孤獨癥譜系障礙幼兒感覺反應與自發性共同注意能力發展的關系

王天澤 黃慧詩 劉霖如 徐燕婷 游聰 鄧紅珠

【摘要】目的 分析異常感覺反應模式對幼兒自發性共同注意（IJA）能力發展的影響，進一步探究孤獨癥譜系障礙（ASD）的早期發展機制。方法 隨訪40例12月齡幼兒并在24月齡時根據臨床診斷分為ASD組、發育遲緩（D/D）組與正常發育（TD）組，使用《幼兒感覺處理能力剖析量表第二版》（TSP-2）評估幼兒感覺反應異常程度，對互動視頻進行編碼以評估IJA能力，采用線性回歸分析幼兒感覺反應異常與IJA能力的關系。結果 ASD幼兒12月齡的感覺尋求和感覺遲鈍分數以及24月齡的感覺尋求分數與IJA頻率呈負相關（rs=-0.735，P = 0.015；rs=-0.635，P =

0.048； rs=-0.680，P = 0.030），12月齡感覺敏感和感覺回避分數與24月齡IJA頻率的發展呈正相關（rp= 0.674，P = 0.047；rp= 0.818，P = 0.007）。結論 ASD幼兒更高的感覺尋求和感覺遲鈍水平會影響當前的IJA能力，而更高的感覺敏感和感覺回避水平則預測IJA能力有更好的發展趨勢。

【關鍵詞】孤獨癥譜系障礙；共同注意；感覺反應；前瞻性；縱向研究

The relationship between sensory responsiveness and the development of initiating joint attention in toddlers with autism spectrum disorder

WANG Tianze， HUANG Huishi， LIU Linru， XU Yanting， YOU Cong， DENG Hongzhu

（Child Development Behavior Center， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China）

Corresponding author： DENG Hongzhu， E-mail： denghzh@mail.sysu.edu.cn

【Abstract】Objective To evaluate the impact of atypical sensory response patterns on the development of initiating joint attention （IJA） abilities in toddlers， further exploring the early developmental mechanisms of autism spectrum disorder （ASD）.? MethodsForty infants at 12 months of age were followed up and divided into three groups at 24 months of age： ASD， developmental differences （D/D）， and typical development （TD） groups. The Toddler Sensory Profile Second Edition （TSP-2） was used to assess the degree of atypical sensory response patterns. Interactive videos were coded to evaluate IJA abilities. Linear regression analysis was employed to assess the relationship between sensory responsiveness and IJA abilities.? Results The sensory seeking and registration scores at 12 months of age and the sensory seeking score at 24 months of age in ASD toddlers were negatively correlated with IJA frequency （rs = -0.735， P = 0.015； rs = -0.635， P = 0.048； rs = -0.680， P = 0.030）， while the sensory sensitivity and avoiding scores at 12 months were positively correlated with the development of IJA frequency（rp= 0.674， P = 0.047； rp= 0.818， P = 0.007）. Conclusions Higher levels of sensory seeking and registration in ASD toddlers will affect their current IJA abilities. However， higher levels of sensory sensitivity and avoiding predict a better developmental trend in IJA abilities.

【Key words】Autism spectrum disorder； Joint attention； Sensory responsiveness； Prospective； Longitudinal study

