急性硬膜外血腫的微創清除術治療進展

摘要：急性硬膜外血腫（AEDH）是一種常見的神經外科急癥之一，同時也是在顱腦受到創傷后最為常見的一種繼發性病變。手術是治療AEDH的常用和有效方法，且微創清除術治療目前應用效果較好。鑒于此，主要針對AEDH型微創清除術在當前的研究進展進行綜述。

關鍵詞：急性硬膜外血腫；繼發性病變；微創清除術；幕上大腦半球；骨瓣開顱術

硬膜外血腫是指出血在顱骨內板和硬膜間集聚所導致的血腫，這類血腫在外傷引起的顱內血腫中占比可達30%[1]，好發于幕上大腦半球的凸面[2]。隨著現代社會建筑與交通等行業的發展，顱腦外傷者的數量也越來越多，其中有20%～30%的患者出現硬膜外血腫[3]。臨床上按照AEDH癥狀出現時間，將硬膜外血腫分為急性、亞急性以及慢性3種類型，其中急性發病最多[4]。隨著微創技術的不斷發展和廣泛應用，微創清除術治療AEDH得到重視，其治療效果也得到了廣泛認可，并取得重大進展，已成為臨床治療AEDH的常用和有效方法。

1AEDH微創清除術治療的優勢

傳統手術治療AEDH多采用骨瓣開顱術，可在直視條件下采用骨折線骨蠟和硬膜懸吊法對硬膜血管實施止血處理，有利于徹底清除血腫和止血，且手術安全性較高，減少或避免原發位置血腫再次復發，但其創面較大、時間較長，術中易損傷神經，術后并發癥多、住院時間長、費用高，可增加患者痛苦[5]。近年來，在微創手術技術發展中，經針穿刺、鉆孔等技術也開始出現[6]。微創引流術具有創傷小，術后患者恢復快且并發癥少，患者生活質量高，但微創操作技術要求較高，手術適應證更為嚴格[7～8]。諸多研究顯示，微創清除術治療的手術時間、住院時間、術中出血量、術后殘余血腫量及術后引流時間均低于開顱手術，且操作簡單便捷，無需特殊器械與設備；不用開顱，在局麻下進行，住院時間短、術后恢復快、治療費用低、手術創傷小，且操作工具有較強密閉性，對腦組織損傷程度較輕，感染率低[9～15]。

2AEDH微創清除術的適應證

研究顯示，AEDH型手術指征是無論患者GCS評分如何，只要硬膜外血腫達到30 mL以上，便可實施開顱手術[16]。根據患者出血的具體來源和臨床指征確定AEDH可否適用微創穿刺手術治療：傷后患者病情比較穩定，且血腫量與手術指征下限接近；血腫較大但為長時間緩慢形成，臨床癥狀輕；少數AEDH已發生腦疝者，亦可適用微創治療減少部分血腫量，降低顱內壓，為后續開顱手術創造有利條件，但是血腫很大且腦部存在挫裂傷、中線結構移位與腦部水腫情況顯著的AEDH不適宜進行微創穿刺治療。高潮等[17]認為，患者生命征平穩、GCS≥8分，中線結構移位＜15mm時，雙側瞳孔正常，幕上血腫≤80 mL時，幕下≤20 mL，可考慮行微創穿刺引流。禤大文[18]則認為，血腫＜20 mL者不宜行穿刺清除，血腫厚度≥15 mm后行穿刺手術。李迎輝等[19]認為，血腫量幕上20～30 mL，顳部15～20 mL，最大厚度10～15 mm，是微創穿刺引流術的最佳適應證。微創清除術的適應證廣泛，且對患者產生的創傷小，術后出現并發癥的概率較低。

3AEDH微創清除術的時機

針對腦損傷所致的硬膜外血腫患者，GCS評分超過8分者適合選擇微創手術治療，對于CT檢查中線偏移不超過5 mm、無腦疝、原發性輕傷、血腫比較集中且血腫量在15 mL以上者，神經功能輕度損失、頭痛或存在其他無法耐受手術情況者，由于這種血腫屬于腦挫傷繼發性出血所致，所以在選擇手術時機需要與自發性腦出血進行區分，通常在首次CT檢查發現有血腫的，12 h以內手術更加安全。有研究認為，傷后12～72 h后手術為妥；也有研究認為，過早手術可導致血管內部壓力快速降低，增加損傷區域出血風險，該情況可能因早期手術損傷血管所致，以及血腫引起的硬膜剝離滲血和血腫成分自身組成特點有關[20]。李江安[21]認為，AEDH一般在20～30 min停止出血，6 h后完全停止。雖然存在超早穿刺引流有效治療的報道，但過早手術有再出血危險，可待血腫穩定后再手術。

