創新式鏡像療法對腦卒中患者上肢功能障礙的康復效果

陳濤 劉沙鑫 陳雪蓮 毛磊 李德波 干林玉

【摘要】目的 探討創新式鏡像療法（MT）對改善腦卒中患者上肢功能及日常生活活動能力的效果。方法 選取60例腦卒中后手功能障礙患者作為研究對象。根據隨機數表法將其分為干預組（n = 30）和對照組（n = 30）。干預組接受常規康復訓練和創新式MT，對照組接受常規康復訓練和傳統MT。在治療前以及治療4周后，對患者進行Fugl-Meyer運動功能評定量表上肢部分（FMA-UE）、腕和手部分（FMA-WH）以及改良的Barthel指數（MBI）的評定，比較2組康復效果差異。結果 治療4周后，2組患者的FMA-UE、FMA-WH、MBI評分均高于治療前，P均< 0.05。干預組的FMA-UE、FMA-WH、MBI評分均高于對照組，分別為50.00（25.75，57.25）分vs.24.00（9.75，51.50）分、12.00（1.75，14.75）分vs.0（0，12.50）分、24.50（13.00，28.75）分vs.13.00（4.75，21.00）分，P均< 0.05。干預組FMA-UE、FMA-WH、MBI評分治療前后的差值均高于對照組，P均< 0.05。結論 與傳統MT相比，創新式MT更有助于改善腦卒中后手功能障礙患者的上肢功能，提升其日常生活活動能力。

【關鍵詞】腦卒中；手功能障礙；康復；創新式鏡像療法；鏡像療法

Rehabilitation effect of innovative mirror therapy on upper limb impairment in stroke patients

CHEN Tao1， LIU Shaxin2，3， CHEN Xuelian1， MAO Lei4， LI Debo5， GAN Linyu1

（1.Department of Rehabilitation Medicine， the First Peoples Hospital of Shuangliu District， Chengdu 610200， China；

2.Rehabilitation Medicine Center， West China Hospital of Sichuan University， Chengdu 610041， China； 3.Key Laboratory of Rehabilitation Medicine in Sichuan Province， Chengdu 610041， China； 4.Department of Neurosurgery ， the First Peoples

Hospital of Shuangliu District， Chengdu 610200， China； 5.Department of Neurology， the First Peoples Hospital of Shuangliu District， Chengdu 610200， China）

Corresponding author： GAN Linyu， E-mail： 1170130994@qq.com

【Abstract】Objective To evaluate the rehabilitation effect of innovative mirror therapy （MT） on the upper limb function and daily living activity ability of stroke patients. Methods Sixty patients with impaired hand function after stroke were enrolled and divided into the intervention （n = 30） and control groups （n = 30） according to the random number table method. Patients in the intervention group received conventional rehabilitation training combined with innovative MT， and those in the control group received conventional rehabilitation training and conventional MT. Before treatment and 4 weeks after treatment， the Fugl-Meyer Assessment Scale for the upper limb （FMA-UE）， the Fugl-Meyer Assessment Scale for the wrist and fingers （FMA-WH）， and the modified Barthel Index （MBI） were evaluated to compare the rehabilitation effects between two groups. Results After 4 weeks of treatment， the FMA-UE， FMA-WH， and MBI scores of patients in two groups were higher than those before treatment （all P < 0.05）. The FMA-UE， FMA-WH， and MBI scores in the intervention group were higher than those in the control group （50.00 （25.75， 57.25） vs.24.00 （9.75， 51.50）， 12.00（1.75， 14.75） vs. 0（0， 12.50）， 24.50（13.00， 28.75） vs.13.00（4.75， 21.00）， all P < 0.05）. The differences before and after treatment of FMA-UE， FMA-WH and MBI scores in the intervention group were all higher than those in the control group （all P < 0.05）. ConclusionCompared with traditional MT， innovative MT yields higher efficacy in improving the upper limb function and enhancing daily living capability of patients with impaired hand function after stroke.

【Key words】Stroke； Hand function impairment； Rehabilitation； Innovative mirror therapy； Mirror therapy

上肢功能障礙是腦卒中患者常見且重要的功能障礙之一，上肢功能障礙往往較下肢功能障礙更難恢復，上肢功能障礙也會對下肢功能產生負面影響［1］。因此，腦卒中患者上肢功能障礙的康復一直被視為臨床康復的重點與難點。

