藥物涂層球囊治療老年患者冠狀動脈大血管原位病變的有效性和安全性：一項隊列研究

【摘要】 背景 近年來，隨著人口老齡化程度加深，老年患者冠狀動脈大血管病變的發病率顯著增加。藥物涂層球囊（DCB）作為一種新興治療手段，因其能有效減少再狹窄發生率而備受關注。然而，現有研究多集中于小血管病變，對大血管原位病變的有效性數據較少。目的 探討DCB治療老年患者冠狀動脈大血管原位病變的效果。方法 回顧性選取2022年就診于內蒙古醫科大學附屬醫院行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）且年齡>60歲老年冠心病（CHD）患者128例為研究對象。完善術前檢查化驗。按照PCI治療方案分為DCB組（n=30）、藥物洗脫支架（DES）組（n=64）和生物可吸收支架（BVS）組（n=34）。術前、術后即刻及術后隨訪分別進行冠狀動脈造影（CAG），觀察術前靶血管參考直徑（RVD），術前、術后即刻及術后1年隨訪觀察最小管腔直徑（MLD），進一步推算術前直徑狹窄程度（DS）、術后即刻觀察管腔獲益（AG），術后即刻與術后隨訪1年殘余直徑狹窄程度（RDS）和晚期管腔丟失（LLL）。隨訪期間每月定期門診或電話隨訪，記錄患者院內及出院后1年內患者主要不良心血管事件（MACE）。采用LASSO回歸分析篩選相關變量后，采用多因素Logistic回歸分析探究MACE發生的影響因素。采用Kaplan-Meier法繪制患者發生MACE的生存曲線，生存曲線的比較采用Log-rank檢驗。結果 DCB組、DES組和BVS組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后即刻BVS組MLD、AG高于DCB組、DES組，RDS低于DCB組、DES組（P<0.05），術后1年DES組RDS低于DCB組（P<0.05）。3組患者院內均無MACE發生，術后中位隨訪時間為478（425，538）d，共發生38例MACE，隨訪期間3組均無心肌梗死與心源性死亡事件發生；出血事件：DCB組有0例，DES組有3例，BVS組有3例，表現為牙齦出血，經評估為輕度出血。Log-rank檢驗結果示3組患者無MACE存活率比較，差異無統計學意義（P=0.580）。LASSO回歸分析篩選低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、介入治療史納入多因素Logistic回歸分析，結果示LDL-C（OR=12.204，95%CI=3.403～43.768）、介入治療史（OR=0.041，95%CI=0.010～0.162）是患者發生MACE的影響因素。結論 DCB治療老年CHD患者大血管病變與DES和BVS比較無明顯差異，有效性及安全性DES和BVS相當。DCB是治療老年患者冠狀動脈大血管病變安全、有效的方式，LDL-C升高和介入治療史是MACE發生的影響因素。

【關鍵詞】 冠心病；經皮冠狀動脈介入治療；冠狀動脈氣囊血管成形術；藥物涂層球囊；老年人；隊列研究

【中圖分類號】 R 541.4 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0071

Effectiveness and Safety of Drug-coated Balloons in Treating De Novo Lesions in Large Coronary Vessels of Elderly Patients：a Cohort Study

JIA Gaopeng1，QU Ze1，LI Guimei1，HUANGFU Weizhong3，ZHAO Zihao3，YAN Shuang3，CHEN Qiuyu2*，ZHANG Yue1*

1.Geriatric Medicine Center，Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010000，China

2.Department of Hematology，Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010000，China

3.Department of General Practice，Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010000，China

