急性左主干完全閉塞與次全閉塞的心電圖特點和院內死亡因素的分析

劉春偉 楊凡 胡越成 張敬霞 叢洪良 李曦銘

基金項目：天津市醫學重點學科（心血管病學）建設項目

作者單位：1天津市胸科醫院心內科（郵編300051）；2天津醫科大學腫瘤醫院超聲診療科

作者簡介：劉春偉（1986），男，博士，主要從事冠心病介入方面研究。E-mail：liuchunwei008@163.com

△通信作者 E-mail：liximing2816@163.com

摘要：目的 探討左主干完全閉塞與次全閉塞的心電圖特點差異，并對該類患者院內死亡因素進行分析。方法 納入94例左主干完全閉塞患者（完全閉塞組）和99例左主干次全閉塞患者（次全閉塞組），比較其心電圖特點、冠狀動脈造影和其他臨床資料差異，并對患者的院內死亡因素進行分析。受試者工作特征（ROC）曲線分析心電圖特點對左主干完全閉塞患者院內死亡風險的預測價值。分析左主干完全閉塞患者心電圖特點與休克和側支循環的關系。結果 與次全閉塞組比較，完全閉塞組Ⅰ、avL、V2—V5導聯ST段抬高，avR+avL導聯ST段抬高，左前分支傳導阻滯、左前分支+右束支傳導阻滯比例升高，QRS時限延長，而avR導聯ST段抬高和avR+V1導聯ST段抬高比例降低（P＜0.01）。avR+avL導聯ST段抬高預測左主干完全閉塞特異度為0.97，左前分支+右束支阻滯預測左主干完全閉塞特異度為1.00。完全閉塞組院內死亡率為46.8%（44/94），次全閉塞組院內死亡率為14.1%（14/99）。在左主干完全閉塞患者中，Ⅰ、avL、V2—V5導聯ST段抬高，QRS時限，休克，無側支循環，Ⅰ、avL、V2—V5導聯ST段抬高合并左前分支+右束支阻滯，Ⅰ、avL、V2—V5導聯ST段抬高合并休克對于院內死亡有一定預測價值，曲線下面積（AUC）分別為0.716、0.619、0.766、0.688、0.572、0.785；Ⅰ、avL、V2—V5導聯ST段抬高合并休克診斷特異度為0.82，敏感度為0.75。Ⅰ、avL、V2—V5導聯ST段抬高合并左前分支+右束支阻滯預測完全閉塞患者院內死亡特異度為0.94。在急性左主干完全閉塞中，Ⅰ、avL、V2—V5導聯ST段抬高，左前分支+右束支阻滯和無側支循環患者中休克比例較高（P＜0.05）。完全閉塞患者中，Ⅰ、avL、V2—V5導聯ST段抬高患者未建立側支循環，avR導聯（包含avR+V1導聯）ST段抬高患者中82.4%存在右冠狀動脈側支循環供應前降支+回旋支范圍。而在avR+avL導聯ST段抬高患者中69.2%存在右冠狀動脈側支循環供應前降支+回旋支范圍。結論 左主干完全閉塞與次全閉塞具有不同的心電圖特點，左主干完全閉塞的心電圖特征可預測院內死亡風險。

關鍵詞：冠狀動脈閉塞；心電描記術；休克；左主干；完全閉塞；次全閉塞；院內死亡

中圖分類號：R540.41，R542.22文獻標志碼：ADOI：10.11958/20231546

Analysis of electrocardiographic features and in-hospital mortality in acute total left main artery occlusion and subtotal occlusion

LIU Chunwei1， YANG Fan2， HU Yuecheng1， ZHANG Jingxia1， CONG Hongliang1， LI Ximing1△

