髂靜脈支架術后血栓預防策略比較

索飛飛 龐宏永 田珂

【摘要】目的對比髂靜脈支架置入后不同藥物方案預防支架內血栓的療效及出血風險，探討髂靜脈支架置入術后血栓的藥物預防策略。

方法回顧性分析商丘市第一人民醫院2019年1月—2021年6月就診的97例髂靜脈受壓綜合征并置入支架患者，按治療方案不同分為三組，抗凝組為利伐沙班20mg組（組1，31例），抗凝+抗板組為利伐沙班10mg+阿司匹林組（組2，37例），抗板組為單純阿司匹林組（組3，29例）。術后用藥療程12個月，分別于術后不同時間（1個月、3個月、6個月、12個月、24個月）隨訪三組彩超或靜脈造影檢查結果，判斷髂靜脈支架內血栓情況。同時，比較三組血栓及出血事件發生率。

結果97例患者全部獲得隨訪，24個月時支架內血栓發生率抗板組（組3）為27.59%，抗凝組（組1）為9.68%，抗凝+抗板組（組2）為2.70%，三組血栓發生率比較差異有統計學意義（P<0.05）。抗板組（組3）總出血率為10.34%，抗凝組（組1）為29.03%，抗凝+抗板組（組2）為32.43%，三組總出血率比較差異無統計學意義（P＞0.05），組1+組2總出血率為30.88%，高于組3的10.34%，差異有統計學意義（P<0.05）。組1、組2、組3三組輕度出血發生率分別為25.81%、27.03%和6.90%（P＞0.05），嚴重出血發生率分別為3.23%、5.41%和3.45%（P>0.05）。

結論利伐沙班10mg聯合阿司匹林預防髂靜脈支架內血栓療效更好，能顯著降低支架內血栓發生率，提高髂靜脈支架通暢率，且出血風險未明顯增加，在預防髂靜脈支架置入術后血栓方面具有一定優勢，值得臨床應用。

【關鍵詞】利伐沙班；阿司匹林；髂靜脈受壓綜合征；支架內血栓

中圖分類號：R619+.2文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.05.008

Comparisonofthrombosispreventionstrategiesafteriliacveinstentsurgery

[HJ2][HJ]

SUOFeifei，PANGHongyong，TIANKe

（DepartmentofVascularSurgery，theFirstPeople'sHospitalofShangqiu，Shangqiu476000，Henan，China）

【Abstract】ObjectiveTocomparetheefficacyandbleedingriskofdifferentdrugregimensforpreventingstentthrombosisafteriliacveinstentplacement，soastoexploredrugpreventionstrategiesforthrombosisafteriliacveinstentsurgery.

MethodsAretrospectiveanalysiswasconductedon97patientswithiliacveincompressionsyndrometreatedwithstentsattheFirstPeople'sHospitalofShangqiufromJanuary2019toJune2021.Theyweredividedintothreegroupsaccordingtodifferenttreatmentplans：anticoagulantgroupweretreatedwithrivaroxaban20mg（Group1，31cases），anticoagulant+antiplateletgroupweretreatedwithrivaroxaban10mg+aspirin（Group2，37cases），andantiplateletgroupweretreatedwithaspirinalone（Group3，29cases）.Postoperativemedicationcoursewas12months，andtheresultsofcolorultrasoundorvenousangiographyresultsofthethreegroupswerefollowedupatdifferenttimes（1month，3months，6months，12months，24months）toestimatethethrombosissituationintheiliacveinstent.Meanwhile，theincidenceofthrombosisandbleedingeventswascomparedamongthethreegroups.

ResultsAll97patientswerefollowedup，andat24months，theincidenceofstentthrombosisintheantiplateletgroup（Group3），theanticoagulantgroup（Group1），andtheanticoagulant+antiplateletgroup（Group2）was27.59%，9.68%and2.70%，respectively，andthedifferenceoftheincidenceofthrombosisamongthethreegroupswasstatisticallysignificant（P<0.05）.Thetotalbleedingrateoftheantiplateletgroup（Group3），theanticoagulantgroup（Group1），andtheanticoagulant+antiplateletgroup（Group2）was10.34%，29.03%and32.43%，respectively，anddifferencewasnotstatisticallysignificant（P>0.05）.ThetotalbleedingrateofGroup1+Group2was30.88%，whichwashigherthanthatoftheGroup3（10.34%），anddifferencewasstatisticallysignificant（P<0.05）.TheincidenceratesofmildbleedingintheGroup1，theGroup2，andtheGroup3were25.81%，27.03%，and6.90%，respectively（P>0.05），whiletheincidenceratesofseverebleedingintheGroup1，theGroup2，andtheGroup3were3.23%，5.41%，and3.45%，respectively（P>0.05）.

ConclusionRivaroxaban10mgcombinedwithaspirinhasabettertherapeuticeffectinpreventingthrombosisiniliacveinstents.Itcansignificantlyreducetheincidenceofthrombosisinstents，improvethepatencyrateofiliacveinstentswithoutsignificantlyincreasingtheriskofbleeding，whichhascertainadvantagesinpreventingthrombosisafteriliacveinstentplacementandisworthyofclinicalapplication.