*Corresponding authors：CHEN Qiuyu，Attending physician；E-mail：624774855@qq.com

ZHANG Yue，Chief physician；E-mail：routian417@163.com

【Abstract】 Background In recent years，with the aging of the population，the incidence of coronary artery large vessel disease in elderly patients has significantly increased. Drug-coated balloons（DCB），as an emerging treatment method，have attracted considerable attention due to their ability to effectively reduce the rate of restenosis. However，existing studies have largely focused on small vessel lesions，with limited data on the effectiveness in de novo large vessel lesions. Objective To explore the effectiveness of DCBs in treating de novo large coronary artery vessel lesions in elderly patients. Methods A retrospective selection of 128 elderly patients（>60 years）with coronary heart disease（CHD）who underwent percutaneous coronary intervention（PCI）at the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University in 2022 was conducted. Preoperative examinations and laboratory tests were completed. The patients were divided into DCB group（n=30），Drug-eluting stent（DES）group（n=64），and bioresorbable vascular scaffold（BVS）group（n=34）according to the PCI treatment plan. Coronary angiography（CAG）was performed preoperatively，immediately postoperatively，and during the 1-year follow-up to observe the reference vessel diameter（RVD），minimum lumen diameter（MLD），and further calculate the preoperative diameter stenosis

（DS），immediate postoperative lumen gain（AG），residual diameter stenosis（RDS）at immediate postoperative and 1-year follow-up，and late lumen loss（LLL）. During the follow-up period，patients were regularly followed up in outpatient clinics or by telephone，recording major adverse cardiovascular events（MACE）within the hospital and within one year after discharge. LASSO regression analysis was used to screen relevant variables，followed by multifactorial Logistic regression analysis to explore the influencing factors of MACE. The Kaplan-Meier method was used to draw the survival curve of patients with MACE，and the comparison of survival curves was made using the Log-rank test. Results There was no statistically significant difference in the baseline data of patients in the DCB，DES，and BVS groups（P>0.05）. Immediately postoperatively，the MLD and AG in the BVS group were higher than those in the DCB and DES groups，and the RDS was lower than those in the DCB and DES groups（P<0.05）. At 1-year postoperatively，the RDS in the DES group was lower than that in the DCB group（P<0.05）. No MACE occurred in the hospital in all three groups. The median follow-up time was 478（425，538）days，with a total of 38 MACE. No myocardial infarction or cardiac death occurred during the follow-up period. Bleeding events： there were 0 cases in the DCB group，3 cases in the DES group，and 3 cases in the BVS group，manifested as gum bleeding，assessed as mild bleeding. The Log-rank test showed no statistically significant difference in the survival rate of patients without MACE events among the three groups（P=0.580）. LASSO regression analysis included low-density lipoprotein cholesterol（LDL-C）and history of interventional treatment in the analysis，and the results of multifactorial Logistic regression analysis showed that LDL-C（OR=12.204，95%CI=3.403-43.768）and history of interventional treatment（OR=0.041，95%CI=0.010-0.162）were influencing factors for the occurrence of MACE. Conclusion Compared with DES and BVS，there is no significant difference in the treatment of large vessel lesions in elderly CHD patients with DCB，and its effectiveness and safety are comparable to that of DES and BVS. DCB is a safe and effective method for treating large coronary artery vessel lesions in elderly patients，and increased LDL-C and a history of interventional treatment are influencing factors for the occurrence of MACE.

【Key words】 Coronary disease；Percutaneous coronary intervention；Coronary balloon angioplasties；Drug-coated balloon；Aged；Cohort studies

在全球范圍內，人口老齡化日趨嚴重，心血管系統疾病，尤其是冠心病（coronary heart disease，CHD）在老年患者中較為突出［1］。老年患者與年輕患者在心血管疾病治療中存在顯著的生理和臨床差異，包括多重合并癥、器官功能下降等因素，這使得老年患者的冠狀動脈介入治療面臨著獨特的挑戰［2］。需要優化老年患者的治療策略，以提高治療效果、減少并發癥，并最大限度地改善老年患者的生活質量。藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）、藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）和生物可吸收支架（bioresorbable-vascular scaffold，BVS）為冠狀動脈介入治療的不同方式。DCB通過釋放藥物來治療冠狀動脈病變，而BVS則在一定時間內逐漸吸收，避免了傳統金屬支架可能帶來的長期并發癥［3-4］。這兩種治療方式在老年患者中的應用較為廣泛。然而，老年患者的生理特點和合并癥使得介入治療方式選擇變得更加復雜。老年患者的器官功能下降、藥物代謝減緩等因素可能對治療效果產生影響，需深入研究老年患者中不同冠狀動脈介入治療方案的療效，為臨床實踐提供更為科學、安全、有效的指導。本研究旨在比較老年冠狀動脈介入治療患者中DCB、DES和BVS的療效差異，為臨床提供更全面的決策依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2022年就診于內蒙古醫科大學附屬醫院行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）且年齡>60歲的老年CHD患者128例。按照PCI治療方案分為DCB組（n=30）、DES組（n=64）和BVS組（n=34）。

