前內側聯合外側鎖定鋼板治療老年復雜肱骨近端骨折的療效分析

【摘要】目的 探討前內側聯合外側鎖定鋼板（ALLP）治療老年復雜肱骨近端骨折的效果，為臨床提供參考。方法 選取2020年1月至2023年6月北京市健宮醫院收治的150例老年復雜肱骨近端骨折患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（75例）和觀察組（75例）。給予對照組患者肱骨近端鎖定鋼板（PHLP）進行治療，給予觀察組患者ALLP進行治療。比較兩組患者圍術期指標、并發癥發生情況、肩關節功能情況。結果 觀察組患者手術時間長于對照組，術后主動活動恢復時間和骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，透視頻率多于對照組（均P<0.05）；兩組患者住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組患者并發癥總發生率低于對照組（P<0.05）。觀察組患者整體肩關節功能情況優于對照組，總優良率高于對照組（均P<0.05）。結論 與PHLP相比，ALLP治療老年復雜肱骨近端骨折能更有效地促進患者恢復，加快骨折愈合，安全性好。

【關鍵詞】前內側聯合外側鎖定鋼板；近端鎖定鋼板；老年復雜肱骨近端骨折；肩關節功能

肱骨近端骨折是臨床常見的上肢骨折，屬于復雜肱骨近端骨折，老年人為常見發病人群，且以老年女性居多，患者多存在明顯位移或粉碎性骨折[1]。根據Neer分型，Ⅲ型、Ⅳ型骨折統稱為復雜肱骨近端骨折，約占所有肱骨近端骨折的65%，保守治療通常難以取得滿意效果，需行手術切開復位內固定[2]。目前，臨床多選擇內固定方式進行治療，既往臨床將肱骨近端鎖定鋼板（PHLP）作為復雜肱骨近端骨折治療的最佳選擇。但長期實踐顯示，由于老年患者常伴有骨質疏松，容易形成干骺端粉碎性骨折而影響PHLP內固定效果，引發肱骨距內側皮質缺損或復位不良，導致術后存在頸干角復位丟失、肱骨頭高度丟失和肱骨頭內翻等風險，嚴重影響手術效果與肩關節功能的恢復[3]。有研究認為，PHLP失敗的主要原因為內側柱支撐力度不足[4]。因此，術中加強內側柱支撐力度十分必要。前內側聯合外側鎖定鋼板（ALLP）在PHLP基礎上發展而來，其在前內側增加普通鋼板以增強內側支撐力，有助于提高骨折愈合質量及肩關節功能[5]。基于此，本研究觀察PHLP與ALLP對老年復雜肱骨近端骨折的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2023年6月北京市健宮醫院收治的150例老年復雜肱骨近端骨折患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（75例）和觀察組（75例）。對照組患者中男性34例，女性41例；年齡60～82歲，平均年齡（67.16±6.75）歲；受傷至手術時間2～5 d，平均受傷至手術時間（3.37±1.12）d；Neer分型[6]：Ⅲ型56例，Ⅳ型19例。觀察組患者中男性36例，女性39例；年齡60～83歲，平均年齡（67.48±6.31）歲；受傷至手術時間2～6 d，平均受傷至手術時間（3.45±1.08）d；Neer分型：Ⅲ型54例，Ⅳ型21例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經北京市健宮醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：⑴符合復雜肱骨近端骨折的診斷標準[7]，并經影像學檢查確診，骨折呈粉碎性，骨折移位>5 mm；⑵Neer分型為Ⅲ型或Ⅳ型；⑶均擬行手術內固定治療；⑷年齡≥60歲。排除標準：⑴開放性骨折者；⑵合并重要血管、神經損傷者；⑶合并嚴重骨質疏松者；⑷合并嚴重內科疾病、無法耐受手術者。

