中間尾側聯合入路手術治療右半結腸癌并腸梗阻的非隨機對照研究

【摘要】目的 探討采用不同的入路治療對右半結腸癌并腸梗阻患者應激及炎癥反應的影響，為提升該疾病的臨床治療效果提供依據。方法 回顧性分析大理大學第一附屬醫院在2020年11月至2023年11月收治的123例行腹腔鏡下完整結腸系膜切除術的右半結腸癌并腸梗阻患者的臨床資料，根據不同入路方式分為頭側組（62例，頭側中間聯合入路手術治療）和尾側組（61例，中間尾側聯合入路手術治療）。兩組患者手術后均觀察至出院，比較兩組患者手術相關指標，術前及術后3 d應激激素、炎癥因子水平，以及術后相關并發癥發生情況。結果 與頭側組比，尾側組患者手術時間更短，術中出血量更少；與術前比，術后3 d兩組患者血清腎上腺素（AD）、去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（Cor）水平均上升，但尾側組患者上升幅度均小于頭側組；與術前比，術后3 d兩組患者血清C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細胞介素-6（IL-6）水平均上升，但尾側組患者上升幅度均小于頭側組（均P<0.05）；與頭側組比，尾側組患者術后恢復排氣時間和引流管拔除時間均更長，引流量更多，淋巴結清掃≥ 12枚患者的占比更高，術后并發癥總發生率更高，但差異均無統計學意義（均P>0.05）。結論 采用中間尾側聯合入路手術治療右半結腸癌并腸梗阻患者有利于縮短手術時間、減少術中失血量，同時不增加手術創傷，手術所導致的應激反應相對較輕，且安全性

良好。

【關鍵詞】右半結腸癌 ; 腸梗阻 ; 頭側中間聯合入路 ; 中間尾側聯合入路 ; 應激因子 ; 炎癥因子

【中圖分類號】R735.3+5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.13.0010.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.13.004

結腸癌是一種常見的消化道癌癥，依據發病部位的不同，結腸癌可細分為右半結腸癌與左半結腸癌，兩者各具有獨特的臨床表現。右半結腸癌是指發生在腹部右側的結腸癌，癥狀包括大便次數增多、糞便中帶血或黏液，隨著腫瘤增大，會引發腸道狹窄及腸梗阻等癥狀。目前，國內對于右半結腸癌并腸梗阻主要以手術治療為主，完整結腸系膜切除術指在切除腫瘤的同時，同步切除結腸系膜內的脂肪組織與淋巴結，其具備清掃淋巴結徹底、低局部復發率及高生存率等優點[1]。關于完整結腸系膜切除術的手術入路選擇，目前尚未在臨床實踐中形成統一的共識。現有的頭側中間聯合入路和尾側入路是近年來常見的選擇，但兩者各有其優缺點。頭側中間聯合入路的手術難度相對較小，有利于手術的順利進行；然而，該入路存在大出血的風險[2]。近年來在臨床不斷探索中摸索出了一種新的入路選擇，中間尾側聯合入路，其在降低了手術難度的同時亦提高了手術的安全性，同時具備尾側、中間入路的優點[3]。鑒于此，本研究旨探究采用不同的入路治療對右半結腸癌并腸梗阻患者應激及炎癥反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析大理大學第一附屬醫院在2020年11月至2023年11月收治的123例右半結腸癌并腸梗阻患者的臨床資料，根據不同入路方式分為頭側組（62例）和尾側組（61例）。頭側組患者中男性38例，女性24例；年齡44～65歲，平均（52.60±5.02）歲；腫瘤部位：12例回盲部，42例升結腸，8例結腸肝曲；腫瘤直徑3～7 cm，平均（5.02±1.17） cm。尾側組患者中男性33例，女性28例；年齡45～67歲，平均（53.06±