納入標準：（1）冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）顯示至少單支病變，且狹窄程度>75%；（2）根據《藥物涂層球囊臨床應用中國專家共識（第二版）》［5］，存在冠狀動脈原位大血管病變，靶血管直徑>2.75 mm；（3）行DCB血管成形術治療的患者術后心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級Ⅲ級，無C型及以上夾層；（4）術后12個月行CAG檢查；（4）既往無冠狀動脈旁路移植術史，靶血管無既往介入史；（5）靶病變治療僅需單個支架或單個藥物球囊即可完全覆蓋。

排除標準：（1）冠狀動脈病變為非原位大血管病變、左主干病變、慢性閉塞性病變、嚴重鈣化及橋血管病變者；（2）支架內再狹窄病變者；（3）急性心肌梗死患者；（4）曾因冠狀動脈病變行搭橋治療患者；（5）肝腎功能明顯異常者；（6）預期生存周期<1年者；（5）手術失敗者。

本研究經內蒙古醫科大學附屬醫院倫理委員會批準（審核號：YKD2024021019），入選者均簽署知情同意書。

1.2 藥物治療

1.2.1 術前藥物及術前準備：患者均口服阿司匹林、氯吡格雷雙聯抗血小板治療。術前1周未規律口服雙聯抗血小板藥物患者，給予口服阿司匹林負荷量300 mg，維持量100 mg/d；氯吡格雷負荷劑量300 mg，連續服用2 d，維持量75 mg/d，或口服替格瑞洛首劑180 mg 1次，隨后90 mg/次，2次/d維持。口服雙聯抗血小板超過1周，不給予負荷量，繼續維持量，并口服穩定斑塊藥物阿托伐他汀20 mg/d。完善術前檢查化驗，包括血常規、尿常規、便常規、凝血功能、肝腎功能、甲狀腺功能、心電圖及心臟彩超等；告知患者及患者家屬手術風險及相關并發癥。

1.2.2 術后藥物：無眼中出血者維持量終身口服阿司匹林，P2Y12受體拮抗劑波立維和替格瑞洛維口服情況依據手術方式調整，DES和BVS患者維持量口服至少12個月，DCB患者維持量口服至少6個月。如患者需長期口服抗凝藥物，則根據血栓栓塞及出血相關評分，再決定口服雙聯抗血小板藥物的時限。

1.3 介入治療方法

研究設備信息見表1。

1.3.1 DCB介入治療方法：預擴張處理后，同時滿足以下3種情況可以使用DCB治療。（1）血管C型以下夾層；（2）TIMI血流分級Ⅲ級；（3）殘余狹窄≤50%。如果充分預擴張后，以上3項中任何1項不被滿足，則采用其他介入方法進行治療。以右側橈動脈入路為主，肱動脈及股動脈作為備選，術前按75～100 U/kg肝素進行預處理，參照《藥物涂層球囊臨床應用中國專家共識（第二版）》［5］，預處理到位，CAG后確定靶病變，指引導絲引導半順應性球囊到達靶病變行預擴張，球囊/血管直徑比例為0.8～1.0，如效果不滿意則擴張2～3次，效果仍不滿意選擇特殊球囊（非順應性球囊、切割球囊及棘突球囊）進一步擴張靶病變，必要時選擇腔內影像技術指導，或進行冠狀動脈血流儲備分數指導，進而達到最佳管腔直徑，后給予硝酸甘油100～200 μg以緩解痙攣冠狀動脈。DCB長度至少比預擴張區域兩端各長2.0～3.0 mm，直徑與靶病變參考血管直徑（reference vessel diameter，RVD）比值為１∶１，DCB應盡快（推薦<2 min）送達病變部位，并給予充分的擴張時間（≥30 s）。擴張治療后，若TIMI血流Ⅲ級，殘余狹窄≤30％，提示手術成功；若見C型以上夾層，TIMI血流Ⅱ級及以下，則干預失敗，緊急行支架置入術。