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是一組神經發育障礙，其特點是社會交流障礙、限制性重復性行為模式和感覺異常［1］。盡管患兒3歲以后的診斷才被認為較為穩定可靠［2］，但很多ASD相關癥狀在患兒2歲前就可能出現，并在此后影響多個發育領域［3］。其中，自發性共同注意（initiating joint attention，IJA）缺陷被認為是ASD重要的早期標志［4］。IJA是指引導社會伴侶的注意到第三方事物的能力，被認為是語言、社交和認知等諸多能力的基石［5］。IJA是人類最早發展的自發性三元社交能力，反映了社會動機和意向性，而社會動機的缺陷被認為是引發ASD的一個主要原因［6］。感覺異常同樣是ASD的一個重要特征［7］，并且影響ASD患兒社交能力的發展［8-9］。ASD的社交能力落后被認為是一系列“級聯效應”的最終結果，感覺反應異常引起的感覺過載可能是其中的始動因素之一［10］。鑒于IJA在社交能力發展中的重要作用，既往也有研究者探索了IJA與感覺反應的關系，發現ASD患兒IJA能力與感覺遲鈍水平呈負相關［11］，并且與正常發育（typically developing，TD）兒童存在不同的關聯模式［12］。但ASD患兒發育早期階段的感覺反應特征與IJA能力發展的縱向關系目前尚不明晰。本研究通過隨訪不同診斷結局的ASD患兒，探討其感覺反應特征與IJA能力發展的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性隊列研究。研究對象來自中山大學附屬第三醫院兒童發育行為中心運行的一項關于兒童早期發展的縱向隊列，該隊列通過發育行為專科門診、兒童保健門診和社會途徑招募參與者，參與者包括有ASD家族風險的幼兒以及家長關注其發育的幼兒。納入標準：① 年齡12～13月齡；② 出生孕周為37～42周；③ 出生體質量>2 500 g；④ 家長同意配合隨訪且具有獨立填寫問卷的能力。排除標準：① 明確患有神經或遺傳性疾病；② 有嚴重的感覺運動障礙；③ 有顱腦外傷史或嚴重軀體疾病史；④ 不能配合完成評估。根據以上標準在2020年9月至2023年12月共征集了40名兒童并全部納入研究，對本數據集（12月齡IJA頻率-感覺遲鈍分數）進行功效估算，r = 0.458、功效為0.862。本研究已通過中山大學附屬第三醫院倫理委員會的審查（批件號：〔2020〕02-118-01）。研究對象的父母在參與研究前均已了解本研究的目的、內容和方法，均同意并簽署知情同意書。

1.2 資料采集與研究工具

本研究的2個隨訪點為12月齡（或13月齡）和24月齡，所有研究對象均要求在到達隨訪月齡后的1個月內完成隨訪。在12月齡（或13月齡）入組時使用病例報告表（case report form，CRF）采集參與者基本資料。在2個隨訪點使用《幼兒感覺處理能力剖析量表（第二版）》（the Sensory Profile，TSP-2）獲取感覺處理分數以評估參與者的感覺反應特征，進行《溝通與象征性行為量表-發展概況》（Communication and Symbolic Behavior Scales Developmental Profile Infant-Toddler Checklist，CSBS-DP）評估以采集互動視頻。在24月齡時進行《馬倫早期學習量表》（Mullen scales of early learning，MSEL）、《孤獨癥診斷觀察量表（第二版）》（Autism Diagnostic Observation Schedule?， Second Edition，ADOS-2）和《孤獨癥診斷訪談量表（修訂版）》（Autism Diagnostic Interview-Revised，

ADI-R）評估，評估結果作為判斷診斷結局的參考資料。

1.2.1 病例報告表（CRF）

由隊列項目自主編寫，由幼兒主要照顧者進行填寫，用于采集臨床資料、出生日期、性別、出生史、生長發育史、喂養史、既往疾病史、家族史等信息。

1.2.2 幼兒感覺處理能力剖析量表第二版（TSP-2）

TSP-2是由Dunn等編制而成，用于評估7～36月齡兒童感覺反應特征的李克特式量表［13］。該量表第一版中文版已進行編制和研究，具有良好的信度和效度［14-15］。TSP-2使用0～5分來代表每個評分條目中的行為在日常生活中出現的頻率，分數越高代表出現頻率越高。該量表根據感覺閾值水平和自我調節策略2個維度將感覺反應特征分為4個象限：感覺尋求（seeking，高閾值積極調節）、感覺敏感（sensitivity，低閾值消極調節）、感覺回避（avoiding，低閾值積極調節）和感覺遲鈍（low registration，高閾值消極調節），每個象限所對應條目的分數之和為該象限的感覺處理分數，反映該類型感覺反應異常的程度［16］。

