華法林抗凝治療穩定性評價新探索：基于改良SAMe-T-PDW2-LAD2積分

【摘要】 背景 目前關于華法林抗凝治療穩定性的研究較少，現有主要評估方法為SAMe-TT2R2積分，但該積分具有較為明顯的局限性且不適用于非白種人群，前期研究顯示血小板分布寬度（PDW）以及左心房內徑（LAD）與治療目標范圍內的時間百分比（TTR）的達標具有密切關系，可否將二者納入現有的積分體系并加以改良運用值得臨床深思。目的 探索改良SAMe-T-PDW2-LAD2積分對華法林抗凝治療穩定性常用國際標準化比值（INR）在TTR達標的預測價值，以期為改進現有華法林抗凝治療穩定性的評價方案提供方法學參考。方法 選取2021年1月—2023年6月就診于九江市第一人民醫院的164例使用華法林抗凝治療的持續性非瓣膜性心房顫動患者作為研究對象。根據TTR評價界值（65%）將TTR≥65%定義為達標，即華法林抗凝治療穩定性為高質量抗凝；將TTR<65%定義為未達標，即華法林抗凝治療穩定性為非高質量抗凝。同時根據上述標準將患者分為兩組：TTR達標組（TTR≥65%，46例）和TTR未達標組（TTR<65%，118例）。改良SAMe-T-PDW2-LAD2積分保留了既往SAMe-TT2R2積分中性別、年齡、合并疾病、合并用藥這4項參數，并嘗試將種族、吸煙這2項參數刪除，代替以“PDW升高”和“LAD增大”并分別積分為2分；收集并比較兩組患者的上述參數。采用二元Logistic回歸分析探討華法林抗凝治療穩定性TTR達標的影響因素；分別繪制SAMe-TT2R2積分、改良SAMe-T-PDW2-LAD2積分評價華法林抗凝治療穩定性TTR達標的受試者工作特征（ROC）曲線。結果 單因素分析結果顯示，兩組患者年齡及合并心力衰竭、合并高脂血癥、吸煙、PDW升高、LAD增大比例比較，差異有統計學意義（P<0.05）。二元Logistic回歸分析結果顯示，年齡（OR=0.882，95%CI=0.812～0.958，P=0.003）、PDW升高（OR=0.443，95%CI=0.282～0.697，P<0.001）、LAD增大（OR=0.031，95%CI=0.001～0.853，P=0.040）是華法林抗凝治療穩定性TTR達標的影響因素。SAMe-TT2R2積分不同分值組TTR、TTR達標率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；其中積分6、7分組TTR高于積分2、3、4、5分組（P<0.05）；積分7分組TTR達標率高于積分2、3、4、5、6分組（P<0.05）。改良SAMe-T-PDW2-LAD2積分不同分值組TTR、TTR達標率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；其中積分3、4、5、6、7分組TTR低于積分0、1、2分組（P<0.05）；積分2分組TTR達標率高于積分0、1、3、4、5、6、7分組（P<0.05）。ROC曲線結果顯示，SAMe-TT2R2積分評價華法林抗凝治療穩定性TTR達標的ROC曲線下面積（AUC）為0.803（95%CI=0.737～0.868），最佳截斷值為5.5分，靈敏度為1，特異度為0.508；改良SAMe-T-PDW2-LAD2積分評價華法林抗凝治療穩定性TTR達標的AUC為0.814（95%CI=0.751～0.877），最佳截斷值為2.5分，靈敏度為0.848，特異度為0.737。結論 年齡、PDW升高、LAD增大是華法林抗凝治療穩定性TTR達標的影響因素。SAMe-TT2R2積分評價華法林抗凝治療穩定性存在較多的局限性，改良SAMe-T-PDW2-LAD2積分評價華法林抗凝治療穩定性具有較好的臨床應用價值。

【關鍵詞】 抗凝藥；華法林；心房顫動；改良SAMe-T-PDW2-LAD2積分；SAMe-TT2R2積分；治療目標范圍內的時間百分比

【中圖分類號】 R 973.2 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0750

A New Exploration for Evaluating the Stability of Warfarin Anticoagulation Therapy：Based on Modified SAMe-T-PDW2-LAD2 Score

ZHOU Qibao，LUO Xiao*，CHEN Ling，HE Huabin，YUAN Mingqing

Department of Cardiovascular Medicine，Jiujiang NO.1 People's Hospital，Jiujiang 332000，China

*Corresponding author：LUO Xiao，Attending physician；E-mail：luoxiaoyis120@163.com.

