髖骨骨折的并發癥之墜積性肺炎

有關資料顯示，全球每年大約發生150萬起髖部骨折。臨床上髖骨骨折的病死率非常高，骨折后1年內死亡率高達8.4%～36%。其中老年人髖骨骨折多見，且由于各種原因，病死率遠比年輕人高。術后并發癥是導致髖骨骨折高病死率的主要原因，其中術后墜積性肺炎是髖骨骨折患者最常見和最重要，也是死亡率最高的并發癥之一。

墜積性肺炎是長期臥床的老年患者常見的并發癥之一，患者多因骨折、腦卒中、腦損傷等原因需要長期臥床。其是由于患者呼吸道清除功能減弱，導致呼吸道內的分泌物難以咳出，蓄積在肺部而誘發的肺部感染。

墜積性肺炎的原因

年齡因素 老年人是墜積性肺炎發病率最高的人群。老年人因呼吸道纖毛運動功能衰退，咳嗽無力，氣管順應性下降，導致呼吸道內的痰液不易咳出，隨重力流向肺底部，形成墜積性肺炎。

長期臥床 患者因各類原發疾病需要長期臥床，日常活動受到限制，胸廓活動度降低且血流速度減慢。由于重力及體位因素，雙肺野后部長期處于充血、瘀血、水腫狀態而引發炎性反應，進而誘發墜積性肺炎。有研究指出，長期臥床的患者發生肺部感染的概率，與臥床時間呈正比。

原發疾病 患者昏迷、顱腦損傷等，易出現咳嗽反射減弱及吞咽障礙，口腔內分泌物容易誤吸進入氣道，致使細菌入侵肺部，引起墜積性肺炎。各種原因引起的肋間肌、呼吸肌麻痹，會在一定程度上影響胸式呼吸，造成呼吸困難、呼吸變淺，加重氣道分泌物在肺底的蓄積，引起墜積性肺炎。此外，老年人群鈣質流失，引起骨質疏松，發生骨折致使長期臥床，是墜積性肺炎發生的重要原因。

手術切口疼痛 外科尤其是心胸外科及腹部外科術后患者，術中使用氣管插管，術后轉送至ICU繼續監護治療。在患者復蘇成功、拔除氣管插管后，由于手術切口疼痛的限制，常不敢用力咳嗽排痰，導致痰液淤積肺底，引起墜積性肺炎。

口腔清潔程度 部分手術后的患者及ICU患者，由于病情危重，喪失生活自理能力及經口進食能力，難以自行完成口腔清潔，或是通過食物咀嚼吞咽達到清潔口腔的目的，導致細菌殘留于口腔內并繁殖；殘留的細菌隨著口腔分泌液移行至下呼吸道，可導致墜積性肺炎的發生。

墜積性肺炎的癥狀和危險

墜積性肺炎的臨床癥狀以發熱、咳嗽和咳痰為主，尤以咳痰不利、痰液黏稠為其主要特點。如不及時采取有效措施，可能導致膿毒血癥、敗血癥等，甚至威脅患者生命。臨床實踐中即使給予標準治療和嚴密監測，墜積性肺炎患者仍有較高的病死率和不理想的結局。臨床統計數據顯示，約14%伴有墜積性肺炎的髖骨骨折患者會在30天內死亡。相比之下，沒有墜積性肺炎的患者死亡率只有1.7%。

髖骨骨折為什么會并發墜積性肺炎

墜積性肺炎是老年髖骨骨折患者術后長期臥床的常見并發癥之一。發生墜積性肺炎的原因主要包括：①長期臥床導致痰液積聚于肺深部，很難咳出，在肺內成為細菌或病毒的良好培養基，使肺部炎癥加劇；②老年患者身體的各項機能降低，呼吸肌的活動受限，不能自主排痰，加重了肺內分泌物的積聚；③髖骨骨折使機體的免疫力進一步下降，抵抗細菌或病毒感染能力下降；④骨折處疼痛，患者不敢輕易咳嗽排痰，導致痰液淤積肺底，引起墜積性肺炎。

墜積性肺炎臨床治療比較困難，如控制不好，可引起敗血癥、毒血癥、呼吸窘迫；還可形成惡性循環，加重心臟負擔，患者病死率較高。如果不能及時發現并進行積極干預，將會嚴重影響患者的預后及生存質量。

墜積性肺炎的預防及治療

積極治療原發病 大部分墜積性肺炎屬于并發癥，常繼發于腦卒中、骨折、昏迷等疾病。臨床應盡早對原發病展開積極有效的治療，使患者盡快恢復意識和自主活動的能力，縮短臥床的時間。

早期預防性護理 針對墜積性肺炎的發病因素，臨床進行針對性治療及護理，可以有效預防墜積性肺炎的發生。①變換體位：骨折術后需要長期被動臥床患者，由于長期保持仰臥位，肺長期處于較低位置，呼吸肌機能下降，肺內分泌物不易咳出肺部，積聚在肺底部，形成墜積性肺炎；需要告知患者每1～2小時更換體位，增加胸腔容積和降低肺組織的壓力，有利于進行肺的擴張運動，增加肺泡氣體交換量。②叩背咳痰：叩背有助于患者將肺深部的痰液有效咳出，防止痰液淤積。③吸痰：對昏迷或者自主咳痰功能受限的患者，定時吸痰可以有效降低墜積性肺炎的發病風險；若臥床患者出現吞咽困難，需及早對其采取留置胃管或鼻飼等措施，防止因為進食引發的誤吸或嗆咳，降低墜積性肺炎的發病風險。④保持口腔健康可以預防墜積性肺炎：骨折患者術后由于需要長期臥床，口腔中的常駐菌是墜積性肺炎最常見的致病菌，不衛生的口腔環境會增加墜積性肺炎的風險；通過口腔衛生管理，包括口腔保濕和舌頭、上顎的機械清潔，可以最大限度地減少細菌負荷，改善進食功能，降低墜積性肺炎的發生風險。⑤濕化氣道：對患者進行氣道濕化，能保持氣道內的溫濕度，維持氣道纖毛運動，利于氣道分泌物的排出。⑥健康宣教：對清醒且能配合的患者，可對患者進行預防墜積性肺炎相關知識的宣教，讓患者了解墜積性肺炎的危害及各項護理措施的目的，使患者能夠積極配合護士進行各項預防護理措施；護士與患者的真誠溝通還能增加患者戰勝疾病的信心，促使患者進行早期床旁康復活動，降低墜積性肺炎的發生率。

藥物治療 ①常規護理措施對墜積性肺炎的預防效果并不理想時，通常需要通過藥物進行干預。多數墜積性肺炎屬于混合細菌感染，對病程較輕的患者可以經驗性用藥；而對病情較重的患者，可根據痰液的細菌培養和藥敏試驗來選擇有效的抗菌藥物。②用霧化吸入方式給予化痰藥、抗感染藥、激素等其他必要的藥物，能夠使藥物進入肺深部吸收，到達支氣管和細小肺泡組織，有效減輕炎癥反應，減少痰液分泌，緩解支氣管痙攣，改善肺泡通氣功能和提高血氧濃度，改善墜積性肺炎的相關癥狀或避免其發生。