1 Department of Cardiology， Tianjin Chest Hospital， Tianjin 300051， China; 2 Department of Diagnostic Ultrasound，

Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital

△Corresponding Author E-mail： liximing2816@163.com

Abstract： Objective To investigate the difference of electrocardiographic （ECG） features between total left main artery （LM） occlusion and subtotal occlusion， and analyze risk factors of in-hospital mortality. Methods A total of 94 patients with left main complete occlusion and 99 patients with subtotal occlusion were included. ECG characteristics， coronary angiography and other clinical data were compared， and factors of hospital death were analyzed. The receiver operating characteristics （ROC） curve was used to analyze the predictive value of ECG characteristics in hospital death risk in patients with LM occlusion. The relationship between ECG characteristics， shock and collateral circulation were analyzed in patients with LM occlusion. Results Compared with the subtotal occlusion group， patients with LM occlusion presented with more ST-segment elevation （STE） in Ⅰ， avL， V2-V5， more STE in avR and avL， more left anterior fascicular block + right bundle branch block， prolonged QRS duration， less STE in avR and less STE in avR+V1.The in-hospital mortality was 46.8% （44/94） in LM occlusion and 14.1% （14/99） in LM subtotal occlusion. STE in avR+avL predicted total LM occlusion with a specificity of 0.97， and left anterior branch + right bundle branch block predicted total LM occlusion with a specificity of 1.00. In patients with total LM occlusion， STE in Ⅰ， avL， V2-V5， prolongation of QRS duration， shock， no collateral circulation， STE in Ⅰ， avL， V2-V5 combined with left anterior fascicular block + right bundle branch block， and STE in Ⅰ， avL， V2-V5 combined with shock predicted in-hospital mortality， with the area under the curve of 0.716， 0.619， 0.766， 0.688， 0.572， 0.785， respectively. The diagnostic specificity of STE in Ⅰ， avL， V2-V5 combined with shock was 0.82， and the sensitivity was 0.75. STE in Ⅰ， avL， V2-V5 combined with left anterior fascicular block+right bundle branch block predicted in-hospital death in LM occlusion with a specificity of 0.94. The proportion of shock was higher in patients with STE in Ⅰ， avL， V2-V5， left anterior fascicular block+right bundle branch block and collateral flow absence （P＜0.05）. In patients with total occlusion， no collateral flow was observed in patients with STE in Ⅰ， avL， V2-V5. In patients with STE in avR （including avR+V1）， 82.4% of patients presented with right coronary collateral circulation supplying the left anterior descending coronary artery and left circumflex artery territory. In patients with STE in avR+avL， 69.2% of patients presented with right coronary collateral circulation supplying left anterior descending coronary artery territory. Conclusion Total LM occlusion presents with different ECG features compared with subtotal occlusion. In LM total occlusion， the ECG features predict in-hospital mortality and are associated with different collateral circulation.

Key words： coronary occlusion; electrocardiography; shock; left main; total occlusion; subtotal occlusion; in-hospital mortality

左主干急性閉塞是急性冠脈綜合征中最為兇險的類型，由于左主干提供了左心室約75%心肌供血，其急性完全閉塞或者次全閉塞往往導致患者迅速出現嚴重血流動力學異常，心源性休克或惡性心律失常，多數患者在院前死亡［1］。目前關于左主干閉塞心電圖的認知尚不充分［2］，有研究顯示，左主干次全閉塞中可見avR導聯和V1導聯ST段抬高且avR導聯ST抬高大于V1導聯ST段抬高，伴有廣泛導聯ST段壓低，而左主干完全閉塞中可見Ⅰ、avL、V2—V6導聯ST段抬高［3］。但目前報道多為小樣本研究或個案分析，且未能區分左主干完全閉塞與次全閉塞。同時，由于左主干急性閉塞發病率低，目前對其院內死亡危險因素的相關研究極少。本研究比較了左主干急性完全閉塞和次全閉塞患者的心電圖特點和臨床表現，并對其院內死亡因素進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2001年1月—2023年9月因急性心肌梗死就診于天津市胸科醫院的患者193例，排除既往陳舊性心肌梗死或冠狀動脈旁路移植術術后患者；根據冠狀動脈造影分為左主干完全閉塞組（94例），其左主干100%狹窄且伴有血栓，前向血流分級（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）為0級；左主干次全閉塞組（99例），患者左主干>90%狹窄（TIMI 1—3級且右冠狀動脈無嚴重狹窄）。本研究經天津市胸科醫院倫理審查委員會倫理審查通過（倫理號2023LW-014）。

1.2 心電圖檢查 所有患者急診冠脈造影前均進行標準12導聯心電圖檢查，多次心電圖檢查者取其術前最近1次心電圖納入研究。ST段抬高定義為：除V2、V3導聯外的其余導聯ST段抬高>1 mm，V2、V3導聯男性ST段抬高>2 mm，女性ST段抬高>1.5 mm［4］。