【Abstract】 Background At present，there are few studies on the stability of warfarin anticoagulation therapy. The main evaluation method is SAMe-TT2R2 score，but it has obvious limitations and is not applicable to non-white population. Previous studies have shown that platelet distribution width（PDW）and left atrial diameter（LAD）are closely related to time within therapeutic range（TTR）. Whether they can be incorporated into the existing scoring system and improved is worthy of clinical reflection. Objective To explore the predictive value of modified SAMe-T-PDW2-LAD2 score for the percentage of TTR of common international normalized ratio（INR）for the stability of warfarin anticoagulation therapy. Methods A total of 164 patients with persistent nonvalvular atrial fibrillation who were treated with warfarin anticoagulation in Jiujiang NO.1 People's Hospital from January 2021 to June 2023 were selected as the research objects. TTR≥65% was defined as high quality anticoagulation. TTR<65% was defined as substandard，that is，the stability of warfarin anticoagulation therapy was not high-quality. According to the above criteria，the patients were divided into two groups：TTR≥65% group（TTR≥65%，46 cases）and TTR<65% group（TTR<65%，118 cases）. The modified SAMe-T-PDW2-LAD2 score retained the four parameters of gender，age，comorbidities and combined medication in the previous SAMe-TT2R2 score，and the two parameters of race and smoking were deleted. "Increased PDW" and "increased LAD" were replaced by 2 points respectively. The above parameters were collected and compared between the two groups. Binary Logistic regression analysis was used to explore the influencing factors of stable TTR target in warfarin anticoagulation therapy. Receiver operating characteristic（ROC）curves of SAMe-TT2R2 score and modified SAMe-T-PDW2-LAD2 score were plotted to evaluate the TTR target stability of warfarin anticoagulation therapy. Results Single factor analysis showed that there were significant differences in age，combined with heart failure，combined with hyperlipidemia，smoking，increased PDW and increased LAD between the two groups（P<0.05）. Binary Logistic regression analysis showed that age（OR=0.882，95%CI=0.812-0.958，P=0.003），increased PDW（OR=0.443，95%CI=0.282-0.697，P<0.001），and increased LAD （OR=0.031，95%CI=0.001-0.853，P=0.040）were the influencing factors of achieving stable TTR target on warfarin anticoagulation therapy. There were significant differences in TTR and TTR reaching the target rate between groups with different scores of SAMe-TT2R2 score（P<0.05）. The TTR of scores 6 and 7 groups was higher than that of scores 2，3，4 and 5 groups（P<0.05）. The TTR target rate in the score 7 group was higher than that in the score 2，3，4，5，and 6 groups（P<0.05）. There were significant differences in TTR and TTR reaching the target rate among different score groups of modified SAMe-T-PDW2-LAD2 score（P<0.05）. The TTR of scores 3，4，5，6，and 7 groups was lower than that of scores 0，1，and 2 groups（P<0.05）. The TTR target rate in the integral 2 group was higher than that in the integral 0，1，3，4，5，6，and 7 groups（P<0.05）. ROC curve results showed that the area under the ROC curve（AUC）of SAMe-TT2R2 score for evaluating the stability of warfarin anticoagulation therapy TTR target was 0.803（95%CI=0.737-0.868），the best cut-off value was 5.5，the sensitivity was 1，and the specificity was 0.508. The AUC of modified SAMe-T-PDW2-LAD2 score was 0.814（95%CI=0.751-0.877），the best cut-off value was 2.5，the sensitivity was 0.848，and the specificity was 0.737. Conclusion Age，increased PDW and increased LAD are the influencing factors of achieving stable TTR target in warfarin anticoagulation therapy. There are many limitations of SAMe-TT2R2 score in evaluating the stability of warfarin anticoagulation therapy. The modified SAMe-T-PDW2-LAD2 score has better clinical application value in evaluating the stability of warfarin anticoagulation therapy.

