慢性病管理現狀及措施分析

近年來，慢性疾病發病率呈持續上升趨勢，嚴重威脅著老年人的生命健康。損耗患者的勞動能力，導致生活質量下降，經濟負擔、心理問題等會隨之而來。在國家實施積極應對人口老齡化的戰略背景下，如何改善家庭中慢性疾病患者生命質量，已成為健康老齡化進程中亟待解決的問題。

影響慢性疾病患者生命質量的因素

慢性疾病患者健康狀況主要問題的維度依次是自我照顧能力、日常活動、焦慮或沮喪、行為能力、疼痛或不舒服。這可能是因為隨著年齡的增長，老年人身體功能與自我照護能力逐漸弱化，生命質量下降，意外醫療支出、自我照顧壓力持續增加。因此，應特別重視慢性疾病患者的居家照護問題，積極探索長期護理保險制度，緩解家庭照料負擔和醫療資源壓力，不斷提升慢性疾病患者的幸福感。

周圍有基層醫療衛生機構的慢性疾病患者擁有更高的生命質量，究其原因，是能夠方便慢性疾病患者就近就醫。因此，應按照人口分布和聚集程度，持續優化基層醫療衛生機構布局，增強醫療衛生服務的可及性、公平性，使廣大慢性疾病患者能就近享受優質的醫療衛生服務。此外，疾病感知、抑郁與自我效能也會對慢性疾病患者的生命質量產生重要影響。

（1）負性疾病感知水平越低，慢性疾病患者生命質量越高。患者如果不能正確認識和對待慢性疾病，如在沒有癥狀或癥狀較輕時疏忽大意，一旦出現較重癥狀，又會過于恐懼，這樣不利于生命質量的改善。因此，可通過普及健康知識，使患者正確對待慢性疾病，遠離負性情緒干擾，養成良好的生活習慣，從而提升生命質量。

（2）抑郁程度越高，慢性疾病患者的生命質量越差。研究表明，抑郁是慢性疾病患者最易出現的心理問題，可導致軀體功能顯著下降，進而嚴重威脅身心健康。因此，應注重慢性疾病患者的心理問題，采取針對性干預措施，將心理照護納入多學科慢性疾病管理團隊服務內容，切實做好慢性疾病患者的心理危機干預和疏導工作。

（3）自我效能越強，慢性疾病患者的生命質量越高。當患者擁有控制病情的決心和信心時，便有能力調整自身行為、影響他人行為，從而提高健康水平。因此，讓慢性疾病患者更好地提高自我效能，應推廣疾病知識宣教，提升老年人健康素養水平，構建老年友好型社會。

慢性疾病家庭干預的措施

慢性疾病患者由于各項機能衰退，營養需求相對更高，且對營養攝入的配比也更為嚴格，往往需在專業人士的指導下進行營養護理干預，以提高疾病的控制效果。

營養護理干預

營養護理干預能控制患者糖、脂肪、鹽的攝入，糾正不良飲食習慣和行為，從而維持血脂、血糖、血壓的穩定。營養護理干預重視膳食搭配的合理性和均衡性，能在滿足營養需求的前提下，盡可能符合患者的飲食偏好，從而提高其營養護理的積極性和依從性。研究發現，通過營養護理干預，患者的癥狀在改善的同時，生理、心理舒適度也得到了滿足，護理滿意度高。

家庭醫生簽約服務

實施家庭醫生簽約服務，主要考慮到隨著年齡的增加，慢性疾病的數量和嚴重程度也會逐漸風險上升，且難以逆轉，而如果家庭醫生在早期能對患者的病情進行預防和控制，效果更佳。

慢病自我管理模式

慢病自我管理模式是通過醫生的指導，慢性疾病患者依靠自己解決軀體與心理問題。這種以患者為主體，管理人員協同的管理模式，可提升患者的保健意識、生活質量及節約醫療資源等。但該模式對管理者的醫療服務能力及患者的自控能力、理解能力和依從性等要求較高。

知己健康管理模式

知己健康管理模式是針對護理體系制定的一種慢性疾病管理方案。通過成立由護理人員組成的健康管理小組，對慢性疾病患者建立健康檔案，并根據疾病危險因素制定個性化的健康促進方案，進而實施健康宣教、量化飲食及量化運動指導等。該模式在北京某社區進行了有效的推廣應用，患者的血壓、血糖、體重等健康指標均得到明顯改善，生活質量也有所提升。該模式中，管理者主要提供個性化的指導意見，但因涉及飲食、運動等長期的生活方式指導，具體實施效果主要依賴患者的自我管控能力、耐性及文化水平的高低等。

網絡管理模式

網絡管理模式是互聯網技術興起后用于慢性疾病管理的一種創新模式。目前，網絡管理模式形式多樣，按需求主體劃分大致可分為３種類型：按政府大數據監管需求構建的慢病直報系統、按臨床醫生對慢病檔案的管理需求構建的電子健康信息管理系統、按慢病患者的診療需求構建的互聯網線上診療系統平臺等。該模式節省時間和空間距離，使醫療系統、醫患及醫民之間互通更為便捷。

慢性疾病其他干預措施

加強慢性病監測和數據分析

建立健全慢性病監測體系，包括建立慢性病監測網絡、完善慢性病登記制度等，實現對慢性病的全面監測和數據的實時更新。同時，加強慢性病數據的分析和利用，為慢性病防控提供科學依據和重要參考。

保證健康飲食和適度運動

通過宣傳和教育，引導公眾選擇健康的飲食方式，培養良好的運動習慣，提高身體素質。

加強慢性病預防和早期篩查

強化慢性病風險評估和早期篩查工作，開展常見慢性病的篩查活動，提高慢性病的早期發現和治療率。同時，建立健全慢性病預防和管理的信息化系統，為患者提供健康檔案和健康管理服務。

推廣綜合干預措施

采取群眾動員、政策開發、健康教育等措施，有計劃、有步驟地在人群中針對吸煙、不平衡膳食、缺乏運動、過量食鹽等慢性病危險因素開展干預，使居民生活方式和行為逐步得到改善。

提高數字化水平

加強慢性病管理的數字化建設，利用互聯網、大數據等技術手段提高管理效率和質量。例如，開發慢性病管理APP、建立遠程醫療平臺等，方便患者在家中進行自我管理和監測，減輕醫療系統的負擔。

“主動健康”理念在慢病管理中的應用

隨著我國人口逐漸老齡化，以患者／疾病為中心的被動治療為主的傳統慢病管理模式已不能滿足當下居民的健康服務需求。2018年中華人民共和國科學技術部發布的國家重點研發計劃“主動健康和老齡化科技應對”重點專項以“主動健康”為導向，致力于構建康養結合、醫護一體化的老年服務體系。“主動健康”理念在心腦血管疾病慢病管理中得到了有效應用，除對已有慢性疾病患者進行診療、隨訪等外，還包括對未患病的高危人群、尚未發生重大事件的患病人群進行合理的生活方式干預，如合理膳食、適量運動、戒煙、限酒及心理干預等。

結束語

由于我國人口基數較大，老年人口占比較高，做好慢性疾病的管理刻不容緩。慢性疾病涉及種類較多，均具備病程長、病情遷延、致病原因復雜等特點，其中以高血壓、糖尿病較為多見。上述疾病不僅是重要的基礎性疾病，還是心腦血管不良事件的高危因素，需給予高度重視，及時采用合理的治療和干預方案加以控制。