1.2 手術方法 常規消毒、鋪巾，所有患者均采用臂叢神經阻滯或全身麻醉。取仰臥位，從胸大肌、三角肌間隙入路，顯露骨折端，觀察骨折及其周圍組織，清除血腫與碎骨片，將骨折端及其大、小結節復位，必要時用克氏針撬動、牽引等復位肱骨干，用克氏針臨時固定后C形臂X射線機（南京普愛醫療設備股份有限公司，蘇械注準20212060648，型號：PLX7500）透視，確認復位滿意。給予對照組患者PHLP治療，于肱骨大結節頂點下方0.5 cm處放置鎖定金屬接骨板，用鎖定螺釘擰緊、固定，透視檢查重建鋼板未觸及關節間隙且骨折復位和固定滿意，用1號可吸收縫線加固縫合大結節肩袖止點。給予觀察組患者ALLP治療，將外側肱骨鎖定鋼板置于肱二頭肌肌腱外側緣0.5 cm處，內旋上肢，在肱骨小結節頂點內下方1 cm處放置普通鋼板，鎖入螺釘，X線下確認復位及內固定情況，常規穿1號可吸收縫線加固縫合大結節肩袖止點。兩組患者均活動肩關節，確認活動度滿意后，沖洗切口，放置負壓引流管，術畢。術后頸腕帶懸吊，必要時用肩關節外展支具固定；術后1 d可開始被動肩關節活動，主動活動前臂肌肉；術后1周開始逐步增加運動強度與幅度；術后2周可視情況開始主動活動，待骨痂形成后可開始全方位主動活動。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者圍術期指標。包括手術時間、術中出血量（采用紗布評估法測定，通過計算血紗布的質量與干紗布的質量差來評估術中出血量）、透視頻率、住院時間（出院指征：患者術后病情穩定，手術創口無感染、出血等并發癥，可正常飲食，無嘔吐、腹瀉等消化系統問題；可通過口服鎮痛藥物等方式緩解疼痛；患者及其家屬能夠正確進行傷口護理、藥物使用等）、術后主動活動恢復時間和骨折愈合時間（X線片顯示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線）。⑵比較兩組患者并發癥發生情況。術后隨訪3個月，觀察兩組患者發生切口感染、肩關節活動受限、內固定物松動、肱骨頭塌陷和肱骨頭密度不均的情況。并發癥總發生率=（各項并發癥發生例數之和/總例數）×100%。⑶比較兩組患者肩關節功能情況。在術后3個月根據Neer肩關節功能評分[8]對患者肩關節功能進行評價，Neer評分包括疼痛（35分）、功能（30分）、解剖復位（10分）、運動限制（25分）共4個維度。Neer評分>90分為優，80分<Neer評分≤90分為良，70分<Neer評分≤80分為中，Neer評分≤70分為差。總優良率=[（優+良）例數/總例數]×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 觀察組患者手術時間長于對照組，術后主動活動恢復時間和骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，透視頻率多于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）；兩組患者住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者肩關節功能情況比較 觀察組患者整體肩關節功能情況優于對照組，總優良率高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

3 討論

老年復雜肱骨近端骨折患者的病情特殊，老年人多數存在骨質疏松且合并慢性基礎疾病，保守治療的效果較差，需行手術切開復位內固定治療。既往臨床多采用PHLP治療，但該術式對老年患者內側柱支撐力差，導致單純外側鎖定鋼板固定后無法改善內側柱支撐力不足的問題，術后容易發生復位丟失，特別是肱骨頭高度丟失、肱骨頭內翻移位等，影響骨折愈合質量，甚至發生畸形愈合[9-10]。當內側柱缺乏有力支撐時，PHLP需抵抗肩袖收縮產生的強大內翻應力，將會增加骨折愈合難度[11]。在手術時應重視內側柱重建，將接骨板置于肱骨前內側，提高內側柱的支撐強度，增強抗剪切力、抗扭轉和抗壓剛度，才能有效避免復位丟失和肱骨頭內翻等情況，降低內固定松動、骨折不愈合和畸形愈合等并發癥發生風險[12]。有研究顯示，在肱骨近端骨折術中加強內側柱支撐可提高手術效果[13]。

本研究結果顯示，觀察組患者手術時間長于對照組，術后主動活動恢復時間和骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，透視頻率多于對照組，但兩組患者的住院時間比較，差異無統計學意義，提示與PHLP比較，ALLP創傷更小，術后恢復主動活動所需時間更短，骨折愈合速度更快，術中出血量更少，能達到更好的骨折愈合效果，但透視頻率較高。分析原因為，ALLP術中鋼板無需緊貼骨質，能減少對周圍組織的剝離，簡化手術步驟，減少術中損傷與出血量。雖然鎖定鋼板的使用減少對骨膜及周圍軟組織的損傷，最大限度地保留了肱骨近端及骨折塊的血運，但會在一定程度上延長手術時間、增加術中透視頻率。應用前內側普通鋼板不僅為骨折復位提供了更強的固定力，而且能促使內側不穩、骨質疏松患者骨質分布均勻，加快骨折愈合速度，提高骨折愈合質量[14]。本研究結果顯示，觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，整體肩關節功能情況優于對照組，總優良率高于對照組，提示ALLP治療老年復雜肱骨近端骨折有較好的有效性及安全性，且能更好地恢復肩關節功能。分析原因為，鎖定鋼板的外形與肱骨近端的解剖形態相吻合，固定效果可靠，能夠有效地防止骨折部位的移位和旋轉，可以為骨折愈合提供穩定的環境。由于固定效果穩定，患者在術后早期可以進行功能鍛煉，促進關節功能的恢復，減少并發癥的發生，有效恢復肱骨近端解剖結構及功能。ALLP采用外側鎖定鋼板結合前內側普通鋼板的方式，一方面保留了PHLP給予外側的支撐力度，另一方面加強內側支撐，能分散螺釘-骨界面應力，降低因肩袖收縮而產生的持續外翻力，從而鞏固內側柱支撐，降低術后復位丟失、骨折愈合不佳的發生率[15]。若在小結節內側采用“T”形鋼板，剝離的內側結構會相對較多，增加損傷旋肱前動脈及肌皮神經的風險。因此，選擇前內側放置普通鋼板，能最大限度避免血管及神經損傷，提高內側柱支撐的有效性及安全性。

綜上所述，ALLP治療老年復雜肱骨近端骨能促進患者恢復，加快骨折愈合速度，有效改善肩關節功能，安全性好。

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作者簡介：丁玉輝，主治醫師，碩士研究生，研究方向：外科學。

通信作者：李東超，主任醫師，碩士研究生，研究方向：外科學。E-mail：19520381972@163.com