卵巢囊腫蒂扭轉的診治

什么是卵巢囊腫蒂扭轉

卵巢囊腫蒂扭轉是卵巢囊腫最常見的并發癥之一。卵巢囊腫如漿液性囊腺瘤、畸胎瘤、纖維瘤等，在劇烈運動、體位改變、妊娠等誘因下，囊腫或者瘤體可以連帶所在部位的卵巢發生蒂部扭轉，導致血流受阻，從而出現患側劇烈的下腹疼痛，伴隨惡心嘔吐、無法行走，嚴重時可以出現休克等癥狀，是婦科常見的急腹癥之一。

大約10%卵巢囊腫會發生蒂扭轉，好發于瘤蒂較長、中等大、活動度良好，重心偏于一側的腫物（如畸胎瘤、黏液性及漿液性囊腺瘤）。當卵巢囊腫體積增大或重量明顯增加，并出現體位急驟變動時（如劇烈運動、彎腰、突然站起、跳躍、轉身、翻滾、倒立等動作或身體突然停止運動），重力失衡，腫物連帶卵巢組織會在腹腔內旋轉，形成蒂扭轉。蒂扭轉發生后卵巢靜脈及淋巴管回流受阻，動脈持續灌注，導致卵巢組織發生充血水腫和缺血性損傷，甚至不可逆轉的壞死、破裂及感染。若診治不及時，可導致卵巢充血、出血、破裂、壞死或感染，造成卵巢不可逆的損害，嚴重威脅女性生育功能。此外，憋尿后再排尿、咳嗽，甚至腸蠕動、排便也有可能引起蒂扭轉。妊娠期及產褥期，子宮及卵巢的位置均發生改變，也可發生蒂扭轉。

卵巢囊腫蒂扭轉的臨床表現有哪些

典型的臨床表現為突發一側下腹部疼痛，持續性，且隨活動而加劇，疼痛程度依賴囊腫機械障礙程度而異，扭轉周數越多，緊張度越大，時間越長，越嚴重；但個別會隨著時間進展，疼痛耐受以及附件壞死后反而有疼痛感稍緩解現象。常伴惡心、嘔吐、無法直立，嚴重時甚至休克。

突發一側下腹劇痛患者突然改變體位時，如快起、快坐、快速轉身，突然發生一側下腹劇烈的疼痛，直立體位會導致疼痛加重。扭轉早期且扭轉周數少時，向反方向體位改變，囊腫復位，有可能疼痛稍緩解。

惡心、嘔吐由于持續腹痛的刺激，導致胃腸痙攣、蠕動加快，出現惡心、嘔吐的癥狀。

休克表現為心跳加快（大于100次／分鐘）、出冷汗、頭昏、血壓下降（小于90/60毫米汞柱）、口唇甲床發紫、四肢冰涼、煩躁不安、意識模糊等。嚴重者可能出現摔倒在地、意識喪失等。

發熱長時間的蒂扭轉后，引起卵巢壞死引發感染后出現發熱，體溫大于38℃。

如何發現卵巢囊腫蒂扭轉

卵巢囊腫蒂扭轉一般都伴有附件扭轉，當突發下腹痛或腹痛逐漸加重、查體或超聲發現附件腫塊時，應考慮腫塊蒂扭轉可能。卵巢囊腫蒂扭轉需依據臨床表現，結合影像學檢查予以診斷。

體格檢查囊腫部位因腫物張力較大，腹部觸診有壓痛及反跳痛，并有肌緊張，以瘤蒂部最明顯。婦科做雙合診檢查時，在患側附件區可以觸摸到活動良好的中等大小、質地中等的腫物，腫物張力大，壓痛陽性，近子宮處瘤蒂處壓痛最明顯。檢查時上抬或者左右搖擺宮頸會出現患側附件區劇烈疼痛，叫作宮頸舉痛搖擺痛。

超聲檢查卵巢增大，多普勒血流減少或缺失。一般而言，缺血幅度與扭轉嚴重程度一致。如果卵巢囊腫蒂扭轉暫時自行復位或僅為部分扭轉或動脈灌注未受波及時，則可能表現為正常血流信號。超聲因敏感度高，應用方便，多作為疑診卵巢囊腫蒂扭轉患者的首選影像學檢查項目。

