王建軍 牛仕良 王婷 孟永潔

［收稿日期］2023-10-30

［作者簡介］王建軍（1968— ），男，甘肅蘭州人，高級經濟師，主要研究方向：醫院管理（通信作者）。

［摘 要］我國大多數省份實行的是醫保基金地區統籌，域外就醫病人的醫療費用按就診醫院所在地區的疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）或者區域點數法總額預算和按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）權重支付值計算，相同權重值病組的結算費用往往是域外大于域內。為了避免大型三甲醫院對醫療欠發達地區的醫療資源虹吸，文章按照價值醫療和醫療成本的評價規則，提出對這些地區的特殊病種、專科醫院應支付系數加成，并對加成系數的構成從服務可及性、醫療服務能力提升、患者滿意度提升、健康結果、流程管理及實際成本消耗6個方面進行研究，希望促進我國整體醫療服務水平提高。

［關鍵詞］醫療費用；權重；支付值；價值醫療；系數加成

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2024.10.017

［中圖分類號］R197.1［文獻標識碼］A［文章編號］1673-0194（2024）10-00-03

1? ? ?現狀與問題

DRG/DIP支付方式是深化醫療保障制度改革的重要內容，是提高醫保基金使用效率、促進醫療機構由規模擴張式發展轉向內涵式發展的關鍵舉措。DRG/DIP支付模式下，醫保管理部門主要按病例的DRG相對權重值（Relative Weight，RW）向醫療機構購買醫療服務，權重值是醫療服務價格最重要的決定因素。病例權重值不是通過計算每個DRG分組的實際成本和實際收益取得，僅是按照近3年住院病例的歷史費用數據測算得到的，每單位RW支付值標準也是比較各地區當年醫保基金統籌額及總RW值取得，因此，越是經濟欠發達地區，醫療服務價格越扭曲，不能很好地體現醫務人員技術勞務價值，DRG權重支付值也無法精準表達醫療服務價值［1］。在此背景下，如果不對DRG權重支付值進行校正，在醫療資源配置不均衡省份，患者將會大量涌入省會等中心城市。一方面，那些業務水平高、管理能力強的醫院將在支付方式改革中受益，而那些技術力量薄弱的基層醫院將會在改革中步履維艱；另一方面，基層醫院將會出現推諉重癥患者、大量收治輕癥患者等問題，長此以往，這些地區的社會醫療服務水平會降低，進而損害參保人的權益。國家醫療保障局于2019年10月印發的《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》中就明確提出，要對基于費用比較的相對權重進行調整。為了保障醫療服務的可及性，提高全民健康保障水平，需要全社會關注基層醫院、專科醫院等各種類型的醫療機構的發展。基于價值醫療的衡量標準，建立對DRG權重值進行調整的加成系數，對推動醫療機構落實功能定位，在地區間形成優勢互補、協同發展的良好局面具有重大意義。

2? ? ?價值醫療及其購買策略決定

2006年，美國管理學家邁克爾·波特提出了價值醫療（Value-Based Medicine/Health-care）的概念，其基本理念強調性價比是醫療服務應追求的重點目標。他指出：醫療體系的核心是價值，醫療機構應重視每單位醫療開支所獲得的醫療效果，而非只著眼于醫療服務量，即強調以同樣甚至較低的醫療支出實現醫療質量或醫療效果最大化。醫療質量是價值醫療的核心要義，主要組成內容有3項：一是醫療服務的可及性（如等待時間、醫療服務的可獲得性、服務水平等），二是健康結果（如臨床診斷結果、活動能力、生產能力等），三是滿意度或患者體驗感（如病人滿意度或就醫體驗、醫護人員滿意度等）。醫療成本則包括兩個方面：總體的醫療服務成本、醫療服務提供的數量。科學、合理的醫療費用支付價格應該由醫療質量和實際耗費的醫療成本等決定。為了實現價值醫療購買，可圍繞價值醫療的質量與成本因素制定加成系數，對歷史費用計算的權重值進行結構調整，明確醫保支付政策導向［2］。

3? ? ?可以對相對權重支付值進行調整的加成系數構成

圖1是DRG/DIP系統支付流程圖，對相對權重支付值進行調整的方法是在原支付額計算公式中乘以加成系數（支付額=權重×基礎費率×調整因子×加成系數）。加成系數可由以下幾項內容綜合確定。