1.3 資料收集 收集患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、造影前估算腎小球濾過率（eGFR）、入院后低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、休克、主動脈內球囊反搏（IABP）植入、發病時間、側支循環、機械通氣、血栓抽吸、右冠狀動脈冠嚴重狹窄、右冠狀動脈同期經皮冠狀動脈介入治療（PCI）、左主干病變部位（開口、左主干體部、分叉）、發病年度、心電圖表現和冠狀動脈造影資料。依據患者冠狀動脈造影側支循環供血區域分為4種類型：前降支供血區、前降支+回旋支供血區、回旋支供血區和無側支循環型。主要研究終點為院內死亡。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行數據分析。符合正態分布且方差齊的計量資料以[x]±s表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。使用受試者工作特征（ROC）曲線分析不同指標對左主干閉塞患者院內死亡的預測能力，使用Delong檢驗比較不同指標的曲線下面積（AUC）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 左主干完全閉塞與次全閉塞患者心電圖表現差異 依據心電圖ST段抬高導聯差異，將左主干病變患者心電圖分為4種類型：（1）單獨avR導聯ST段抬高，伴有廣泛導聯ST段壓低；（2）avR+V1導聯ST段抬高（avR>V1），伴有下壁導聯ST段壓低，無前壁導聯ST段抬高；（3）廣泛前壁高側壁（Ⅰ、avL、V2—V5導聯）ST段抬高的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；（4）avR+avL導聯或avR+Ⅰ、avL導聯ST段抬高，無前壁導聯ST段抬高。與次全閉塞組比較，完全閉塞組Ⅰ、avL、V2—V5導聯ST段抬高，avR+avL導聯ST段抬高，左前分支傳導阻滯，左前分支+右束支傳導阻滯比例升高，QRS時限延長，而avR導聯ST段抬高和avR+V1導聯ST段抬高比例降低（P＜0.01）。左前分支+右束支阻滯預測左主干完全閉塞特異度為1.00，敏感度為0.19，avR+avL導聯ST段抬高預測左主干完全閉塞特異度為0.97，敏感度為0.28，見表1。

2.2 完全閉塞組與次全閉塞組臨床特點比較 完全閉塞組院內死亡率、休克、IABP植入、機械通氣比例高于次全閉塞患者，年齡小于次全閉塞組（P＜0.05），左主干開口病變見于次全閉塞患者，未見于完全閉塞患者中，2組性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、eGFR、LDL-C、發病時間差異無統計學意義，見表2。

2.3 患者院內死亡因素分析 左主干病變患者中78例（40.4%）出現休克，而休克患者中52例（66.7%）院內死亡。19例（32.7%）院內死亡發生在住院后24 h內，43例（74.1%）院內死亡發生在住院后3 d內。完全閉塞組與次全閉塞組患者發生休克后院內死亡比例差異無統計學意義［41/61（67.2%） vs. 11/17（64.7%），χ2=0.038，P＞0.05］。僅有2例左主干完全閉塞患者接受體外膜肺氧合治療（存活1例）。在左主干完全閉塞患者中，與存活組相比，死亡組休克，Ⅰ、avL、V2—V5導聯ST段抬高的比例更高，QRS時限更長，側支循環比例、avR導聯（包括avR+V1導聯）ST段抬高，avR+avL導聯ST段抬高比例更低（P＜0.05），見表3。在左主干次全閉塞患者中，死亡組休克和機械通氣比例更高（P＜0.05），見表4。

2.4 心電圖特點對左主干完全閉塞患者院內死亡風險預測 ROC曲線分析顯示，Ⅰ、avL、V2—V5導聯ST段抬高，QRS時限，休克，無側支循環，Ⅰ、avL、V2—V5導聯ST段抬高合并左前分支+右束支阻滯，Ⅰ、avL、V2—V5導聯ST段抬高合并休克預測左主干完全閉塞患者院內死亡有一定預測價值，見圖1、表5。Ⅰ、avL、V2—V5導聯ST段抬高合并休克的AUC較高。Delong檢測顯示Ⅰ、avL、V2—V5導聯ST段抬高合并休克與單獨休克AUC比較差異無統計學意義（Z=0.458，P＞0.05）。此外，Ⅰ、avL、V2—V5導聯ST段抬高合并左前分支+右束支阻滯預測患者院內死亡特異度為0.94，敏感度為0.21。

