筋草20 g，補骨脂12 g，骨碎補10 g，28劑，煎服法同前。

按：本例病人為老年女性，素體虛弱，肝腎不足，日久陰傷更甚，陰虛血瘀，津少而流動緩慢，聚而為痰，痰瘀互結，病情反復。郭維琴教授認為頭暈的原因一則是痰濁蒙蔽清竅，二則是清陽不升，上午本是陽氣升發之時，故病人出現上午頭部昏沉明顯；瘀血阻于血脈，運行不暢，而心主血脈有賴于血液充盈和脈管通暢，故出現心慌心悸；陰津不足，清晨陽不入陰，浮越于外，故出現早醒。郭維琴教授以“痰瘀同治”為法，治以健脾祛濕，活血化瘀。方中半夏、茯苓健脾燥濕化痰，配伍白術健脾益氣，能治生痰之本；川芎活血行氣，升發清陽；丹參、紅花歸于心、肝二經，寒溫相配，能夠活血祛瘀通經；當歸、雞血藤甘溫養血，活血而不傷血，藤類藥也可以通絡；天麻與鉤藤平肝息風；石斛、五味子、炒酸棗仁和遠志滋陰安神。治療時隨證用方，隨癥加減，急則治其標，緩則治其本，病人復診時血壓逐漸下降，癥狀逐漸緩解，故加以補肝腎、強筋骨之藥。

5 小 結

隨著人們生活方式的改變，高血壓的發病率逐漸升高，由于老年人血壓變異性較大 ?［21］ ，生理和病理機制特殊，臨床診療需綜合考慮。目前降壓藥的種類較多，但有不耐受、穩定性差、副作用大等缺陷。郭維琴教授認為，痰瘀互結貫穿老年高血壓始終，基于“津血同源”的生理基礎和“痰瘀同源”的病理變化，提出了健脾祛濕，化痰祛瘀的治法。中西醫結合治療老年高血壓不但能夠平穩降壓，更能夠提高病人生活質量，在未來的醫學發展中，需要不斷努力，充分發揮祖國醫學與現代醫學的獨特優勢。

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（收稿日期：2022.11.08）

（本文編輯 鄒麗）