鏡像療法（mirror therapy，MT）是手功能康復訓練方法之一，即醫者囑患者將健側手置于鏡盒外，患側手藏于鏡盒內，在健側運動時讓患者從鏡子里觀察鏡像，從而使其產生一種患側手正在運動的錯覺。這種治療方法的目的是通過視覺反饋激發患者的大腦進行運動觀察、運動想象和運動模仿，以此來實施康復訓練。MT的理論基礎是鏡像神經元理論［2］，該理論認為，當觀察他人的行為時，觀察者大腦中的某些神經元會被激活，就像自己也在進行這個動作。這種現象提示了大腦具有一定的可塑性，可以通過視覺反饋來改變其結構和功能，從而達到康復目的［2］。目前，MT已被廣泛應用于腦卒中患者上肢功能障礙的康復。多項研究表明，MT在改善腦卒中患者上肢運動功能和日常生活活動能力方面具有較好效果［3-5］。隨著科技的發展，特別是智能康復技術的進步，越來越多的基于智能康復設備的MT如雨后春筍般出現，這無疑為MT的發展開辟了更多新的可能性。據國內文獻報道，一種國內自主研發生產的手功能康復機器人輔助的創新式MT對腦卒中亞急性期患者的上肢運動功能具有改善作用［6］。但是，該研究沒有將此創新式MT與傳統MT進行比較，沒有區分兩者的優劣。另有國外研究顯示，應用創新式MT結合傳統MT的訓練效果優于單用傳統MT，但是也沒有比較兩者的優劣［7］。為此，本研究比較了創新式MT與傳統MT對腦卒中患者上肢功能障礙的康復效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2023年1月至12月成都市雙流區第一人民醫院康復醫學科收治的60例腦卒中后手功能障礙患者為研究對象，采用隨機數表法將其分為干預組與對照組各30例。納入標準：① 首次發病，符合中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標準［8］；② 影像學檢查顯示一側大腦半球梗死或出血，病程1～6個月；③ 伴隨腦卒中導致的不同程度的上肢功能障礙；患側手指屈肌群的改良Ashworth痙攣量表（modified Ashworth Scale，MAS）級別不超過2級；④ 無明顯上肢疼痛及感覺障礙，病情穩定，能夠耐受康復治療；⑤ 無嚴重的抑郁和焦慮，認知功能正常，能夠理解并執行治療指令；⑥ 家庭支持度好，依從性好，愿意配合完成試驗。排除標準：① 存在嚴重的肌肉骨骼系統疾病，如手指殘缺、上肢骨折、關節畸形等；② 合并肺部感染、尿路感染、嚴重的傳染性疾病等不適合接受康復治療的情況；③ 存在限制患者認知、活動能力的合并癥或并發癥（如重要臟器功能衰竭、精神異常、直立性低血壓、下肢深靜脈血栓等）；④ 哺乳期婦女、孕婦或在研究開展期間計劃妊娠的育齡期婦女；⑤ 經判斷不適合入選的其他情況。

樣本量計算采用G*Power 3.1.9.7，取雙側檢驗α=0.05，檢驗效能（1-β）為0.80，根據2組主要研究指標的預估均數和標準差計算得出最小樣本含量每組應分別為15例，考慮20%的脫落率，每組需至少18例，共36例，本研究最終納入2組各30例。

本研究已在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR2400079955），并已獲得成都市雙流區第一人民醫院醫學倫理委員會的批準（批件號：2023-05-文-04），患者均知情同意。

1.2 方 法

1.2.1 常規藥物治療

2組患者均接受常規藥物治療：腦梗死患者用藥包括阿司匹林腸溶片和阿托伐他汀，腦出血患者在血塊吸收后使用阿托伐他汀。在恢復期所有患者使用胞磷膽堿營養神經。

1.2.2 康復治療

干預組每次接受創新式MT前先進行20 min的常規康復訓練，包括運動療法、作業療法、日常生活能力訓練、傳統康復等，積極預防肩關節脫位、肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓等并發癥的發生。然后采用手功能康復機器人（上海司羿智能科技有限公司產，型號：SY-HR08）對患者的患側手實施20 min的創新式MT，見圖1A。治療師協助患者配戴健側數據手套和患側氣壓動力手套，調整手功能康復機器人的鏡像設備至“鏡像模式”，并設定適當的參數。在手功能訓練開始前，治療師會對患者的數據手套進行精確校準，并向患者說明訓練過程中需要注意的事項。在手功能訓練過程中，患者被囑由健側手做出指定的訓練動作或自行選擇訓練動作，患側手所佩戴的氣壓動力手套會帶動患側手同步做出相應的動作，見視頻（請掃文題旁二維碼）。治療師囑患者在訓練過程中集中注意力并想象患側手的運動是自己完成的，同時鼓勵患者的患側手主動完成動作，盡量使雙手同步協同運動。訓練內容包括手部關節屈伸，手指屈伸、抓握、對指、側捏訓練等。

對照組每次接受傳統MT前先進行20 min的常規康復訓練（與干預組相同）。隨后進行20 min的傳統MT，在這一過程中，囑患者用健側手做出指定的訓練動作，觀察鏡子里健側手的鏡像，同時想象是患側手在進行訓練，見圖1B。此外，鼓勵患者盡可能使患側手與健側手同步進行訓練。對于患者無法獨立完成的動作，治療師將提供必要的協助以確保訓練的順利進行。

2組實施MT均為每日1次、每次40 min、每周5 d，共訓練4 周。

1.2.3 觀察指標及評價標準

上肢功能評定：① Fugl-Meyer運動功能評定量表上肢部分（Fugl-Meyer Assessment Upper Extremity Scale，FMA-UE）是評估腦卒中患者上肢功能的金標準［9］，本研究以FMA-UE作為評估臨床療效的主要指標，共33項，總分66分，分值越高代表功能越好。查閱相關文獻并通過計算可知FMA-UE評定的效應值Cohens d為1.09［10］。② FMA腕和手部分（FMA-WH），共12項，總分24分，分值越高代表功能越好［11］。