2.5 左主干完全閉塞患者心電圖特點與休克、側支循環的關系 avR導聯ST段抬高，avR+V1導聯ST段抬高，Ⅰ、avL、V2—V5導聯ST段抬高，avR+avL導聯ST段抬高患者中出現休克的比例分別為2/12（16.7%）、1/5（20.0%）、42/51（82.4%）、16/26（61.5%），Ⅰ、avL、V2—V5導聯ST段抬高患者具有較高的休克比例（χ2=14.918，P＜0.01）。左前分支+右束支傳導阻滯患者中休克比例高于無左前分支+右束支傳導阻滯患者［16/18（88.9%）vs. 45/76（59.2%），χ2=5.627，P＜0.05）。無側支循環的患者中休克比例高于存在側支循環的患者［45/56（80.4%）vs. 16/38（42.1%），χ2=14.540，P＜0.01］。

avR導聯ST段抬高，avR+V1導聯ST段抬高，Ⅰ、avL、V2—V5導聯ST段抬高，avR+avL導聯ST段抬高患者中存在側支循環比例分別為：11/12（91.7%），4/5（80.0%），0/51（0%），23/26（88.5%），不同心電圖特點患者中側支循環比例差異有統計學意義（χ2=75.863，P＜0.01）。左前分支傳導阻滯，右束支傳導阻滯及左前分支+右束支傳導阻滯患者存在側支循環比例分別為9/32（28.1%），2/5（40.0%），5/18（27.8%），差異無統計學意義（χ2=7.344，P＞0.05）。Ⅰ、avL、V2—V5導聯ST段抬高預測無側支循環特異度為1.00。進一步分析側支循環供血區域發現，心電圖ST段抬高特點與側支循環供血范圍密切相關：在avR導聯（包含avR+V1導聯）ST段抬高患者中82.4%存在右冠狀動脈側支循環供應前降支+回旋支范圍，而在avR+avL導聯ST段抬高患者中69.2%存在右冠狀動脈側支循環供應前降支范圍，見表6。左主干病變中不同心電圖表現患者的相應側支循環情況見圖2。

3 討論

盡管左主干閉塞在急性心肌梗死總體人群中占比較小，但其院內死亡率較高，預后遠差于非左主干病變相關心肌梗死［5］。受限于小樣本量或未能區分完全閉塞與次全閉塞，既往相關研究大多未能對左主干閉塞心電圖做出全面分析［3，6］。由于大部分院內死亡出現在住院早期，尋找一項簡單準確的術前指標預測患者院內死亡風險具有重要的臨床意義。

在以往國內外研究中，avR和（或）V1導聯ST段抬高伴有廣泛導聯ST段壓低被認為與左主干閉塞相關［7］，心電圖“8+2”現象提示左主干嚴重病變［5］。但本研究發現，avR導聯ST段抬高對于左主干完全閉塞的敏感度和特異度均不高，其更常見于左主干次全閉塞中。avR導聯ST段抬高伴有廣泛導聯ST段壓低更可能是左心室彌漫性非透壁性缺血的一種心電圖表現［8］。本研究在左主干次全閉塞和形成良好側支循環的完全閉塞這兩類具有相似缺血范圍的患者中可以出現上述心電圖表現，后者側支循環供應了前降支+回旋支供血區，抵消了前壁和側壁心肌缺血造成的相應導聯ST段抬高。既往研究發現，在ST段抬高型急性心肌梗死患者中，出現avR導聯ST段抬高可引起入院30 d死亡率上升［9］，但在左主干完全閉塞患者中，存活組avR導聯（包括avR+V1導聯）ST段抬高比例更高，其原因可能是avR導聯（包括avR+V1導聯）ST段抬高通常伴有良好側支循環供應，部分改善了心肌血供。

既往研究認為avR+avL導聯ST段抬高是區分左主干完全閉塞與次全閉塞［10］或前降支近端閉塞［11］的特異性指標。本研究亦證明avR+avL導聯ST段抬高對于鑒別左主干完全閉塞和次全閉塞具有較高的特異性。avL導聯ST段抬高通常與第一對角支或鈍緣支閉塞誘發的側壁缺血相關［12］。左主干完全閉塞伴前降支有側支循環，而回旋支無側支循環情況下，前壁導聯ST段抬高被側支供血抵消，僅表現為avR+avL導聯抬高。而在左主干次全閉塞中，很少單獨累及回旋支，出現回旋支單支血流受限誘發avL導聯抬高的可能性較低。Iida等［13］在左主干病變相關心肌梗死患者中發現，伴有avL導聯ST段抬高而非avR導聯ST段抬高患者院內死亡較高。相反，本研究發現左主干完全閉塞患者中存活組avR+avL導聯ST段抬高患者比例更高，這種不同可能是因為Iida的研究中納入大量次全閉塞患者，其avL導聯ST段抬高的死亡人群中左主干完全閉塞者可能占據大部分。