【Key words】 Anticoagulants；Warfarin；Atrial fibrillation；Modified SAMe-T-PDW2-LAD2 score；SAMe-TT2R2 score；Time within therapeutic range

華法林作為心房顫動患者卒中預防的基石藥物，可使卒中風險降低約64%，指南推薦從抗凝強度和穩定性兩方面對其效益進行評估，對于抗凝強度控制范圍的研究已然十分成熟，華法林抗凝治療的穩定性常用國際標準化比值（international normalized ratio，INR）在治療目標范圍內的時間百分比（time within therapeutic range，TTR）表示，但關于TTR的評估目前世界范圍內仍處于起步階段［1］。《心房顫動：目前的認識和治療的建議-2018》［2］（以下簡稱2018版指南）推薦使用性別（sex female，S）、年齡（age，A）、合并疾病（medical history，Me）、合并用藥（treatment，T）、吸煙（tobacco use，T）、種族（race，R）（SAMe-TT2R2）積分體系對TTR進行評估并將65%作為高質量抗凝的診斷界值，而《心房顫動：目前的認識和治療建議（2021）》［3］（以下簡稱2021版指南）以及2023版《心房顫動診斷和治療中國指南》［4］（以下簡稱2023版指南）中均將診斷界值提升到了70%，且后兩部指南中均刪除了關于SAMe-TT2R2積分的內容。由于現有SAMe-TT2R2積分是基于白人種族得出的研究結論，且該積分體系中對于“近2年內吸煙”的定義過于寬泛，其有效性和準確性受到了眾多學者的質疑［5-6］，因此提出一個能夠用于其他種族人群且能夠良好預判TTR的改良積分體系迫在眉睫。目前諸多學者提及左心房內徑（left atrial diameter，LAD）可以作為反映心房顫動患者病情進展以及抗凝有效性的參考指標［7-8］；而本研究團隊在既往研究中發現血小板分布寬度（platelet distribution width，PDW）與TTR的管理密切相關［9］。是否可將上述指標用于TTR評估方案的改良管理當中值得深思。基于本研究嘗試將PDW以及LAD納入現有的SAMe-TT2R2積分中并嘗試設計一種改良版本的SAMe-T-PDW2-LAD2積分，以期為完善TTR的臨床管理提供方法學層面的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月—2023年6月就診于九江市第一人民醫院并診斷為持續性非瓣膜性心房顫動且服用華法林抗凝治療的患者作為研究對象。納入標準：（1）符合2018版指南中對于持續性非瓣膜性心房顫動診斷的定義［2］；（2）隨訪過程中堅持服用華法林；（3）隨訪周期>6個月且具有完整的凝血功能和心臟彩超等相關記錄。排除標準：（1）惡性腫瘤、嚴重心功能不全、嚴重肝腎功能不全、出血風險分層高危、血小板明顯減少或增多（包括使用可能造成血小板計數明顯波動藥物的患者）、隨訪過程中有肺動脈和外周大動脈的疾病，以及介入治療病史等；（2）瓣膜性心房顫動患者以及合并使用其他明顯影響華法林抗凝作用的藥物；（3）既往合并肺栓塞或靜脈血栓；（4）嚴重的精神障礙；（5）隨訪周期不足6個月以及相關檢查數據不完整；（6）隨訪期間內換用新型口服抗凝藥。所有患者在進行門診或住院檢查凝血四項等相關檢查時已簽署“臨床檢查知情同意書”或口頭告知服用華法林過程中隨訪監測INR的必要性，并且在患者同意后方開具相關檢查。倫理批號：JJSDYRMYY-YXLL-2021-090。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集：本研究保留了既往SAMe-TT2R2積分中性別、年齡、合并疾病、合并用藥這4項參數，并嘗試將種族、吸煙這2項參數刪除，代替以“PDW升高”和“LAD增大”并分別積分為2分。根據現有SAMe-TT2R2積分中提及的評分項目以及研究目的，通過住院病歷、門診系統、檢驗系統和電話隨訪等方法收集所有研究對象的性別、年齡、合并疾病（高血壓、糖尿病、冠心病、卒中、心力衰竭、高脂血癥）、用藥情況、吸煙、隨訪開始前PDW、心臟彩超以及隨訪期間凝血檢查中INR等一般資料。