1.2.3 溝通與象征性行為量表-發展概況（CSBS-DP）

CSBS-DP是一種針對嬰幼兒的早期識別溝通障礙的評估工具［17］，其中的行為樣本部分為評估者與被評估者互動的模塊。行為樣本采用半結構化和動態格式，通過呈現一系列溝通誘導來鼓勵兒童自發地發起溝通以及觀察兒童對主動溝通的回應。在行為樣本互動過程中錄制視頻用于IJA行為編碼，以評估參與者的IJA能力。

1.2.4 馬倫早期學習量表（MSEL）

MSEL是一種針對嬰幼兒及學齡前兒童發展水平的評估工具［18］。評估者通過與被評估者進行結構化的游戲互動，并根據其對每個項目的完成情況進行計分，以評估兒童粗大運動、精細運動、視覺接受、接受性語言、表達性語言5個能區的發展水平。

1.2.5 孤獨癥診斷觀察量表-第二版（ADOS-2）

ADOS-2是一種半結構化、基于游戲的評估工具［19］，被認為是ASD研究和臨床實踐中行為測量的黃金標準［20］。ADOS-2根據被評估者的年齡、認知和語言表達能力不同而分為5個模塊，本研究依據兒童隨訪時的年齡和發育水平選擇合適的模塊。評估者在與被評估者的游戲互動過程中對其溝通、社交互動以及重復刻板行為等癥狀進行記錄和計分，獲取癥狀嚴重性分數，分數越高代表癥狀越嚴重。將癥狀嚴重性分數轉換為校正嚴重性分數（corrected severity score，CSS）以對參與者ASD癥狀進行標準化衡量［21］。

1.2.6 孤獨癥診斷訪談量表修訂版（ADI-R）

ADI-R是一種面向養育者的訪談式問卷［22］，由評估者根據問卷條目對兒童的主要養育者進行結構化訪談，從養育者匯報中獲取并記錄兒童的社交互動、溝通能力、局限重復刻板行為及早期發展異常跡象4個領域的情況。ADI-R同樣是ASD臨床工作中重要的診斷工具［23］。

1.3 診斷方法

在結局點時對所有研究對象做出臨床診斷，并將其分為3個結局組：ASD組、發育遲緩（D/D）組和TD組，診斷標準參考Zwaigenbaum等［24］的研究中的標準而制定。ASD組的診斷由對先前評估過程和結果不知情的臨床醫師進行，在對參與者進行面診后參考所有可用數據，根據精神疾病診斷與統計手冊-第五版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fifth Edition，DSM-5）標準［25］進行ASD的診斷。D/D組的診斷同樣由不知情的臨床醫師進行，對不符合ASD診斷標準，但MSEL中一個或多個維度得分<1.5個標準差和（或）ADOS-2 CSS>3分。未達到ASD或D/D診斷標準的參與者則被歸為TD組。

1.4 編碼方法

基于Gabouer等［26］設計的編碼方案，以CSBS-DP行為樣本視頻為樣本，對兒童的IJA行為進行逐幀編碼。在編碼員識別兒童開始一次三元互動回合后進入編碼環節。編碼分為3個步驟：① 確認兒童對互動對象做出有意和非隨機的注意引導；② 互動對象對孩子的注意引導做出回應；③ 兒童對互動對象的注意分配進行驗證，以判斷互動對象是否注意到想讓其關注的第三方事物。當編碼員確認上述3個步驟全部完成時，該次三元互動回合才被記錄為1次IJA行為。由于互動視頻的時長不一致，因此將兒童IJA行為次數轉化為IJA頻率進行分析。一位編碼員對所有視頻進行編碼，20%的樣本（15個）由另一位編碼員進行雙重編碼。2位編碼員對每位參與者的分組分配和診斷結果均不知情。組內相關系數顯示可靠性良好。