研究發現，Ⅰ、avL、V2—V5導聯ST段抬高是左主干完全閉塞且無側支循環的典型表現［14］，且V2—V5導聯ST段抬高，而非V1—V5導聯ST段抬高是區分左主干完全閉塞與前降支近端閉塞的可靠標準［15-16］。左前分支和右束支均由前降支分支間隔支供血，在左主干閉塞時，可能出現左前分支和右束支同時受累［17］。既往小樣本研究報道，50%～80%左主干閉塞患者出現左前分支傳導阻滯［6，11］，37%患者出現左前分支+右束支傳導阻滯［18］。左前分支+右束支阻滯提示心肌缺血嚴重且面積更大，預后欠佳。Fiol等［14］報道了7例左主干閉塞患者中4例左前分支+右束支阻滯患者全部死亡。本研究發現，盡管Ⅰ、avL、V2—V5導聯ST段抬高合并左前分支+右束支阻滯預測左主干閉塞患者院內死亡敏感度偏低，但其特異度高達0.94，因此臨床中對于此類心電圖表現的患者應高度警惕，更早地開通閉塞血管可能改善部分患者預后。

心源性休克是左主干病變相關心肌梗死常見并發癥，一項Meta分析發現，26%左主干病變相關心梗患者出現休克，而合并休克患者的30 d死亡風險要遠高于無休克患者（55% vs. 15%）［19］。本研究中，40%左主干病變患者出現休克，而67%休克患者院內死亡。Ⅰ、avL、V2—V5導聯ST段抬高表明側支循環缺乏，這類患者出現心源性休克概率較高。Zhou等［20］報道25例左主干完全閉塞患者心電圖均表現為Ⅰ、avL、V2—V5導聯ST段抬高且無側支循環，其中76%患者出現休克。本研究發現，聯合Ⅰ、avL、V2—V5導聯ST段抬高和休克可以較好地預測左主干完全閉塞患者院內死亡風險。

本研究具有以下局限性：首先，本研究為單中心的回顧性分析，且大部分左主干完全閉塞患者可能院前死亡，因此納入樣本存在選擇偏倚。其次，小部分左主干病變患者中可能存在血栓自溶或血栓加重等動態變化，盡管選取患者術前最近1份心電圖進行分析，但仍可能存在完全閉塞與次全閉塞間交叉偏倚。另外，由于左主干閉塞發病率低，本研究納入人群的時間跨度較大，盡管對不同年度發病患者進行了分組比較，但近年來介入治療技術進步、循環輔助裝置應用等因素仍有可能對院內死亡風險分析造成影響。

綜上，本研究描述了左主干病變心電圖的4種不同類型，左主干完全閉塞和次全閉塞具有不同的心電圖表現。在左主干完全閉塞中，不同類型心電圖特點與其側支循環情況和休克密切相關。心電圖指標可以預測左主干急性完全閉塞患者院內死亡風險。

參考文獻

［1］ 何金山，李學斌，郭繼鴻. 左主干閉塞的心電圖表現［J］. 中華心血管病雜志，2019，47（9）：756-758. HE J S，LI X B，GUO J H. Electrocardiogram characteristics of patients with left main coronary artery occlusion［J］. Chinese Journal of Cardiology，2019，47（9）：756-758. doi：16806/j.cnki.issn.1004-3934.2021.09.009.

［2］ AHMED A，AGUIRRE F V，CHAMBERS J，et al. STEMI：considerations for left main culprit lesions［J］. Curr Cardiol Rep，2022，24（6）：645-651. doi：10.1007/s11886-022-01685-6.

［3］ NIKUS K C. Electrocardiographic presentations of acute total occlusion of the left main coronary artery［J］. J Electrocardiol，2012，45（5）：491-493. doi：10.1016/j.jelectrocard.2012.06.014.

［4］ THYGESEN K，ALPERT J S，JAFFE A S，et al. Fourth universal definition of myocardial infarction（2018）［J］. Eur Heart J，2019，40（3）：237-269. doi：10.1093/eurheartj/ehy462.

［5］ 夏平. “8+2”心電圖臨床價值的研究進展［J］. 心血管病學進展，2021，42（9）：800-803，808. XIA P. Clinical value of"8 Plus 2"ECG［J］. Advances in Cardiovascular Diseases，2021，42（9）：800-803，808. doi：10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2021.09.009.