1.2.2 相關定義及標準：高脂血癥定義為總膽固醇、低密度脂蛋白中的任意一項或者兩項升高；吸煙定義為近2年內有吸煙史；PDW升高定義為≥18.2%（我院PDW參考范圍為15.5%～18.1%）；LAD增大定義為LAD≥36 mm（我院彩超LAD參考范圍為19～35 mm）。

1.2.3 TTR計算：研究中的PDW（參考范圍為15.5%～18.1%）以及LAD（參考范圍為19～35 mm）測量均為隨訪開始前的數據，在隨訪周期達到6個月以后計算TTR。由于2021版指南以及2023版指南中刪除了關于SAMe-TT2R2積分的內容以及TTR的計算方法，故而本研究對于TTR的計算方法和評價界值（65%）根據2018版指南進行［2］。TTR的計算方法為選擇隨訪周期不少于6個月的INR監測值進行計算，排除最初6周的INR后，計算剩余隨訪過程中INR達標次數所占百分比；計算過程中根據指南建議將存在以下情況視作TTR未達標案例：（1）TTR<65%；（2）6個月內有2次INR>5.0或有1次INR>8.0；（3）6個月內有2次INR<1.5。由于2018版指南中對于（2）（3）描述的情況只是定義為不達標，但并未對其TTR計算方法予以詳細推薦，同時也未指出是否將該部分群體的TTR直接定義為0也未具體指出TTR計算和評價方案，因此本研究中未納入符合（2）（3）條件的病例。

1.2.4 TTR分組：根據TTR評價界值（65%）將TTR≥65%定義為達標，即華法林抗凝治療穩定性為高質量抗凝；將TTR<65%定義為未達標，即華法林抗凝治療穩定性為非高質量抗凝。同時根據上述標準將患者分為兩組：TTR達標組（TTR≥65%，46例）和TTR未達標組（TTR<65%，118例）。

1.3 統計學方法

采用EXCEL 2007、SPSS 22.0、Graphpad Prism等統計學軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以（x-±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。采用二元Logistic回歸分析探討華法林抗凝治療穩定性TTR達標的影響因素；分別繪制SAMe-TT2R2積分、改良SAMe-T-PDW2-LAD2積分評價華法林抗凝治療穩定性TTR達標的受試者工作特征（ROC）曲線。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

本研究共納入725例隨訪時間內的患者，其中由于隨訪周期、資料缺失、合并各類疾病等原因排除508例，由于存在“6個月內有2次INR>5.0或有1次INR>8.0，6個月內有2次INR<1.5”情況予以排除53例，最終納入164例研究對象。其中男76例（46.34%）、女88例（53.66%），平均年齡（64.2±13.5）歲；納入研究的164例研究對象在隨訪期間共計復查INR 1 476次，且均滿足“隨訪期間每個月至少有1次INR”數據的要求；其中TTR≥65% 46例（28.05%），TTR<65% 118例（71.95%）。

納入研究的164例患者均不存在聯合使用胺碘酮、抗真菌類藥物、大量食用西蘭花、西柚等可能影響華法林抗凝治療穩定性的因素。由于研究過程納入的對象中無合并使用明顯影響華法林藥物作用的情況且無明顯外周血管疾病的案例，因此后續統計分析中未納入該兩項危險因素。

2.2 華法林抗凝治療穩定性影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，兩組患者年齡及合并心力衰竭、合并高脂血癥、吸煙、PDW升高、LAD增大比例比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 華法林抗凝治療穩定性TTR達標影響因素的二元Logistic回歸分析