圖1 DRG/DIP系統支付流程圖

3.1? ?基于服務可及性的加成系數

3.1.1? ?醫院功能定位確定的加成系數

按功能定位，醫院可以分為綜合醫院和專科醫院。綜合醫院具有多專科性的優勢，可以有效實現現代醫學所要求的對患者進行多專科協作診療的功能。由于可診治的病組多，盈利病組可以彌補虧損病組的虧損。專科醫院是指為診療某些特種疾病而設立的單科性醫療機構。按主要診治的疾病可劃分為兒童醫院、婦幼保健院、腫瘤醫院、口腔醫院、中醫醫院、傳染病醫院、精神病醫院等。由于功能定位不同，即使同一地區、同一等級醫院，綜合醫院、專科醫院在救治同種疾病時，所消耗的醫療資源也存在一定差異。此外，專科醫院因為診治的DRG/DIP病組相對較少，病組發生虧損后很難彌補。DRG/DIP支付方式改革對專科醫院的生存和發展產生了至關重要的影響，因此，醫保機構要考慮醫院功能定位的差異，給予特殊專科醫院系數加成。

3.1.2? ?偏遠地區醫院的加成系數

地區醫療資源配置與經濟發展水平高度相關，經濟欠發達地區醫療資源配置不均衡的矛盾尤為突出。偏遠地區交通不方便，各級醫院承擔著為患者提供便利、及時提供醫療服務的重任。為了促進偏遠地區醫療事業的發展，應對所在地的醫院給予鼓勵性政策扶持。醫保機構要充分考慮就醫數量不足對邊際成本的影響，以及偏遠地區醫療機構的不可或缺性，制定適用于這些地區不同級別醫療機構的加成系數，給予政策傾斜。

3.2? ?基于提升醫療服務能力的加成系數

3.2.1? ?區域優勢、特有病組加成系數

醫療資源不足的省份或地區選擇域外就醫的病人較多，為了降低轉診率，補齊省、區內醫療的短板，遴選區域內難度較大，相較其他省、區有技術優勢或特有地方重要病組應納入加成病組目錄，給予開展醫院一定加成系數鼓勵。

3.2.2? ?重癥患者加成系數

由于重癥患者的醫療服務成本高、風險大，在DRG支付制度下，病組虧損面較大，存在醫院推諉病人的風險。為了引導醫院積極收治重癥患者，可對重癥患者所在病組制定加成系數，提高病組補償水平。也可對伴有嚴重并發癥與合并癥（重癥組）、伴有一般并發癥與合并癥（中癥組）病例的補償到位情況進行測算分析，設置重癥組、中癥組醫保支付率保護線。對于支付補償達不到保護線水平的，通過加成系數予以調整。

3.2.3? ?新技術、新業務加成系數

對于新技術、新業務的開展，醫院需要在設備、人力、房屋等方面大量投資。業務開展初期，患者數量少，很難入組。在高昂的成本壓力下，補償不到位將會限制新技術的推廣應用。例如，使用機器人輔助外科手術的手術成本是不使用該技術的若干倍。若按相同標準支付，機器人輔助外科手術業務將會萎縮。為了消除醫療機構的后顧之憂，在新技術、新業務成組前通過加成系數，適當提高補償率。待其成組后，可調整其所在組的權重。

3.2.4? ?中醫藥適宜技術加成系數

在DRG改革中，中醫和西醫的診斷與代碼難以完全對應。中醫患者普遍年齡較大，并發癥、合并癥較多，開展中醫藥服務的虧損風險較大。為了促進中醫藥技術發展，可制定加成系數，適度提高補償率。

3.3? ?基于提升患者滿意度的加成系數

3.3.1? ?老年患者加成系數

老年患者往往身體機能相對低下，康復能力較差，也常伴隨其他基礎代謝疾病。一般情況下，老年患者所花費的醫療費用高于中青年患者，支付率低的話，容易被醫院推諉。為了減少此類風險，維護老年患者權益，應按照各醫院收治一定年齡段老年人的比例，分梯度設置加成系數。對于老年住院人次高于市/省平均水平的醫院，可以設置整體加成系數。

3.3.2? ?兒童加成系數

為了提升對兒童的照顧能力，保障兒童健康成長，可根據年齡對MDC15（新生兒與其他源于圍產期病態的新生兒）、其他兒童內外科系統的疾病制定加成系數。加成比例可依據省、區兒童病例的結構和測算數據確定。

3.3.3? ?慢性病患者加成系數

隨著老齡化進程的加快，慢性病患者（糖尿病、高血壓、慢性心力衰竭等）日益增多。慢性病患者成為我國醫療保障的重點保障群體之一。為了維護慢性病患者權益，要關注慢性病患者所在病組支付情況。對補償不到位且實行慢性病管理醫院的病組，酌情進行系數加成。