［6］ D'ANGELO C，ZAGNONI S，GALLO P，et al. Electrocardiographic changes in patients with acute myocardial infarction caused by left main trunk occlusion［J］. J Cardiovasc Med（Hagerstown），2018，19（8）：439-445. doi：10.2459/JCM.0000000000000684.

［7］ YAMAJI H，IWASAKI K，KUSACHI S，et al. Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography. ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V（1）［J］. J Am Coll Cardiol，2001，38（5）：1348-1354. doi：10.1016/s0735-1097（01）01563-7.

［8］ NIKUS K C，SCLAROVSKY S，HUHTALA H，et al. Electrocardiographic presentation of global ischemia in acute coronary syndrome predicts poor outcome［J］. Ann Med，2012，44（5）：494-502. doi：10.3109/07853890.2011.585345.

［9］ WONG C K，GAO W，STEWART R A，et al. aVR ST elevation： an important but neglected sign in ST elevation acute myocardial infarction［J］. Eur Heart J，2010，31（15）：1845-1853. doi：10.1093/eurheartj/ehq161.

［10］ GUTI?RREZ-BARRIOS A，MIALDEA-SALMER?N D，CA?ADAS-PRUA?O D，et al. Electrocardiographic findings in true acute left main coronary total occlusion a subanalisys from ATOLMA registry［J］. J Electrocardiol，2021，68：48-52. doi：10.1016/j.jelectrocard.2021.07.017.

［11］ KURISU S，INOUE I，KAWAGOE T，et al. Electrocardiographic features in patients with acute myocardial infarction associated with left main coronary artery occlusion［J］. Heart，2004，90（9）：1059-1060. doi：10.1136/hrt.2003.026799.

［12］ BIRNBAUM Y，HASDAI D，SCLAROVSKY S，et al. Acute myocardial infarction entailing ST-segment elevation in lead aVL：electrocardiographic differentiation among occlusion of the left anterior descending， first diagonal， and first obtuse marginal coronary arteries［J］. Am Heart J，1996，131（1）：38-42. doi：10.1016/s0002-8703（96）90048-4.

［13］ IIDA T，TANIMURA F，TAKAHASHI K，et al. Electrocardiographic characteristics associated with in-hospital outcome in patients with left main acute coronary syndrome：for contriving a new risk stratification score［J］. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care，2018，7（3）：200-207. doi：10.1177/2048872616683524.

［14］ FIOL M，CARRILLO A，RODRíGUEZ A，et al. Electrocardiographic changes of ST-elevation myocardial infarction in patients with complete occlusion of the left main trunk without collateral circulation： differential diagnosis and clinical considerations［J］. J Electrocardiol，2012，45（5）：487-490. doi：10.1016/j.jelectrocard.2012.05.001.

［15］ LIU C，YANG F，HU Y，et al. Combining electrocardiographic criteria for predicting acute total left main coronary artery occlusion［J］. Front Cardiovasc Med，2022，9：936687. doi：10.3389/fcvm.2022.936687.

［16］ GONZ?LEZ-BRAVO D H，ESCAB?-MENDOZA J. Electrocardiographic recognition of unprotected left main ST-segment elevation myocardial infarction：looking beyond aVR［J］. JACC Case Rep，2021，3（5）：754-759. doi：10.1016/j.jaccas.2021.02.014.

［17］ HIRANO T，TSUCHIYA K，NISHIGAKI K，et al. Clinical features of emergency electrocardiography in patients with acute myocardial infarction caused by left main trunk obstruction［J］. Circ J，2006，70（5）：525-529. doi：10.1253/circj.70.525.

［18］ WIDIMSKY P，ROHAC F，STASEK J，et al. Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block：should new onset right bundle branch block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy？［J］. Eur Heart J，2012，33（1）：86-95. doi：10.1093/eurheartj/ehr291.

［19］ VIS M M，BEIJK M A，GRUNDEKEN M J，et al. A systematic review and meta-analysis on primary percutaneous coronary intervention of an unprotected left main coronary artery culprit lesion in the setting of acute myocardial infarction［J］. JACC Cardiovasc Interv，2013，6（4）：317-324. doi：10.1016/j.jcin.2012. 10.020.

［20］ ZHOU H，HUANG Y S，ZHAO Y T，et al. Clinical and electrocardiographic features in acute total left main coronary artery occlusion without collateral circulation［J］. J Electrocardiol，2023，76：79-84. doi：10.1016/j.jelectrocard.2022.11.005.

（2023-10-11收稿 2023-11-10修回）

（本文編輯 李志蕓）