【Keywords】rivaroxaban;aspirin;iliacveincompressionsyndrome;intra-stentthrombosis

髂靜脈受壓綜合征（iliacveincompressionsyndrome，IVCS）是指由于解剖變異導致髂靜脈和（或）部分下腔靜脈受到壓迫，進而引起的下肢靜脈或盆腔靜脈回流障礙性疾病。IVCS可繼發多種靜脈疾病，支架置入是其主要治療方式。目前，術后預防支架內血栓形成的不同藥物方案的對比研究尚少。筆者回顧性分析我院2019年1月—2021年6月期間就診的髂靜脈支架置入術后IVCS患者97例，對比利伐沙班20mg、利伐沙班10mg聯合阿司匹林和單純阿司匹林三種方案支架置入后預防血栓的療效及出血風險。

1資料與方法

1.1臨床資料

商丘市第一人民醫院IVCS行支架置入患者。納入標準：①靜脈造影提示髂靜脈狹窄＞50%，盆腔側支血管建立；②伴有嚴重下肢慢性靜脈功能不全癥狀（CEAP分級C3及以上者）；③術前影像學檢查提示下肢主干靜脈（股、腘靜脈）血流通暢；④隨訪資料完整。排除標準：①易栓癥或家族史；②術前合并急性下肢深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）；③嚴重肝腎功能異常者；④嚴重心、腦血管疾病。經我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

納入患者97例，年齡49～77歲。男性41例，女性56例；體重指數（BMI）＞25kg/m222例；基礎疾病中，高血壓24例，糖尿病19例，高脂血癥35例，冠心病26例，腦卒中病史9例，肝腎功能異常10例。均為左側IVCS。既往有深靜脈血栓病史46例，手術入路選擇經患肢股靜脈或腘靜脈。其中，67例經股靜脈入路，30例經腘靜脈入路。按治療方案不同分為三組。抗凝組（組1）31例接受利伐沙班20mg方案，抗凝+抗板組（組2）37例接受利伐沙班10mg+阿司匹林100mg方案，抗板組（組3）29例接受阿司匹林100mg方案。三組患者一般情況、相關危險因素及手術入路比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1手術方法

患者平臥位或俯臥位，準備充分后，采用改良Seldinger法穿刺左側股靜脈或腘靜脈，置入8F短鞘，造影顯示髂靜脈受壓狹窄＞50%，盆腔側支血管顯影開放，下肢主干靜脈管腔通暢。導絲通過髂靜脈狹窄段進入下腔靜脈，引入球囊（直徑8～14mm，BardPeripheralVascular，Inc.）預擴張，再次造影提示髂靜脈狹窄跡象仍明顯，置入外周靜脈支架（BardPeripheralVascular，Inc）。

1.2.2術后治療方案

組1給予利伐沙班（拜耳醫藥保健有限公司，進口藥品注冊證號：H20140132，規格：每片10mg）20mgqd抗凝治療方案，組2給予利伐沙班10mgqd+阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司，進口藥品注冊證號：H20130192，規格：每片100mg）100mgqd聯合用藥方案，組3給予阿司匹林腸溶片100mgqd方案。用藥療程均為12個月，三組均接受彈力襪加壓治療等同等其他治療方案。

1.3觀察指標

通過門診復查彩超或下肢靜脈造影及電話隨訪術后1個月、3個月、6個月、12個月、24個月支架內血栓情況及出血發生情況。

1.4統計學方法

采用SPSS21.0版統計軟件進行數據分析，計量資料為正態分布，以（±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析；計數資料采用χ2檢驗、Fisher確切概率法，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗；組間兩兩比較采用Bon-ferroni法矯正，以P＜0.0167為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料比較

三組性別、年齡、合并疾病危險因素等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2臨床療效比較

三組不同時期支架內血栓事件比較見表2，術后隨訪1個月、3個月、6個月、12個月、24個月，組1一期通暢率分別為100.0%、96.8%、93.5%、93.5%、90.3%，二期通暢率分別為100.0%、100.0%、100.0%、96.8%、96.8%；組2一期通暢率分別為100.0%、100.0%、97.3%、97.3%、97.3%，二期通暢率分別為100.0%、100.0%、100.0%、100.0%、97.3%；組3一期通暢率分別為96.6%、93.1%、86.2%、82.8%、72.4%，二期通暢率分別為100.0%、96.6%、93.1%、93.1%、89.7%。三組1個月、3個月、6個月、12個月時通暢率比較，差異無統計學意義（P>0.05），24個月時三組一期通暢率差異有統計學意義（P<0.05），其中，組2通暢率高于組3，差異有統計學意義（P<0.0167）。

