正確認(rèn)識(shí)肛瘺，避免“漏”掉幸福

肛瘺的主要治療手段依賴(lài)于外科手術(shù)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，文獻(xiàn)中報(bào)告的復(fù)發(fā)率范圍廣泛，介于3%至57%之間，且術(shù)后常伴隨多種并發(fā)癥。這一狀況不僅給患者的身體帶來(lái)持續(xù)困擾，還深刻影響其心理健康，逐漸侵蝕患者的生活質(zhì)量與幸福感，需引起人們的高度重視！

不算復(fù)雜的肛管解剖結(jié)構(gòu)

肛管是消化道末端空腔管道，長(zhǎng)約3～4厘米，位于肛直腸交界處至肛緣之間，由內(nèi)括約肌、聯(lián)合縱肌、外括約肌、肛提肌、尾骨肌組成。內(nèi)括約肌位于肛管的最內(nèi)側(cè)，是直腸環(huán)肌層在下端的連續(xù)增厚部分，屬于平滑肌，內(nèi)括約肌止于括約肌間溝，女性?xún)?nèi)括約肌厚度略大于男性，平均約為3.2±0.7mm，男性平均厚度約為2.9±0.7mm。外括約肌是橫紋肌，位于肛管外側(cè)，由下到上依次分為皮下部、淺部和深部，外括約肌平均厚度約4mm。內(nèi)外括約肌間是聯(lián)合縱肌，它是纖維脂肪肌層，由 3層肌纖維組成，平均厚度為1.63±0.44mm，其纖維分裂至括約肌間溝和外括約肌皮下部。聯(lián)合縱肌組織疏松，為肛周感染的蔓延提供了有利條件。肛提肌是盆底的一層肌肉，起自骨盆兩側(cè)壁，斜行向下止于直腸壁下部?jī)蓚?cè)。肛提肌由髂骨尾骨肌、恥骨尾骨肌和恥骨直腸肌構(gòu)成。

肛管的肌肉分為隨意肌和非隨意肌。其中，隨意肌位于肛管外側(cè)，由外括約肌和肛提肌組成；非隨意肌位于肛管內(nèi)側(cè)，即內(nèi)括約肌；聯(lián)合縱肌既有隨意肌纖維也有非隨意肌纖維。外括約肌閉合肛管，排糞時(shí)舒張，排糞后再次閉合肛管；內(nèi)括約肌與排便自制關(guān)系密切，未排糞時(shí)，內(nèi)括約肌持續(xù)性、自主性收縮狀態(tài)、閉合肛管，排糞時(shí)充分松弛，保證肛管足夠擴(kuò)張，順利排糞。肛提肌對(duì)于承托盆腔內(nèi)臟、幫助排糞及括約肛管有著非常重要的作用。

高危因素常見(jiàn)6類(lèi)

肛瘺的高危因素有多種，其中包括：（1）BMI>25.0kg/ m2；（2）高鹽攝入、飲酒、過(guò)量攝入辛辣/油炸食物等；（3）吸煙史，尤其是近1年內(nèi)有吸煙史；（4）糖尿病、血脂異常等；（5）久坐，平日缺乏體育鍛煉，長(zhǎng)時(shí)間蹲馬桶；（6）心理壓力大、有肛門(mén)直腸手術(shù)史也是肛瘺的高危因素之一。

早期肛瘺患者，肛門(mén)可能有輕微的不適或壓迫感，輕微的腫脹疼痛，并可能有少量的膿液或分泌物，呈間歇性，隨著病情進(jìn)展，臨床癥狀會(huì)逐漸加重，表現(xiàn)為：（1）肛門(mén)疼痛，尤其是在排便或坐下時(shí)，疼痛會(huì)加劇；（2）肛門(mén)周?chē)钠つw發(fā)紅、腫脹并出現(xiàn)刺激感；（3）肛門(mén)周?chē)心撘号懦觯袝r(shí)伴有異味，是肛瘺的典型癥狀之一；（4）肛門(mén)瘙癢：由于膿液不斷排出，肛門(mén)周?chē)钠つw可能會(huì)感到瘙癢。

肛瘺的臨床分型方法有多種，目前臨床上公認(rèn)的、最常用的分型是Parks分型。Parks分型能夠準(zhǔn)確反映瘺管的解剖位置和復(fù)雜程度，被廣泛應(yīng)用于臨床診斷和治療方案的制定中。Parks分型將肛瘺分為5型，包括：（1）淺表型。與括約肌、肛腺無(wú)關(guān)；（2）括約肌間型。瘺管穿過(guò)內(nèi)括約肌后，走形在內(nèi)外括約肌間至肛周皮膚；（3）經(jīng)括約肌型。瘺管穿過(guò)內(nèi)外括約肌，經(jīng)坐骨直腸窩至肛周皮膚；（4）括約肌上型。內(nèi)口位于肛管，瘺管沿括約肌間隙向上蔓延越過(guò)恥骨直腸肌后穿過(guò)肛提肌至肛周皮膚；（5）括約肌外型。內(nèi)口位于直腸，直接突破肛提肌至坐骨直腸窩至肛周皮膚。

每種類(lèi)型瘺管復(fù)雜程度不同，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)也有所不同，因此術(shù)前需要詳細(xì)的影像學(xué)檢查來(lái)明確肛瘺的Parks分型，協(xié)助臨床制定個(gè)體化診療方案。