以華法林抗凝治療穩定性TTR是否達標為因變量（賦值：TTR<65%=0，TTR≥65%=1），以性別（賦值：男=1，女=0）、年齡（賦值：<60歲=1，≥60歲=0）、高血壓（賦值：是=1，否=0）、糖尿病（賦值：是=1，否=0）、冠心病（賦值：是=1，否=0）、卒中（賦值：是=1，否=0）、心力衰竭（賦值：是=1，否=0）、高脂血癥（賦值：是=1，否=0）、吸煙（賦值：是=1，否=0）、PDW升高（賦值：是=1，否=0）、LAD增大（賦值：是=1，否=0）為自變量進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、PDW升高、LAD增大是華法林抗凝治療穩定性TTR達標的影響因素（P<0.05），見表2。

2.4 SAMe-TT2R2積分不同分值組TTR和TTR達標率情況

SAMe-TT2R2積分不同分值組TTR、TTR達標率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；其中積分4分組TTR高于積分3分組，積分5、6、7分組TTR高于積分2、3、4分組，積分6、7分組TTR高于積分5分組，差異均有統計學意義（P<0.05）；積分4、5、6、7分組TTR達標率高于積分2、3分組，積分6、7分組TTR達標率高于積分4、5分組，積分7分組TTR達標率高于積分6分組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 改良SAMe-T-PDW2-LAD2積分不同分值組TTR和TTR達標率情況

改良SAMe-T-PDW2-LAD2積分不同分值組TTR、TTR達標率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；其中積分3分組TTR低于積分0、1、2分組，積分4、5、6、7分組TTR低于積分0、1、2、3分組，積分7分組TTR低于積分4分組，差異均有統計學意義（P<0.05）；積分2分組TTR達標率高于積分0、1、3、4、5、6、7分組，積分0、1、3分組TTR達標率高于積分4、5、6、7分組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.6 SAMe-TT2R2積分、改良SAMe-T-PDW2-LAD2積分對華法林抗凝治療穩定性TTR達標的預測價值

繪制SAMe-TT2R2積分、改良SAMe-T-PDW2-LAD2積分評價華法林抗凝治療穩定性TTR達標的ROC曲線，結果顯示，SAMe-TT2R2積分評價華法林抗凝治療穩定性TTR達標的ROC曲線下面積（AUC）為0.803（95%CI=0.737～0.868），最佳截斷值為5.5分，靈敏度為1，特異度為0.508；改良SAMe-T-PDW2-LAD2積分評價華法林抗凝治療穩定性TTR達標的AUC為0.814（95%CI=0.751～0.877），最佳截斷值為2.5分，靈敏度為0.848，特異度為0.737，見圖1。

3 討論

3.1 華法林抗凝治療穩定性TTR達標的影響因素

目前用于評估TTR的主要方法為SAMe-TT2R2積分體系，該積分中將性別、年齡、合并疾病情況、合并用藥情況、吸煙、種族作為相關參數，本研究根據積分內容再次分析了上述參數與TTR的相關性以及TTR達標組（高質量抗凝）與TTR未達標組（非高質量抗凝）之間的異同，研究數據顯示合并心力衰竭、合并高脂血癥、吸煙三項指標雖然在兩組之間的差異有統計學意義但并非是TTR達標的影響因素。既往研究也指出吸煙、血脂異常與TTR達標率無關［10-12］。

LEE等［13］則指出年齡是心房顫動發生和抗凝效果的獨立影響因素，本研究數據同樣顯示年齡差異在兩組間有統計學意義，且年齡同樣也是TTR達標的影響因素。國內2023版指南中提及更新的CHA2DS2-VASc-60積分中根據亞洲人群和國人的特點也將年齡積分上游化，這些數據充分顯示了年齡對于心房顫動及卒中事件的重要價值，因此本研究在設計改良SAMe-T-PDW2-LAD2積分的時候繼續納入年齡作為觀察指標。

SAMe-TT2R2積分中關于種族的積分定義為“非白種人即2分”，該內容顯然不適合推廣運用至國人，如若將該積分中“總分值≥2分的群體具有不達標的TTR”的定義用于國人，則世界范圍內的非白種人女性群體均至少積分3分，根據現有SAMe-TT2R2積分則會預測該群體使用華法林時均可能不會擁有達標的TTR，這顯然是令人質疑和不切實際的評價方法。相關研究數據也顯示“種族”不建議作為評判TTR達標預測的觀察指標［14-15］。