1.5 統計學處理

使用SPSS 27.0進行數據分析。計數資料采用n（%）描述，正態分布的計量資料采用描述，非正態分布的計量資料用M（IQR）描述。計數資料的組間比較使用Fisher確切概率法，計量資料的組間比較使用單因素方差分析或Kruskal-wallis檢驗。根據數據分布類型使用Spearman秩相關檢驗分析感覺處理分數與IJA頻率的關系，使用偏相關分析12月齡感覺處理分數與12～24月齡IJA頻率變化的關系。檢驗水準α=0.05。多重比較采用Sidak法，并展示校正后的P值。

2 結 果

2.1 一般資料

根據診斷程序，最終診斷分組為：ASD組10例，D/D組15例，TD組15例。 3組性別、入組和隨訪年齡比較差異均無統計學意義（P均>

0.05）。3組ASD家族史雖然比較差異無統計學意義，但P值接近0.05。在ASD癥狀方面，ASD和D/D組的社交情感分數均高于TD組；總分則各不相同，ASD組高于TD組和D/D組，D/D組高于TD組（P均<0.05）。見表1。

2.2 IJA頻率的組間差異

12月齡時，ASD組的IJA頻率均落后于D/D組和TD組（? = -1.84，P = 0.019；?= -1.96，P = 0.012），而D/D組與TD組比較差異無統計學意義（P = 0.996）。24月齡時，3組的IJA頻率呈現出相同的變化趨勢，ASD組仍然落后于D/D組和TD組（? = -3.44，P < 0.001；? = -4.85，P

2.3 感覺反應特征的組間差異

比較3組TSP-2 4個感覺反應特征象限的原始分數，結果顯示，12月齡時3組的感覺尋求、感覺回避、感覺敏感分數比較差異均無統計學意義（P均> 0.05），ASD組感覺遲鈍分數高于TD組（P <

0.05）。24月齡時3組的感覺尋求、感覺回避和感覺遲鈍分數比較差異均無統計學意義（P均> 0.05），感覺敏感分數比較差異有統計學意義，但事后多重比較差異無統計學意義（ASD組vs.TD組：P = 0.061）。見表2。

2.4 感覺處理分數與IJA頻率的關系

首先對感覺處理分數和IJA頻率進行了橫向的相關分析。在12月齡時，只有感覺遲鈍分數與IJA頻率負相關。分組結果顯示，ASD組感覺遲鈍分數和感覺尋求分數與IJA頻率負相關。D/D和TD組的感覺處理分數與IJA頻率沒有關系。24月齡時，ASD組的感覺尋求分數依然與IJA頻率負相關，但感覺遲鈍分數與IJA頻率不相關。見表3。

隨后，控制12月齡IJA頻率，進行12月齡感覺處理分數與24月齡IJA頻率的偏相關分析。結果顯示，ASD組12月齡的感覺回避和感覺敏感分數與24月齡的IJA頻率呈正相關，此外D/D組12月齡的感覺回避分數同樣與24月齡的IJA頻率呈正相關。見表4。

3 討 論

本研究旨在更好地了解ASD、其他發育障礙和TD兒童的感覺反應特征與IJA能力之間的關系，使用TSP-2調查幼兒在12月齡和24月齡時的感覺尋求、感覺回避、感覺敏感和感覺遲鈍等感覺反應特征，分析了不同感覺反應特征與當前和未來的IJA能力的關系。

本研究顯示，感覺遲鈍是ASD患兒最顯著的感覺反應異常表現。既往研究表明，ASD作為一種譜系障礙，患兒的感覺癥狀具有較大的個體差異，其中感覺遲鈍更普遍，特別是在患兒發育早期［27］。此外，不論是在12月齡還是24月齡，ASD組的IJA能力均落后于其他組，這印證了IJA能力落后是ASD患兒早期的重要特征［28］。