2.3出血事件比較

組1總出血9例，其中輕度出血8例（皮膚出血4例，肉眼血尿1例，消化道出血3例），嚴重出血1例；組2總出血12例，其中輕度出血10例（皮膚出血5例，肉眼血尿1例，消化道出血4例），顱內嚴重出血2例；組3總出血3例，其中輕度出血2例（皮膚出血1例，消化道出血1例），顱內嚴重出血1例。輕度出血及嚴重出血三組比較差異無統計學意義（P＞0.05），組1+組2總出血發生率高于組3，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論

IVCS是一種因解剖變異引起的下肢及盆腔靜脈阻塞性疾病［1］，大部分人群在早期沒有明顯臨床癥狀，隨著靜脈回流障礙的長期影響，下肢靜脈回流壓力增高，逐漸繼發下肢靜脈瓣膜功能損傷，引起靜脈曲張，出現慢性靜脈功能不全為主的臨床癥狀。同時，在髂靜脈受壓狹窄基礎上，如遭遇手術、外傷、臥床制動，往往容易繼發急性下肢DVT［2］。目前IVCS診斷主要依據影像學，血管內超聲（intravenousultrasound，IVUS）為診斷髂靜脈受壓程度的金標準［3-4］，同時也用于IVCS及其他復雜靜脈疾病的治療［5］，但臨床應用并未普及，臨床上常通過靜脈造影判斷髂靜脈受壓狹窄程度［6-7］。IVCS的治療首選腔內治療，髂靜脈支架置入是其主要治療方案［8-10］。目前臨床常用置入支架指征［2，11］如下：（1）伴有嚴重下肢慢性靜脈功能不全癥狀（CEAP分級C3及以上者）；（2）造影或腔內超聲發現髂靜脈狹窄大于50%，盆腔側支血管建立；（3）術前影像學檢查提示下肢主干靜脈血流通暢。

髂靜脈支架置入可刺激周圍血管內膜增生，同時支架本身屬于異物，置入血管內可增加血栓栓塞風險，往往需要抗栓藥物預防。目前，尚缺乏指南指導髂靜脈支架術后的抗栓治療策略。盡管相關治療規范推薦非血栓性IVCS術后建議雙聯抗血小板或單純抗凝治療［2］。對于深靜脈血栓后綜合征（postdeepveinthrombosissyndrome，PTS）患者建議前期抗凝聯合抗血小板治療，后期改為抗血小板終身治療，但目前尚缺乏高級別臨床證據。臨床應用阿司匹林抗血小板預防髂靜脈支架置入術后血栓同樣應用廣泛［12］。可確定的是，不同藥物方案出血風險不同。不同方案差異目前研究較少，筆者前期研究［13］提示利伐沙班（20mg/d）和華法林（INR2～3）聯合阿司匹林（100mg/d）在預防髂靜脈支架術后血栓的療效未見明顯差異，且利伐沙班方案相對能降低顱內等嚴重出血風險。目前針對利伐沙班10mg聯合阿司匹林預防髂靜脈支架置入術后的療效尚無系統分析。本研究對比利伐沙班20mg、利伐沙班10mg聯合阿司匹林、阿司匹林三組在髂靜脈支架置入術后預防血栓的療效及出血風險，與阿司匹林組比較，利伐沙班10mg聯合阿司匹林組在24個月時，療效更好，組1組2合并統計后與組3相比的療效更好。提示抗凝治療仍在髂靜脈支架置入術后抗栓治療起到重要作用。髂靜脈支架置入術后通暢率與多種因素有關，有研究［14］認為，支架置入的短期通暢率主要與支架是否完全覆蓋病變有關，與支架類型、直徑及長度無明顯相關。血栓性IVCS患者血栓形成復發率為4%～11%［15-17］。非血栓性IVCS患者支架通暢率更高［18-19］，其累積通暢率為90%～100%（隨訪3～5年）［9］。術前合并DVT組患者發生支架閉塞可能是因為深靜脈血栓未完全清除，或者抗凝治療未充分發揮作用［20］。

本研究表明，相比阿司匹林100mg方案，利伐沙班10mg聯合阿司匹林在預防髂靜脈支架置入術后血栓方面具有一定優勢，能明顯減少2年期支架內血栓發生，提高髂靜脈支架通暢率。隨訪期間，雖然組1+組2總體出血率更高，但利伐沙班10mg聯合阿司匹林相比阿司匹林100mg方案并無顯著差異。因DVT治療主要是抗凝治療，未經治療的DVT患者，不在此次研究范圍之內。此次研究僅納入PTS合并髂靜脈壓迫病變患者和非血栓性IVCS患者。對于一站式治療髂股靜脈血栓合并IVCS支架通暢率是否會受到患肢血栓狀態影響未進行研究。本次研究樣本量及隨訪時間仍有限，隨著樣本量增加及隨訪時間延長，三組間可能表現出更顯著差異。綜上，相比阿司匹林，利伐沙班10mg聯合阿司匹林在預防髂靜脈支架內血栓療效方面更具有優勢，且出血風險并未明顯增加。

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