3.4? ?基于健康結果的加成系數

3.4.1? ?不良健康結果的負系數加成

為了保障參保人員醫療安全，提高醫保資金的使用效率，對于可以避免的不良健康結果應建立基于加成系數的獎懲機制。例如，對可避免的附加損害、跌倒、壓瘡、肺梗死等設負加成系數；對于非計劃性再次手術病例設負加成系數或不進行特病單議；對臨床效果差或技術不確定的病組設負加成系數。

3.4.2? ?良好健康結果的加成系數

為了激勵醫院提高醫療質量和患者治愈率，對于診療效果遠遠高于本地區同類型醫療機構的醫院，應予以獎勵。據此，要構建包含時間消耗指數、費用消耗指數、15天再入院率、死亡率等的指標體系，對惡性腫瘤、急性失能康復、五大中心（胸痛中心、卒中中心、創傷中心、危重孕產婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心）關鍵病組進行綜合評價。對于評價效果持續提高的醫院，給予系數加成［3］。

3.5? ?基于流程管理的加成系數

3.5.1? ?臨床路徑的加成系數

臨床路徑管理是醫院醫療質量管理和成本控制的有力抓手。由于患者個體差異大，完全遵循臨床路徑可能影響疾病的診療。所以，對于有三基臨床路徑的病組，當項目、費用和時間變異大于10%時，需要研判變異原因。對于患者個體因素導致的變異，可制定加成系數，適度提高補償率。

3.5.2? ?全程醫療服務的加成系數

通過預住院服務，將手術前必需的檢查、化驗調整到住院前開展，可縮短患者診療時間。在這些醫院就診的病人，若其預住院期間醫療服務費可捆綁支付，就能夠縮短患者診療時間，加速醫院床位周轉；部分疾病診療周期較長且需要醫院提供院后服務（如造口護理、換藥、拆線、康復等），病人如不出院，則耗費大量的醫療資源，如出院，則需要患者后期反復去醫院掛號、繳費、治療等，這些活動無效且不增值［4］。若醫保機構將醫院提供的院后服務一次性捆綁支付，可以提升患者就醫體驗［5］。對于以上情形，若不能提供捆綁支付，可給予一定的系數加成。

3.6? ?基于實際成本消耗的加成系數

3.6.1? ?特定病組的醫療服務成本和總體醫療服務成本比較加成系數

首先，在目標地區選取虧損較為嚴重的1～2所醫院，并從中篩選補償嚴重不到位的病組，按作業成本法原則，將門診、預住院、住院、院后服務等費用分為“檢查檢驗”“醫療服務”“藥品耗材”“院后服務”“管理”五類，分類計算各類成本的實際發生額。其次，在中心城市選取規模相似、級別相同的醫院，用相同辦法選取相同病組進行成本測算。最后，在省級范圍內確定上述測算病組的平均支付額，比較分析三者之間的差額，測算加成系數。

3.6.2? ?特定病組的邊際成本和醫療服務提供的數量加成系數

依據本量利分析的原則，選取并計算特殊、特色病組的邊際成本，確受人口、發病率等因素影響，造成診療數量較少且很難增加，權重支付值不足以彌補成本，而又需要扶持和鼓勵的病組，應給予一定的系數加成。

4? ? ?結束語

在建設“健康中國”的過程中，醫保支付改革需要以價值醫療的內涵為驅動，醫保機構要始終關注醫療的質量和全民健康保健結果，從宏觀、長遠、全面的視角出發，不斷調整支付政策，打造醫保、醫院、患者三方共贏的局面。本文試從DRG/DIP權重支付值加成系數角度出發，以DRG/DIP系統支付流程為依據，從服務可及性、醫療服務能力提升、患者滿意度提升、健康結果、流程管理及實際成本消耗６個方面研究加成系數的構成，以期為醫保支付改革提供參考。

主要參考文獻

［1］姜立文，劉晨紅，蔡美玉，等.價值醫療視角下醫院按DRG付費制度實施效果分析［J］.中國醫院管理，2022（3）：67-69.

［2］王博文，邊黎明，汪卓赟.價值醫療理念下公立醫院績效考核的探索與思考［J］.中國醫院管理，2023（3）：63-66.

［3］潘佳佳，王長青，張文良，等.價值醫療視角下中醫醫院DRG綜合運營管理方案探索［J］.中國衛生經濟，2021（6）：77-81.

［4］黃成鳳，申麗君，楊燕綏.價值導向型醫保付費政策效果探討：基于柳州市中醫優勢病種的實證分析［J］.衛生經濟研究，2022（5）：37-41.

［5］何安南.基于DRG和RBRVS績效管理模式推動醫院高質量發展［J］.江蘇衛生事業管理，2023（11）：1480-1483，1487.