5.25）歲；腫瘤部位：14例回盲部，37例升結腸，10例結腸肝曲；腫瘤直徑3～7 cm，平均（5.06±1.21） cm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。診斷標準：⑴符合《中國結直腸癌診療規范（2017年版）》 [4]中右半結腸癌的診斷標準：⑵經病理學診斷確診；⑶經影像學檢查顯示伴有不完全性腸梗阻；⑷符合手術指征。排除標準：⑴遠處轉移；⑵有腹腔手術史及腹腔嚴重粘連；⑶術前行放化療。本研究經過大理大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法 所有患者術前24 h僅進食流食，并根據個體情況進行清潔灌腸，糾正貧血、低蛋白血等情況，使患者各項生命體征符合手術標準，術前30 min接受預防性抗感染治療，所有患者均接受腹腔鏡下完整結腸系膜切除術。給予頭側組患者頭側中間聯合入路方式治療，手術體位為頭高足低，全麻后實施氣管插管，觀察孔設在肚臍下約5 cm處，主操作孔設于反麥氏點外上方腋前線處，輔助孔設于反麥氏點上。探查腹腔，離斷胃結腸韌帶，顯露結腸系膜前葉。沿胰腺下緣切開橫結腸系膜前葉，依次顯露胃網膜右靜脈、結腸中及右結腸靜脈，隨后將患者體位調整為頭低足高，然后將橫結腸膜和結腸血管提起，切開系膜上回結腸血管周圍系膜并向后方開始游離，抵達Toldt間隙，游離回結腸靜脈、動脈，結扎切斷外科干右側根部，沿外科干向頭側分離。離斷結腸內血管，向頭側進一步分離離斷處，于胰腺下緣將胃結腸靜脈干（Henle干）離斷，沿Toldt間隙分離系膜后方。完成后檢查是否存在活動性出血，若無則放置引流管并關腹。給予尾側組患者中間尾側聯合入路治療，首先對腸系膜上靜脈進行解剖并分離上方，并按照腸系膜上靜脈前、右側淋巴結、脂肪組織的順序進行清掃；然后使用超聲刀作橫弧形切口，打開結腸血管下皺褶，依據Toldt間隙分離右腹膜后間隙、胰頭前間隙及右Toldt間隙；最后將回結腸血管、結腸中血管、有結腸血管進行結扎離斷，并清掃腸系膜上靜脈根部淋巴組織，處理Henle干。游離肝結腸韌帶、升結腸，在距離末端回腸15 cm處進行離斷，切除標本后實施端側吻合。操作完成后進行檢查，檢查方法和處理方法與頭側組相同，最后關閉腹腔。所有患者術后均加強生命體征監測，術后24 h可開始進行下床活動，預防靜脈血栓及組織粘連，且需輔助患者多進行翻身及深呼吸，預防痰液淤積，持續觀察至

出院。

1.3 觀察指標 ⑴手術相關指標。觀察對比兩組患者手術時間、術中出血量、術后恢復排氣時間、引流管拔除時間、引流量及淋巴結清掃≥12枚患者的數量。⑵應激因子水平。使用酶聯免疫吸附法檢測血清腎上腺素（AD）、去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（Cor）水平，在術前及術后3 d抽取患者3 mL空腹靜脈血進行離心（3 000 r/min，10 min），然后取上層血清進行檢測。⑶炎癥因子水平。使用酶聯免疫吸附法檢測血清C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細胞介素-6（IL-6）水平，在術前及術后3 d抽取患者3 mL空腹靜脈血，離心處理方法同⑵，然后取上層血清進行檢測。⑷并發癥。觀察記錄兩組患者治療期間淋巴漏、吻合口瘺、切口感染、肺部感染等并發癥的發生情況，并發癥總發生率=[（淋巴漏+吻合口瘺+切口感染+肺部感染）例數/總例數]×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經S-W檢驗證實符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 與頭側組比，尾側組患者手術時間更短，術中出血量更少，差異均有統計學意義（均P<0.05）；與頭側組比，尾側組患者術后恢復排氣和引流管拔除時間均更長，引流量更多，淋巴結清掃≥12枚患者的占比更高，但差異均無統計學意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者應激因子水平比較 與術前比，術后3 d兩組患者血清AD、NE、Cor水平均上升，但尾側組上升幅度均小于頭側組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 與術前比，術后3 d兩組患者血清CRP、PCT、IL-6水平均上升，但尾側組上升幅度均小于頭側組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生率比較 與頭側組比，術后尾側組患者并發癥總發生率更高，但差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

右半結腸癌，亦稱升結腸癌及右側三分之二橫結腸癌，屬發生于人體腹部右側結腸區域的癌癥類別，截至目前，關于其發病的確切機理仍待進一步研究。目前認為，右半結腸癌可能源自腺瘤性息肉的惡性轉化，此外，不良飲食習慣、遺傳因素、年齡增長、精神壓力、化學致癌物質接觸及消化道疾病等因素亦可能與其發病相關。結腸癌是導致腸梗阻的主要病因之一，這是由于隨著結腸癌不斷發展，腸腔內被腫塊所填塞所致，多為進展緩慢的不完全性腸梗阻。右半結腸癌合并腸梗阻的主要治療方案為手術治療，腹腔鏡下完整結腸系膜切除術已成為結腸癌患者的臨床標準術式，在清除病灶的同時亦能夠解除腸梗阻，但不同的手術入路對于手術效果存在不同影響[5]。