4AEDH微創清除術類型

4.1 微創穿刺引流術

微創穿刺引流術治療AEDH的主要優點是損傷小、療效好、操作便捷等。該技術是借助CT掃描定位，準確做好血腫中心位置靶點和顱表穿刺最近點定位，選取2～3 cm長的穿刺針，通過電鉆鉆透顱骨，將穿刺針準確送入靶點（血腫），從而進行穿刺引流治療。王劍偉[22]采用顱內血腫引流術治療AEDH患者65例，并與延遲鉆孔引流術比較，顯示觀察組治療有效率，高于對照組，并發癥發生率低于對照組。趙暉[23]采用微創穿刺引流術治療AEDH患者48例，并與傳統手術治療進行對照，顯示其手術相關指標、NIHSS評分及并發癥發生率均優于對照組（P＜0.05）。李軍等[24]的研究也得出類似結果，并顯示該手術治療還可改善患者炎癥介質水平。

4.2 微創錐顱負壓引流術

負壓引流有利于血腫清除，從而使手術更加安全、有效，可迅速清除血腫，減少占位效應，使顱內壓降低，顯著減輕患者癥狀。張鳳君等[25]用此法治療AEDH患者35例，治愈率達100%，術后無顱內再出血及顱內感染。微創錐顱負壓引流術具有手術時間短（30 min內）、創傷小、操作簡單，均在局麻下完成，已成為臨床治療AEDH安全有效的手段。

4.3 微創鉆孔引流術

微創鉆孔引流術與微創穿刺引流術基本相同，不同之處是利用鉆孔置管引流方法清除血腫。劉峰等[26]用該方法治療兒童額部傷后硬膜外血腫47例，其中急性組（傷后3 d內手術）24例和亞急性組（傷后3～21 d內手術）23例。急性組再出血率高，引流時間長；亞急性組殘余血腫量少，但住院時間長，認為損傷之后的手術時機具有不同利弊。孫加永等[27]將100例小兒AEDH患者隨機分為顱骨鉆孔引流治療的觀察組和開顱去骨瓣血腫清除術治療的對照組各50例，結果顯示觀察組血腫清除率高于對照組，觀察組住院時間短，術后再出血率低。

4.4 微創軟通道引流術

微創軟通道引流術是一種介入技術，在顱內出血灶周圍建立軟通道，通過微創手術將腦出血灶內的積液排出，從而減輕顱內壓力，改善腦血流灌注，促進腦組織修復，是在CT定位下，以特制硅膠管進行腦內血腫穿刺引流的微創技術[28]。王涵偉[29]研究顯示，微創通道引流術治療患者的血腫吸收時間、住院時間均短于對照組，提示該技術能顯著改善AEDH的治療效果。

4.5 神經內鏡輔助治療AEDH

神經內鏡輔助治療在高血壓所致的腦出血、慢性硬膜下血腫以及腦室出血等手術中適用，特別是高血壓腦出血神經內鏡小骨窗手術輔助治療效果顯著，其照明條件好，手術視野清晰，且能夠在電視屏幕上對血腫腔體深部與直視死角位置實施多方位觀察，為確定責任血管提供便利，有利于實現徹底止血和腦內部血腫完全清除目標[30]。周路球等[31]在神經內鏡的輔助下，通過幕下閉鎖手術清除硬膜外血腫，結果顯示，相較于傳統形式的后顱窩開顱手術，該術式時間更短、出血更少、效果更好。神經內鏡法治療急慢性硬膜外血腫的觀察角度大，立體感強，清除效率高。

綜上所述，急性硬膜外血腫微創清除術治療已取得重大進展，微創技術的發展和微創治療的方法不斷增多為臨床治療急性硬膜外血腫提供了諸多微創清除術選擇。目前，微創治療方法在手術適應證、手術時機和療效判斷方面尚存在一定的爭議，缺乏統一標準和規范，有待今后深入研究和總結。

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