1.3.2 BVS介入治療方法：參照專家共識［6］，預處理選擇半順應性球囊，球囊/血管直徑比例為1∶1，或<RVD 0.25 mm；若靶病變擴張不理想，如存在較為輕度的鈣化等情況，則可視病變程度使用非順應性球囊，或特殊球囊預處理，如切割球囊或棘突球囊。充分預擴張標準為，殘余狹窄<40%和TIMI血流Ⅲ級。（1）支架選擇：BVS直徑由遠端血管條件和管腔直徑決定。在良好的遠端支撐情況下，首選尺寸大的支架以確保對近端病變有足夠的支撐。遠端血管條件良好（即僅正常血管或纖維化病變），遠端術前靶血管RVD<3.0 mm，BVS選擇超過病變兩端0.25 mm；遠端RVD≥3.0 mm，BVS選擇超過病變兩端0.5 mm，遠端血管條件較差（即偏心性鈣或脂質病變），BVS應根據遠端RVD進行1∶1的規模調整。在冠狀動脈光學相干斷層掃描上進行體積分析的管腔剖面有助于規劃適當的支架長度。（2）支架輸送及擴張釋放：BVS使用時需進行復溫處理，主要為0.9%氯化鈉溶液浸泡；緩慢而穩定地充氣，大約0.5 atm/s，直到8～12 atm。達到目標壓力后，保持充氣至少30 s。（3）后擴張處理：后擴張壓力支架內部擴張球囊給予16～20 atm，支架邊緣給予12～16 atm，對于擴張效果差最大壓力不超過24 atm，使用1∶1尺寸的非順應球囊進行后擴張，判定標準為擴張之后目測殘余狹窄不足10%。

1.3.3 DES介入治療方法［7］：CAG和PCI均采用橈動脈入路或股動脈。按照常規操作方法完成CAG。由2名或以上的專業醫師閱讀CAG圖像并判斷冠狀動脈病變程度。至少有1處血管直徑狹窄≥75%并有缺血證據或完全閉塞的患者，經患者和家屬知情同意后，采用常規 PCI 技術植入支架。CAG前常規給予肝素3 000 U，PCI前補足肝素至100 U/kg。PCI前6 h或術后立即給予負荷量雙聯抗血小板治療和術后常規維持量持續12個月。記錄植入支架數、支架直徑及支架長度。將冠狀動脈病變分為A、B、C 3種類型。其中B型病變分為兩個亞型，僅有1種病變特征為B1型病變，若有2種或2種以上病變特征則為B2型病變。PCI術中植入DES后的CAG顯示靶病變段殘余狹窄≤10%，靶病變血管前向血流達到TIMI Ⅲ級，無PCI術中死亡或PCI相關的急性心肌梗死發生為PCI成功標準。

1.4 觀察指標

主要終點：術前、術后即刻及術后隨訪分別進行CAG，觀察術前靶血管RVD，術前、術后即刻及術后1年隨訪觀察最小管腔直徑（minimum lumen diameter，MLD），進一步推算術前直徑狹窄程度（diameter stenosis，DS）、術后即刻觀察管腔獲益（acute gain，AG），術后即刻與術后隨訪1年殘余直徑狹窄程度（residual diameter stenosis，RDS）和晚期管腔丟失（late lumen loss，LLL）。DS（%）=MLD/RVD×100%；AG（mm）=術前MLD-術后即刻MLD；RDS=（1-MLD/RVD）×100%；LLL=術后即刻MLD-術后1年MLD。

次要終點：隨訪期間每月定期門診或電話隨訪，記錄患者院內及出院后1年內患者主要不良心血管事件（MACE），包括復發性心絞痛、心肌梗死、心源性死亡、支架內血栓、靶病變血運重建及出血事件等。