頭側入路是臨床傳統術式，該入路優先處理胃結腸干，易操作且較為安全，但在進行分離操作時亦存在分離深度難以控制，損害腹膜后臟器等缺點[6]。中間入路是較常用的入路方式，該入路優先處理血管，但不易進入正確的解剖層面，因此對術者解剖技術要求高，雖可對生殖系統進行保護，但手術視野較差，導致淋巴結清掃難度較大[7]。尾側入路雖操作簡單，風險較低，但術中會接觸腫瘤病灶，存在病灶破裂的風險[8]。三者各具優劣，因而考慮進行術式聯合以增強術式優點。本研究結果顯示，與頭側組比，尾側組患者手術時間更短，術中出血量更少；與頭側組比，尾側組患者術后恢復排氣和引流管拔除時間均更長，引流量更多，淋巴結清掃≥ 12枚患者的占比更高，術后并發癥總發生率更高，但差異均無統計學意義，這提示中間尾側聯合入路手術在治療右半結腸癌并腸梗阻患者方面，具有一定的優勢，該手術方式可以在一定程度上縮短手術時間、降低術中出血量，同時不會增加手術創傷，安全性良好。分析其原因為，中間尾側聯合入路術式先暴露右結腸系膜，使醫師的手術視野更為清晰，便于觀察腹膜后臟器，從而精準地進行后續操作，降低右半結腸系膜受損的風險；此外，該術式解剖標志的位置不變，避免了回結腸血管及腸系膜上血管解剖變異對手術操作的影響，手術過程更為便捷，有助于縮短手術時間、減少術中出血量，同時不增加手術創傷[9]。

本研究結果顯示，與術前比，術后3 d兩組患者應激因子和炎癥因子水平均上升，但尾側組的上升幅度均小于頭側組，這提示中間尾側聯合入路手術對患者的應激反應較小，且能有效降低炎癥指標水平。分析其原因為，由于中間尾側聯合入路術式的手術時間相對較短，相較于頭側中間聯合入路，該術式的術區暴露時間更短，從而有效地緩解了機體的應激反應并減輕炎癥反應，中間尾側聯合入路中采取的尾側入路術式能夠促進后腹膜附著部位與右結腸系膜根部緊密結合，使得手術操作更為便捷，避免創面出血和組織損傷，進一步減輕了應激和炎癥反應[10]。

綜上，采用中間尾側聯合入路手術治療右半結腸癌并腸梗阻患者有利于縮短手術時間、減少術中失血量，同時不增加手術創傷，應激反應相對較輕，有助于降低炎癥因子水平，且安全性良好，值得臨床推廣。

參考文獻

李飛， 趙柯， 王翔. 右側完整結腸系膜切除術對右半結腸癌病人遠期預后的影響[J]. 安徽醫藥， 2022， 26（3）： 516-519.

汪龍慶， 岳振宇， 高波. 右半結腸癌合并不全性腸梗阻采用中間尾側聯合入路與頭側中間入路行腹腔鏡手術的療效比較[J]. 中國醫師進修雜志， 2019， 42（9）： 804-807.

趙宏升， 潘吉勇， 閆瑞峰， 等. 中間尾側聯合入路與頭側中間入路在右半結腸癌并發不全性腸梗阻患者腹腔鏡下完整結腸系膜切除術中的效果比較[J]. 中國綜合臨床， 2020， 36（2）： 121-

124.

中華人民共和國衛生和計劃生育委員會醫政醫管局， 中華醫學會腫瘤學分會. 中國結直腸癌診療規范（2017年版）[J]. 中華外科雜志， 2018， 56（4）： 241-258.

李光輝， 許妍. 結腸癌患者全結腸系膜切除術后的生存狀況及預后影響因素分析[J]. 實用癌癥雜志， 2022， 37（2）： 305-308.

華應剛， 顏勇， 任鏡清， 等. 尾側聯合中間入路與中間入路腹腔鏡右半結腸癌根治術的Meta分析[J]. 腹腔鏡外科雜志， 2022， 27（4）： 252-258.

鄭毅， 白霞， 許鑫， 等. 腹腔鏡尾側入路右半結腸癌根治術的臨床療效探討[J]. 現代消化及介入診療， 2019， 24（2）： 162-164.

曹漢彬， 秦占坤， 冉文斌， 等. 兩種入路腹腔鏡下系膜切除術對右半結腸癌并腸梗阻患者炎癥、應激反應及凝血功能的影響對比[J]. 貴州醫藥， 2022， 46（9）： 1369-1370.

傅厚豐， 李炳， 梁振雄， 等. 腸減壓后腹腔鏡下尾側中間聯合入路方法治療右半結腸癌的效果分析[J]. 臨床和實驗醫學雜志， 2022， 21（3）： 307-310.

周珩， 曹會鯤， 胡曉東， 等. 不同入路腹腔鏡下完整結腸系膜切除術治療右半結腸癌并發不全性腸梗阻的療效[J]. 局解手術學雜志， 2021， 30（4）： 325-329.

作者簡介：施海斌，大學本科，主治醫師，研究方向：胃腸、疝、肝膽胰腺外科治療。

通信作者：楊繼武，大學本科，主任醫師，研究方向：胃腸、疝、肝膽胰腺外科治療。E-mail：Yangjiwu64@126.com