臨床檢查方法多

指檢：是診斷肛瘺最基本、最有效的檢查方法。

探針檢查：一種比較危險(xiǎn)的檢查方法，需要有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師操作。

腔內(nèi)超聲：是肛瘺的主要檢查手段之一，具有經(jīng)濟(jì)、方便、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，可以顯示內(nèi)口及瘺管走行，內(nèi)口準(zhǔn)確率可達(dá)到97.92%以上，肛瘺診斷準(zhǔn)確率達(dá)到97.01%。但是超聲檢查的準(zhǔn)確性與操作者的熟練程度有直接關(guān)系，且瘺管與括約肌間的分辨關(guān)系略顯不足。

CT瘺管檢查：檢查時(shí)需要操作者從外口注入黏滯度較高的碘化油或泛影葡胺，并經(jīng)肘靜脈高壓注射造影劑碘海醇，原始圖像需要經(jīng)過(guò)MPR、MIP及三維重建等后處理，雖然一定程度提高了肛瘺診斷的準(zhǔn)確性，但是診斷復(fù)雜性肛瘺仍然存在一定的局限性，顯示內(nèi)口、膿腔及分支瘺管的特異性不高。

MRI檢查：能準(zhǔn)確顯示肛門(mén)內(nèi)外括約肌、肛提肌和恥骨直腸肌的解剖結(jié)構(gòu)，顯示內(nèi)口的準(zhǔn)確性達(dá)94.79%，肛瘺診斷的準(zhǔn)確性達(dá)94.03%，顯示主瘺管走形路徑、分支瘺管、膿腔等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)MRI檢查診斷肛周膿腫的準(zhǔn)確性達(dá)100%。肛管MRI檢查是術(shù)前肛瘺診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

腸鏡檢查：對(duì)可疑或合并腸道疾病的患者，需要進(jìn)行腸鏡檢查。

手術(shù)是主要治療方法

手術(shù)是治療肛瘺的主要方法，具體可分為損傷括約肌手術(shù)（肛瘺切開(kāi)術(shù)、肛瘺切除術(shù)和肛瘺掛線術(shù)等）和保留括約肌功能手術(shù)（括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)、直腸黏膜肌瓣推進(jìn)修補(bǔ)術(shù)、肛瘺激光閉合術(shù)等）。

肛瘺切開(kāi)術(shù) 對(duì)括約肌間瘺和低位經(jīng)括約肌瘺是安全有效的，其治療成功率可達(dá)90%。肛門(mén)括約肌功能正常、瘺管明確、累及外括約肌量<30%且切斷肛門(mén)括約肌后不會(huì)影響肛門(mén)節(jié)制功能的簡(jiǎn)單肛瘺，可以采用肛瘺切開(kāi)術(shù)。

肛瘺切除術(shù) 與肛瘺切開(kāi)術(shù)治療低位肛瘺的療效相同，但肛瘺切除術(shù)損傷相對(duì)較大，愈合時(shí)間較長(zhǎng)，有一定的肛門(mén)失禁率（<10%）。對(duì)瘺管表淺但瘺管通暢不良的患者，或瘺管探查不明的肛瘺，可選擇肛瘺切除術(shù)。

肛瘺掛線術(shù) 最早用于治療肛瘺的手術(shù)方式。掛線術(shù)在切割肛門(mén)括約肌的同時(shí)，使其在原位形成炎性、粘連，從而減少因肛門(mén)括約肌離斷、退縮而導(dǎo)致排糞失禁的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺，掛線治療的有效率可達(dá)90%，但肛門(mén)失禁的風(fēng)險(xiǎn)在4%～12%之間。

直腸黏膜肌瓣推進(jìn)修補(bǔ)術(shù)可用于治療簡(jiǎn)單、復(fù)雜和復(fù)發(fā)型肛瘺，具有保護(hù)括約肌功能的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)肛瘺的治愈率可達(dá)66%～87% 或更高，盡管該術(shù)式為保留括約肌功能的術(shù)式，但術(shù)后肛門(mén)失禁的發(fā)生率可高達(dá)35%。

生物可吸收材料 包括肛瘺栓和纖維蛋白膠。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肛瘺栓和生物蛋白膠封堵技術(shù)治療肛瘺的臨床治愈率相差較大，治療效果明顯低于括約肌間型瘺管結(jié)扎術(shù)和直腸黏膜肌瓣推進(jìn)修補(bǔ)術(shù)，但是此技術(shù)可以保留肛門(mén)括約肌功能，沒(méi)有肛門(mén)失禁之慮，復(fù)發(fā)的病例可以重復(fù)使用，對(duì)部分患者有效。

保守治療 對(duì)于部分術(shù)后多次復(fù)發(fā)、瘺管走向復(fù)雜、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如肛門(mén)失禁的患者，可以選擇保守對(duì)癥治療，保持引流通暢，保守治療期間要嚴(yán)密觀察患者病情變化

除了及時(shí)治療，生活中做好預(yù)防也很重要：（1）飲食宜清淡，建議選擇富含豐富纖維素食物，少食辛辣、油膩食物，少飲酒；（2）養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣，防止大便干結(jié)，便后或睡前清潔肛門(mén)，防治腹瀉；（3）做肛門(mén)常規(guī)檢查時(shí)，切忌暴力，避免損傷肛門(mén)；（4）及時(shí)治療肛隱窩炎和肛乳頭炎，肛周膿腫在成膿之前，及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行檢查，按醫(yī)生要求徹底清創(chuàng)手術(shù)治療，避免肛瘺形成。