1.5 統計學方法

應用SPSS 26.0、R 4.3.2和Graph Pad Prism 9.5軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以（x-±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，組間兩兩比較采用Bonferroni檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用LASSO回歸分析篩選相關變量后，采用多因素Logistic回歸分析探究MACE發生的影響因素。采用Kaplan-Meier法繪制患者發生MACE的生存曲線，生存曲線比較采用Log-rank檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DCB組、DES組和BVS組患者基線資料比較

DCB組、DES組和BVS組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 DCB組、DES組和BVS組CAG比較

術前3組患者RVD、MLD、DS比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后即刻3組患者MLD、RDS、AG比較，差異有統計學意義（P<0.05）；兩兩比較結果示，BVS組MLD、AG高于DCB組、DES組，RDS低于DCB組、DES組（P<0.05）。術后1年3組患者MLD、LLL比較，差異無統計學意義（P>0.05）；3組患者RDS比較，差異有統計學意義（P<0.05），其中DES組RDS低于DCB組（P<0.05），見表3。

2.3 DCB組、DES組和BVS組隨訪MACE比較

3組患者院內均無MACE發生，術后中位隨訪時間為478（425，538）d，共發生38例MACE，占比為29.7%（38/128）。3組MACE發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。隨訪期間3組均無心肌梗死與心源性死亡事件發生；出血事件：DCB組有0例，DES組有3例，BVS組有3例，表現為牙齦出血，經評估為輕度出血，見表4。

采用Kaplan-Meier法繪制患者發生MACE的生存曲線，Log-rank檢驗結果示3組患者無MACE存活率比較，差異無統計學意義（P=0.580），見圖1。

2.4 LASSO回歸分析進行MACE發生影響因素的篩選

依據患者年齡、性別、吸煙史、基礎疾病史和介入治療史、左心室射血分數、靶病變長度及血清學指標等17個變量采用LASSO回歸分析篩選相關變量，選擇λ1se=0.021 52篩選出2個非0系數的預測變量，分別為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、介入治療史，見圖2、3。

2.5 患者發生MACE的多因素Logistic回歸分析

將LASSO回歸分析篩選出的變量LDL-C（賦值：實測值）、介入治療史（賦值：無=0，有=1）作為自變量，以有無MACE為因變量（賦值：無=0，有=1）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示LDL-C水平升高和介入治療史是患者發生MACE的影響因素（P<0.001），見表5。

3 討論

CHD介入治療自20世紀70年代末開展以來，經歷了顯著的發展和變革。最初，介入治療主要依賴于簡單的球囊血管成形術［8］，即通過物理方式擴張狹窄的冠狀動脈。然而，這種方法存在明顯的不足之處，如血管急性閉塞和長期再狹窄率高等［9-10］。隨著介入治療手段的發展，裸金屬支架的出現一定程度上解決了這些問題［11］，但再狹窄率仍然是一個不可忽視的臨床難題［12］。藥物球囊是一種能夠將抗增殖藥物直接輸送到血管壁的創新器械，其的設計理念在于通過抑制血管平滑肌細胞的過度增殖來減少再狹窄的發生，藥物球囊主要搭載了抗細胞增殖藥物，如紫杉醇和西羅莫司，這些藥物在抑制再狹窄方面顯示出了顯著的效果［13-14］。在治療小血管病變方面，藥物球囊的應用尤為重要。小血管由于管腔小、血流速度慢的生理特點，更容易發生再狹窄。傳統的支架植入在這些血管中可能會導致更高的并發癥風險。藥物球囊的優勢在于能夠在不留下永久性金屬異物的情況下，有效地釋放藥物并抑制血管再狹窄。多項臨床研究已經證實，在小血管病變中使用藥物球囊可以降低再狹窄率，改善患者的長期預后［15-17］。BVS可以克服DES所致的正常冠狀動脈運動抑制，并減輕長期炎癥反應導致的不良反應，在降解過程中，BVS的吸收可能有助于改善冠狀動脈的正重塑，保持血管活性，降低支架內血栓發生率，并抑制邊緣血管反應（即支架邊緣管腔狹窄）［18］。