CT與MRI CT和MRI可以發現卵巢部位的囊腫，但是無法評估卵巢的血流灌注，且費用較昂貴，故不作為可疑卵巢囊腫蒂扭轉的首選輔助檢查。盡管如此，CT和MRI可有助于排除其他導致下腹痛的病因。

手術探查手術探查見卵巢及輸卵管以骨盆漏斗韌帶為軸扭轉可以確診。

卵巢囊腫蒂扭轉如何治療

如果高度懷疑卵巢腫瘤蒂扭轉，應盡快手術。手術方式首選腹腔鏡探查。腹腔鏡手術具有創傷小、術后恢復快、住院時間較短等優勢。對囊腫過大（gt;8厘米）或高度可疑惡性的卵巢腫瘤可考慮開腹探查。

手術方式應結合患者年齡、生育史、術中探查情況、快速病理及患者和家屬意見綜合判斷。非生育期的老年女性，首選雙附件切除術；對生育期婦女，如果卵巢腫物術中高度懷疑為良性病變，應盡量保留正常卵巢組織，首選卵巢腫物剝除術；對腫物高度懷疑為卵巢惡性腫瘤或低度惡性卵巢腫瘤的生育期患者，若對側卵巢外觀正常，應參考無瘤原則，首選一側附件切除，而非卵巢腫物剝除術，并參考快速病理決定下一步治療；卵巢惡性腫瘤者原則上應行根治性手術，但對年輕、渴望生育的早期患者也可保留生育功能。

卵巢是否能夠保留

既往觀點認為，卵巢復位后保守治療或可增加血栓事件發生率，而卵巢切除術則去除了血栓栓塞的誘因。目前的研究證實，卵巢囊腫蒂扭轉保留卵巢并不增加血栓事件發生率。研究認為即使術前B超提示血液供應異常，甚至術中卵巢外觀呈現藍紫色壞死樣改變，都不是附件切除的依據，附件功能的保存與缺血外觀無關。當扭轉致附件嚴重水腫，行囊腫切除可能導致卵巢組織損傷或出血，在這種情況下可先不行卵巢囊腫切除而選擇囊腫切開引流，6～12周重新超聲評估囊腫。若提示囊腫持續存在，為避免再次發生扭轉，可擇期行卵巢囊腫切除術。對先天性卵巢韌帶過長，反復扭轉或無明確扭轉原因者，可考慮卵巢固定術。

對絕經后或考慮合并附件惡性腫瘤的患者，首先考慮附件切除術。目前研究數據顯示惡性病變少有出現，成人卵巢囊腫蒂扭轉中，惡性腫瘤僅占3%，兒童病理占0～6%不等。個別文獻報道絕經后卵巢囊腫蒂扭轉患者發現惡性腫瘤的概率可達22%。

如何預防卵巢囊腫蒂扭轉

年輕婦女與幼女卵巢囊腫蒂扭轉好發于年輕女性，應定期體檢，每年檢查一次婦科超聲，特別是有生育要求的女性，及早發現卵巢腫瘤，及早治療，避免孕期及產褥期發生蒂扭轉。青少年的婦科病體檢也很有必要，家長要注意年幼女孩突發肚痛癥狀，必要時及時就醫，以免因誤診錯過本病的最佳治療期。

預防卵巢囊腫的發生女性朋友在月經期注意衛生、避免性生活；平時飲食上要注意清淡，多吃瘦肉、雞蛋和魚類，不吃過咸、過冷、過辣的食物，禁止抽煙喝酒；保持良好的情緒，適當緩解壓力，不過度勞累。

定期隨訪若發現卵巢有異常而不能確診者必須定期隨訪；卵巢囊腫持續存在或逐漸增大或實性，有發生蒂扭轉可能的應該盡早進行手術治療。

卵巢囊腫病史有卵巢囊腫病史者在體位發生改變或者是性生活后，出現一側下腹部劇烈疼痛，可能發生卵巢囊腫蒂扭轉時，應盡早就診。

經常口服避孕藥的人群可改用非藥物避孕方式，如避孕套、宮內節育器等，避免避孕藥物刺激卵巢發生腫瘤。

經常劇烈運動的人群可改用緩和運動，如慢走、慢跑等，避免快速起身或扭身等體位變化導致卵巢囊腫發生扭轉。