SAMe-TT2R2積分中對于吸煙的定義為“近2年吸煙”，這一定義太過寬泛，對于評價時2年內是否長期吸煙、吸煙的數量、是否主動或被動吸煙、吸煙的種類等均未詳細定義，定義為“近2年吸煙”過于模糊，不符合當下精準醫療的趨勢和內涵；本研究數據顯示吸煙并非預測TTR達標的影響因素，國內外相關研究也提出了類似觀點［16-17］。基于此本研究團隊不建議將“種族”和“吸煙”作為TTR評估的觀察指標，這同樣顯示SAMe-TT2R2積分需要進一步改良和設計。

近期國內劉宇峰等［17］以及國外TAN等［18］的研究均指出LAD可能考慮作為華法林抗凝療效和病情復發的預測指標，LAD這一參數本身也能夠反映左心房的功能狀態變化；ABABNEH等［19］的研究指出當LAD增大時，心臟的泵血功能呈現出下降趨勢進而對血流動力學和凝血過程造成影響；有研究則指出當LAD過度增大時心房顫動患者行射頻消融手術治療后復發和血栓事件發生的概率可能升高［20-22］；CHANG等［23］的研究數據顯示LAD增大時患者使用華法林在隨訪過程中INR超過推薦強度范圍的事件明顯增加；同樣本研究結果也顯示LAD是TTR達標的影響因素；上述數據均顯示LAD可能與凝血過程具有良好的相關性。基于此本研究考慮將LAD作為一項新參數用于改良SAMe-T-PDW2-LAD2積分的設計。

而本研究團隊既往的研究則顯示PDW與短期內心房顫動的復發、TTR達標與否均密切相關，既往研究具有類似結論［24-25］；本研究數據也再次驗證了PDW與TTR的相關性。由于研究納入的對象中無明顯合并使用影響華法林作用效果相關藥物以及合并明顯外周血管疾病的情況，因此本研究未對該版塊進行深入探討。

綜上，本研究團隊保留了既往SAMe-TT2R2積分中性別（S）、年齡（A）、合并疾病（Me）、合并用藥（T）這4項參數，并嘗試將的種族（R）、吸煙（T）這2項參數刪除，代替以“PDW升高”和“LAD增大”，以期設計一種新型的、能夠適用于其他中種族人群、評估效果良好的改良SAMe-T-PDW2-LAD2積分。

3.2 現有SAMe-TT2R2積分和TTR計算方法的局限性

除去上述提到的SAMe-TT2R2積分中關于“吸煙”和“種族”的不合理之外，該積分和現有的TTR計算方法本身也存在一定范圍和程度的實用性，但難以推廣運用到非白種人群以及更多的臨床實踐和評價管理當中。對于“合并疾病”“合并用藥”這2項參數，本研究團隊認為同樣缺乏“精準的定義”，不同合并使用藥物和不同合并疾病各自之間的組合是否均可以作為“等同情況”進行“積分1分”不得而知，需要更多的數據和亞組分析加以補充說明［26-27］。同時該積分若用于國人則至少均“積分2分”，顯然對于一項積分的運用而言缺乏“連續性”，在此前提下“0分”和“1分”的價值則完全得不到體現。而現有的關于TTR的計算方法為“雙6定義法”，即2018版指南中提到的“去除前6周INR數據、計算TTR時的隨訪周期不少于6個月”，根據現有要求則無法計算“前6個月”的TTR情況，缺乏有效的評價方法和指標會導致隨訪管理的“空白期”，同時會影響患者的依從性，有研究就TTR的計算方法也提出過異議［27-29］。無論是TTR計算方法還是SAMe-TT2R2積分的運用均不能反映真實世界中華法林的抗凝效益情況，這是亟待解決的一項臨床課題且建議進行改良；同時呼吁更多相關領域的學者能夠通過云數據和大數據平臺進行資源共享，從循證醫學的角度探索出更具有普適意義的TTR計算方法和改良版的評價方案。