老年CHD患者是一個特殊的群體，通常患有多種慢性疾病，血管病變常更為復雜［19］。大血管病變在老年患者中尤為常見，這類病變的特點是血管直徑大、病變長度長、鈣化嚴重等［20］。對于這類患者，傳統的支架植入可能會面臨更高的再狹窄、血栓形成風險，以及雙聯抗血小板治療出血風險［3，21］。藥物球囊在大血管病變中的應用為這些患者提供了新的治療選擇［17］。通過在大血管病變中使用藥物球囊，可以實現藥物的均勻分布和有效釋放，從而降低再狹窄率，改善患者的生存質量。DCB并非適用于所有老年患者和所有類型的冠狀動脈病變。例如，對于嚴重鈣化［22］或極度扭曲的血管病變，單純DCB可能難以達到理想的治療效果［23］。

藥物球囊治療小血管病變及支架內在狹窄明顯優于其他PCI治療手段，目前專家共識對于藥物球囊處理冠狀動脈原位大血管病變處于爭議狀態。LI等［24］的研究進行了DCB和DES治療小血管病變比較，入選了1 800例患者，小血管直徑定義為管腔直徑<3 mm，結果顯示DCB策略可明顯減少非致死性心肌梗死。然而，兩種策略在心源性死亡、全因死亡、靶血管血運重建方面沒有顯著差異。ZHU等［25］研究關于支架內再狹窄病變，結果顯示與DCB治療組相比，DES治療組靶血管病變血運重建時間間隔較短。目前暫無DCB、DES及BVS三種治療方案研究對比，且《藥物涂層球囊臨床應用中國專家共識（第二版）》［5］中提出藥物球囊治療大血管病變方案仍處于爭議階段，本研究基于冠狀動脈原位大血管病變進一步比較了3種方案的有效性及安全性。

基于本研究分析，患者術前RVD、MLD和DS比較差異均無統計學意義，各組術后MLD較術前有明顯增加，RDS較術前明顯減少，且均有較好的AG；BVS組RDS、AG均優于DES組，而DCB組效果最差，可能原因如下：（1）血管壁本身解剖結構。冠狀動脈有內層彈力版、中層平滑肌細胞及外層彈力板等彈性組織，尤其中層平滑肌細胞占比較大，血管彈性回縮能力較強；（2）器材本身特性。DES和BVS植入血管后有支架小梁起到支撐作用，且BVS植入后常規給予非順應性球囊擴張處理，而DEB一過性擴張，僅能進行30～60 s持續擴張作用，而后需撤出管腔；（3）可能潛在原因。靶病變擴張治療后，血管內皮斑塊擠壓，致血管內皮細胞水腫，管腔內無支撐物時，管腔逐漸回縮定型。

本研究術后中位隨訪時間為478（425，538）d，各組血管參數進行統計學比較，發現各組MLD和LLL比較差異無統計學意義。DCB組結果優于DES組和BVS組。3組DS比較差異有統計學意義，DCB組DS均較DES組和BVS組升高。考慮術后即刻DCB組AG明顯小于DES和BVS組所致。3組MACE發生情況和MACE存活率比較差異無統計學意義。多因素Logistic回歸分析結果提示LDL-C升高、有介入治療史為MACE發生的獨立危險因素。本研究存在以下不足之處：為單中心研究，樣本量偏小，隨訪時間相對較短，還需多中心、大樣本、前瞻性的研究來驗證。

綜上所述，LDL-C水平升高和介入治療史是患者發生MACE的影響因素。DCB治療老年CHD患者大血管病變與DES和BVS比較無明顯差異，有效性及安全性與DES和BVS相當。總之，隨時間進展DCB處理原位大血管病變安全性和有效性較DES和BVS相當。

作者貢獻：賈高鵬提出主要研究目標，負責研究的構思與設計，研究的實施，撰寫論文；曲澤、李桂梅、趙子豪、閆爽、陳秋雨進行數據的收集與整理，統計學處理，圖、表的繪制與展示；皇甫衛忠、張越負責文章的質量控制與審查，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2024-02-23；修回日期：2024-07-11）

（本文編輯：鄒琳）