日常生活活動能力評定：采用改良的Barthel指數（modified Barthel Index，MBI），選擇其中進食、穿衣、如廁、洗澡和修飾5項與上肢功能密切相關的活動，總分40分，分值越高代表功能越好［12］。

1.3 統計學處理

本研究采用SPSS 25.0進行數據處理和分析。采用Shapiro-Wilk檢驗法檢驗連續型變量的正態性。正態分布數據使用表示；非正態分布數據使用M（P25，P75）表示。計數資料使用n（%）表示。

正態分布的連續型變量采用配對樣本t檢驗進行組內比較，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較；非正態分布或方差不齊的連續型變量采用Wilcoxon符號秩和檢驗進行組內比較，采用Mann-Whitney U檢驗進行組間比較。分類變量采用χ 2檢驗。相關分析采用Spearman秩相關分析。

以雙側P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 干預組與對照組各量表評分比較

2組患者雖然在偏癱側的分布上存在差異，但在上肢功能方面比較差異無統計學意義，其余基線資料在2組間均衡，見表1～3。2組患者均按要求完成相應治療，無脫落病例。2組患者治療后的FMA-UE、FMA-WH和MBI評分均較治療前有改善（P均< 0.05）；治療4周后，干預組的FMA-UE、FMA-WH和MBI評分均優于對照組（P均< 0.05）；對2組治療前后功能改善程度（評分差值）進行統計分析發現，干預組的FMA-UE、FMA-WH、MBI評分差值均高于對照組（P均< 0.05），見表2～4。

2.2 相關分析結果

采用Spearman秩相關分析對2組共60例患者的FMA-UE進步程度和MBI進步程度的相關性進行分析。結果表明兩者呈正相關關系，秩相關系數為0.748，P < 0.01，表明上肢功能的改善可能有助于改善上肢相關的日常生活活動能力。

3 討 論

目前，MT已在神經康復領域得到廣泛應用。傳統MT主要依賴視覺反饋，缺乏多感官反饋，康復效果可能會受到限制。創新式MT能夠在較大程度上彌補傳統MT的局限性，本研究中2組患者經過4周治療后，FMA-UE、FMA-WH和MBI評分均高于治療前，提示創新式MT和傳統MT對改善腦卒中患者上肢功能均有一定療效，且干預組的FMA-UE、FMA-WH和MBI的改善程度高于對照組，提示采用手功能康復機器人的創新式MT能更大程度地改善腦卒中患者的上肢運動功能和日常生活活動能力。創新式MT療效優于傳統MT的可能作用機制包括：① 創新式MT主要對患側手腕和手部提供輔助，能夠對患側手腕和手部提供觸覺、本體感覺、視覺、聽覺等多感官反饋及反復刺激，相比于傳統MT，創新式MT可使患者觀察到患側手的真實運動，而非鏡像，這種多感官反饋應該會對大腦皮層的刺激更為顯著和有效。因此，創新式MT更有利于激活鏡像神經元系統，從而促進大腦功能的重塑［13-15］。本研究中干預組FMA-WH評分的改善程度高于對照組可能與上述機制有關。② 外周的運動刺激、結合大腦的運動想象和運動認知訓練，可使患者的外周（患側手）和中樞（大腦）神經得到同步訓練，實現中樞干預與外周干預的統籌，有效彌補傳統MT的不足［9， 16］。③ 患者健側手佩戴數據手套，患側手借助動力手套，即由健側控制患側或者雙側同時完成粗大抓握和精細分指動作，實現任務導向訓練和雙側運動訓練［17-20］。根據腦卒中康復的“左右制衡”觀點，當患側手以正常的模式活動時，可以促進患側腦區的功能重建，改善甚至恢復大腦兩個半球之間的動態平衡［21-24］。Qiu等［25］使用同步近紅外腦功能成像技術比較了健康受試者4種視覺反饋任務的即時皮質激活情況，發現了傳統MT與創新式MT對皮質激活的協同增益效應，但創新式MT作用于大腦皮層的相關機制仍需進一步研究。

本研究存在一定局限性，包括樣本量較小、MT療程較短、評估指標較少，缺乏長期療效觀察與隨訪。未來，本研究團隊計劃進行多中心研究，增加樣本量及評估指標，延長MT療程，并進行后期隨訪。此外，還將根據“中樞-外周-中樞”閉環康復理論及其臨床實踐［26］，深入研究腦卒中后手功能障礙患者使用創新式MT聯合其他治療技術的效果及其作用機制，為該類患者提供更加高效的治療方案。

綜上所述，創新式MT融合了多種訓練方式和康復理論，相比于傳統MT，更有助于在短期內改善腦卒中患者的上肢功能及日常生活活動能力。創新式MT作為一種新的康復治療技術，對于神經系統疾病導致的手功能障礙具有較高的臨床應用價值。

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（責任編輯：洪悅民）