3.3 改良SAMe-T-PDW2-LAD2積分用于TTR評估的新探索

本研究結合現有積分的項目和近期國內外學者的研究將PDW、LAD作為新型參數納入TTR的管理中，數據顯示二者均是TTR達標的影響因素；而改良SAMe-T-PDW2-LAD2積分的積分數值分布也顯示存在對應的“0分”和“1分”等情況，改良版積分無疑彌補了現有SAMe-TT2R2積分“缺乏連續性”的缺點。同樣當以“積分越高對應的TTR可能越低”作為狀態變量時，改良SAMe-T-PDW2-LAD2積分較之于SAMe-TT2R2積分更加符合該積分設計的原始初衷［18，30］；但由于數據仍然相對較少且為單中心的研究，積分分值與TTR是否存在較為明顯的線性關系仍然不能下定結論，這也是后續的研究方向。

本研究顯示當改良SAMe-T-PDW2-LAD2積分為0～2分時，3個亞組的TTR之間的差異無統計學意義，是否可將積分的診斷界值設定為2分還值得深入探討。診斷性價值的預測實驗也顯示改良SAMe-T-PDW2-LAD2積分的應用具有更好的臨床價值，而作為PDW、LAD數據來源的血常規和心臟彩超也是心房顫動患者隨訪檢查中必不可少的項目，數據來源相對簡單且有著更好的患方認知度，這些均有利于促進醫患雙方對于疾病的共同參與及管理，對于社會醫學的發展也起到了一定的促進作用［30］。SAMe-TT2R2積分在真實世界TTR的管理中并非呈現出2018版指南中提到的隨著積分越高對應的TTR可能越低，甚至呈現出完全相反的預測趨勢。兩組積分不同分值情況下與對應TTR之間的變化趨勢也是團隊后續擬進一步開展的研究方向。由于現實臨床管理中ChA2DS2-VASc評分為1分的男性和2分的女性是否抗凝暫無統一標準和定論，這可能也是導致本研究中是否使用華法林抗凝治療的重要影響因素，而該因素也直接影響了本研究中部分數據趨勢和圖型的展示。SAMe-TT2R2積分與改良SAMe-T-PDW2-LAD2積分的主要區別在于“分值的連續性”以及“適用范圍”不同，現有SAMe-TT2R2積分一定程度上能夠反映出華法林給患者帶來的出血風險且其與HASBLED積分中的部分條目一致，但其局限性在于“部分條目定義過于寬泛且不適用于國人”；本研究預測診斷部分的數據顯示改良SAMe-T-PDW2-LAD2積分具有更大的AUC且特異度高于現有SAMe-TT2R2積分，提示改良積分可能具有更好的針對性和適用性。因此改良SAMe-T-PDW2-LAD2積分無論是從臨床管理還是社會學應用的角度而言均有著較大的潛力，而基于老積分設計改良版本的積分體系也是醫學發展過程中創新思維的重要體現，該積分值得更多的臨床數據加以明確并深入剖析后進一步推廣使用。

4 小結

本研究對現有評估TTR運用較為廣泛的SAMe-TT2R2積分進行了深入剖析，發現該積分體系中“非白種人”“吸煙”等定義過于寬泛，不符合當下“精準醫療”的要求；筆者團隊結合既往研究將PDW、LAD這兩項與TTR管理關系密切的參數創新性的納入現有積分并加以改良設計出一種新型的TTR評價積分體系——SAMe-T-PDW2-LAD2積分。研究數據表明該改良積分體系能夠更好地適用于臨床管理，該積分的應用有助于華法林抗凝管理和達標效益的提升，值得臨床進一步探究和推廣運用。

作者貢獻：周啟保、羅瀟提出主要研究目標，負責研究的構思與設計，研究的實施，撰寫論文，修訂論文；陳玲、何華斌、袁明清進行數據的收集與整理，統計學處理，圖、表的繪制與展示；羅瀟負責文章的質量控制與審查，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

羅瀟：https：//orcid.org/0000-0003-0112-9802

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（收稿日期：2023-11-17；修回日期：2024-04-10）

（本文編輯：康艷輝）