醫(yī)生也信“命”?

醫(yī)生信“命”嗎？真的信。

包括我在內(nèi)的許多醫(yī)生，不一定有宗教信仰，但大多是信“命”的。醫(yī)生信的“命”，本質(zhì)上是概率。因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)是一門建立在概率上的、充滿不確定性的科學(xué)。

一個醫(yī)生從初出茅廬到能夠獨(dú)當(dāng)一面，不是看他做過多少臺手術(shù)，處理過怎樣復(fù)雜的情況并且化險(xiǎn)為夷，而是看他的膽量。剛開始做手術(shù)的時(shí)候，我沒有什么不敢做的，沖勁很足，但10年后的今天，我膽怯了很多。這種膽怯，不是單純的放棄挑戰(zhàn)，而是認(rèn)清概率。

假設(shè)一種風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的概率是1/1000，你10年最少治療1000名患者，這種風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，就從小概率事件，變成大概率事件。

近幾年肺癌治療領(lǐng)域比較流行免疫治療，因?yàn)橐恍┗菝裾撸蠖鄶?shù)免疫藥物一個療程的費(fèi)用都從最開始的10000元左右降到1000元左右。這固然可喜，但令醫(yī)生頭疼的是，當(dāng)免疫藥物的價(jià)格低到比很多緩解嘔吐的輔助藥物都便宜時(shí)，會導(dǎo)致一個結(jié)果——由于患者缺乏對這類藥物副作用的必要認(rèn)識，他們認(rèn)為既然這藥不貴，那么加上這藥也沒什么影響。

有一次，我們前一天還在慶幸患者用藥兩天后，病情明顯好轉(zhuǎn)，患者也開開心心地回了家，結(jié)果第二天就接到患者家屬的消息，說患者去世了。從經(jīng)驗(yàn)上看，很可能是暴發(fā)了免疫性的心臟毒性，這個不良反應(yīng)的發(fā)生概率大約是5%。

不少年輕醫(yī)生不愿意談風(fēng)險(xiǎn)，覺得概率太小。但我會把風(fēng)險(xiǎn)談到位，讓患者知道，無論是手術(shù)還是用藥，都要“賭命”。還記得之前有一名患者術(shù)后第二天上廁所時(shí)突然倒地，經(jīng)檢查是急性腦梗，迅速搶救，花費(fèi)十幾萬元，最后的結(jié)果卻是患者成為植物人。很快，患者就去世了。

原本只是一個簡單的小手術(shù)，患者卻因此失去了生命。盡管患者的愛人對我們的及時(shí)搶救表示了感激，但其他家屬依舊對我們發(fā)起了質(zhì)詢——

“是不是不該做手術(shù)？”

“如果不做手術(shù)，他是不是也能活很多年？”

“手術(shù)前你們?yōu)槭裁礇]有和我們強(qiáng)調(diào)他會發(fā)生腦梗？如果知道有這個風(fēng)險(xiǎn)，我們就不著急做手術(shù)了……”

如果我是家屬，我也會這么問。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是一個不容忽視的問題。

事實(shí)上，醫(yī)學(xué)的發(fā)展往往伴隨幾類錯誤：

第一類，認(rèn)知不充分。

以輸血為例。一開始人們嘗試用牛羊的血給人輸血，當(dāng)一次偶然的輸注人血成功之后，便陷入了賭博式的游戲，因?yàn)槿嗽谳斞螅幸欢ǖ乃劳龈怕省＝裉煳覀冎溃擞胁煌难停挥信湫驼_的輸血方式才成立。在人類自以為掌握了規(guī)律并開始毫無節(jié)制地輸血后，再一次受到了教訓(xùn)：輸血帶來的乙肝、艾滋病等疾病造成的危害非常嚴(yán)重。

第二類，步子邁得太大又缺乏監(jiān)管。

被稱為“20世紀(jì)最嚴(yán)重的大規(guī)模中毒事件之一”的主角，是一種名叫磺胺的抗生素，直到今天它還是常用的抗生素。該藥在美國上市時(shí)，銷售4周，累計(jì)353人服用，105人死亡，其中包括34名兒童。最后人們發(fā)現(xiàn)，出問題的不是磺胺，而是藥物的溶劑。溶劑中含有二甘醇，會造成腎毒性。1938年6月25日，時(shí)任美國總統(tǒng)羅斯福簽署了《聯(lián)邦食品、藥品和化妝品法》，自此，美國的制藥公司才被要求必須在標(biāo)簽上列明所有藥物成分，藥物必須充分進(jìn)行產(chǎn)品安全測試后才能獲得上市許可。

第三類，“死馬當(dāng)活馬醫(yī)”的孤注一擲。

最典型的例子就是生物治療。一位患者在軟骨肉瘤的治療上抱著絕路求生的心態(tài)嘗試了生物治療，最終人財(cái)兩空。許多“新藥”和“新療法”的有效性并沒有被充分驗(yàn)證，而一種“明星療法”所帶來的巨大誘惑，也驅(qū)使部分醫(yī)生忽視倫理限制和監(jiān)管流程而推進(jìn)臨床試驗(yàn)，而這種“雙向奔赴”的人體試驗(yàn)是災(zāi)難性的。這些試驗(yàn)會給個體以及人類帶來難以預(yù)測的巨大風(fēng)險(xiǎn)，我們必須將剎車?yán)卫慰刂圃谀_下。

第四類，動物試驗(yàn)讓人盲目地產(chǎn)生信心。

成功地為黑猩猩移植了心臟，并不代表人的心臟也能移植成功。物種之間，人與人之間，存在巨大的差異。對某種治療手段或藥物來說，細(xì)胞水平有效的，動物水平未必有效；動物水平有效的，人體試驗(yàn)未必有效，甚至?xí)l(fā)一系列連鎖反應(yīng)。

沒有人愿意“賭命”。比如患者問我某種疾病能不能治好，如果我回答“看命好不好吧”，大概是要引發(fā)醫(yī)患矛盾的。事實(shí)上，盡管當(dāng)下大多數(shù)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可控，但風(fēng)險(xiǎn)的概率依舊不是零，更何況醫(yī)學(xué)會一直有新技術(shù)上的探索。你會發(fā)現(xiàn)，當(dāng)網(wǎng)絡(luò)上出現(xiàn)一種新型療法時(shí)，對此反應(yīng)最淡漠的是醫(yī)生。不是他們不接受新事物，恰恰是因?yàn)樗麄冎獣孕录夹g(shù)背后的不確定性。

醫(yī)生的工作，就是在知曉不確定性的前提下，努力打出對患者最有益的一張牌。這，才是醫(yī)生所相信的“命”。

（菲 菲摘自上海譯文出版社《賭命：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的故事》一書，肖 琪圖）