本研究結果還反映了感覺反應特征與幼兒當前IJA能力之間的關系。在12月齡時，ASD組的感覺遲鈍和感覺尋求分數與IJA頻率之間呈負相關，而其他組的感覺反應與當前的IJA頻率沒有關聯。根據感覺閾值和調節策略兩個維度可將感覺反應分為4種，感覺遲鈍和感覺尋求均表示個體有較高的感覺閾值，但是兩者的自我調節策略相反，感覺遲鈍更消極而感覺尋求更積極［29］。本研究顯示，在12月齡時，感覺閾值可能是影響ASD組當前IJA水平更重要的因素。更高的感覺閾值使ASD患兒難以對外界刺激做出反應，從而影響了他們在受到來自參照物的感覺刺激后發起互動的能力［30］，因此削弱了他們的IJA能力。在24月齡時，IJA能力與感覺遲鈍沒有相關性，這可能是因為隨著年齡增長和進一步發育，ASD患兒的能力和感覺反應特征達到某個水平，以至于單獨的高感覺閾值不能再影響IJA能力。而由于感覺尋求占用了注意控制［31］，相比感覺遲鈍會更加損害主動社交能力。既往研究也表明，感覺遲鈍不會對學齡前ASD患兒的共同注意能力產生影響［11-12］。

而對于感覺反應特征是如何影響IJA能力的發展，本課題組發現，ASD組的感覺回避和感覺敏感分數表現出對IJA能力增長的積極預測作用。此外，感覺回避還預測了D/D組IJA能力的發展。感覺回避和感覺敏感代表兒童具有較低的感覺閾值，更容易對感覺刺激產生反應。既往的MRI研究表明，更低的感覺閾值與更高的神經顯著性網絡激活水平有關［32］，而神經顯著性網絡的激活可以促進人體對環境的注意力捕捉，從而使人體更容易受到環境影響。因此低感覺閾值的ASD患兒可能更容易受到社會環境的影響，而在支持性環境下，他們能更好地從支持和干預中獲益［33］。考慮到本研究的研究對象來自一項自愿參與的長期隊列研究，他們可能擁有較好的家庭和社會支持環境，所以低感覺閾值對他們產生了積極作用，促進了IJA能力的發展。因此在制定ASD患兒的行為干預方案時，患兒的感覺敏感和感覺回避程度可能是需要考慮的因素。

此外，本研究還顯示了感覺反應與IJA的相關性似乎并非ASD所特有，D/D組一些具有ASD癥狀的幼兒也出現了部分同類特征，但TD組的感覺反應特征則始終與IJA能力沒有關聯。因此感覺反應異常可能并非ASD患兒獨有的核心缺陷，而是通過一些途徑對ASD癥狀產生影響［34］。IJA能力的發展被認為與早期發展的感官刺激定向能力有關［35］。對于有ASD風險的兒童來說，在早期發育關鍵時期的感覺反應異常可能會影響感官刺激定向能力，繼而與ASD的其他核心缺陷相互作用，通過級聯效應影響更高級能力的發展，其中就包括IJA能力［36］。

總而言之，本研究驗證了既往對于感覺反應異常與IJA能力的橫向關系，如ASD幼兒的IJA能力與感覺遲鈍水平呈負相關，以及ASD和TD幼兒的感覺-IJA關聯模式存在差異，并創新性地探究了感覺反應異常與IJA能力發展的縱向關系。但本研究也存在以下不足，包括樣本量較小，研究結論需謹慎解釋；對感覺采用單一的問卷調查方法，可能會影響感覺反應特征結果的可靠性。未來的研究應擴大樣本量，并采用更可靠的研究設計，向下和向上擴展追蹤隨訪時間，以進一步獲得更可靠的研究結論。

綜上所述，本研究探究了感覺反應特征對ASD兒童早期IJA能力的影響，結果提示了高感覺閾值影響ASD患兒當前的IJA能力，而低感覺閾值則影響患兒IJA能力的發展。本研究加深了對感覺反應異常和IJA能力落后這2個ASD發病機制“級聯效應”理論中的基礎因素之間關系的理解，這可能會對ASD的干預治療策略產生影響。

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（責任編輯：洪悅民）