醫(yī)保監(jiān)管下“兩定機(jī)構(gòu)”藥品、耗材“進(jìn)銷存”財(cái)務(wù)審計(jì)困境的對(duì)策

醫(yī)保基金作為公益性質(zhì)的社會(huì)保障基金，與民眾健康息息相關(guān)，通過檢查藥品、耗材“進(jìn)銷存”，能夠督促醫(yī)院規(guī)范、合理地使用醫(yī)保資金，提高資金利用率。

基于此，文章簡(jiǎn)要闡述了“兩定機(jī)構(gòu)”藥品、耗材“進(jìn)銷存”的內(nèi)涵，對(duì)醫(yī)保監(jiān)管下“兩定機(jī)構(gòu)”財(cái)務(wù)審計(jì)藥品、耗材“進(jìn)銷存”的藥品耗材種類體量大、管理層級(jí)多、儲(chǔ)存不規(guī)范等困境進(jìn)行了分析，并針對(duì)性地提出了審計(jì)對(duì)策，以期為相關(guān)工作提供參考。

在我國(guó)醫(yī)改不斷深入的背景下，政府先后出臺(tái)了《“十四五”國(guó)家審計(jì)工作發(fā)展規(guī)劃》《進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生健康行業(yè)內(nèi)部審計(jì)工作的若干意見》等一系列文件，將審計(jì)作為大監(jiān)督體系關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不斷改進(jìn)“兩定機(jī)構(gòu)”醫(yī)保基金存在的問題。

長(zhǎng)期以來，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象引發(fā)了不少“醫(yī)患糾紛”和“看病貴、看病難”問題。實(shí)施“零差率”后，庫存藥品、耗材占據(jù)了醫(yī)院流動(dòng)資金較大部分。通過對(duì)藥品、耗材“進(jìn)銷存”進(jìn)行核查，可發(fā)現(xiàn)醫(yī)院多記患者醫(yī)療費(fèi)用、虛增住院醫(yī)療費(fèi)用、耗材重復(fù)使用、串換物資、以低套高等騙取套取醫(yī)保基金的行為，在提高醫(yī)保監(jiān)管效率的同時(shí)，揭示出醫(yī)院內(nèi)部的管理問題，對(duì)醫(yī)院完善內(nèi)部控制提供參考建議。

一、“兩定機(jī)構(gòu)”藥品、耗材“進(jìn)銷存”概述

藥品、耗材是醫(yī)院運(yùn)行必不可少的物資，采取“進(jìn)銷存”管理模式，也稱其為“購(gòu)銷鏈”管理模式，可實(shí)現(xiàn)藥品、耗材的采購(gòu)（進(jìn)）—入庫（存）—銷售（銷）的全過程動(dòng)態(tài)管理。基礎(chǔ)公式見圖1。

圖1 藥品、耗材“進(jìn)銷存”公式

“進(jìn)”是指詢價(jià)、采購(gòu)到入庫與付款的過程，為第一道環(huán)節(jié)。藥品的入庫必須嚴(yán)格遵守藥品入庫驗(yàn)收制度，必須有發(fā)票和隨貨同行單，其他任何形式的入庫（如：科室結(jié)余）都不能納入到藥品的“進(jìn)”。“存”包括領(lǐng)用、退貨、盤點(diǎn)、報(bào)損報(bào)溢、借出、調(diào)撥等影響庫存數(shù)量的動(dòng)作。通過對(duì)“賬面庫存”和“實(shí)際庫存”的比較來判斷藥品的“進(jìn)銷存”是否相符，公式見圖2。“銷”是指報(bào)價(jià)、銷售到出庫與收款的過程。銷也是該環(huán)節(jié)核心模塊之一，銷與醫(yī)療行為銜接，與醫(yī)生開出的處方掛鉤。

為確保醫(yī)保基金專款專用，“兩定機(jī)構(gòu)”落實(shí)醫(yī)保政策要求，需要采取財(cái)務(wù)審計(jì)方式，根據(jù)藥品、耗材“進(jìn)銷存”流程開展檢查，依法查處違規(guī)違法行為，嚴(yán)厲打擊冒用死亡人員騙保、分解住院、掛床住院等情況，維護(hù)醫(yī)保基金安全。

二、醫(yī)保監(jiān)管下“兩定機(jī)構(gòu)”藥品、耗材“進(jìn)銷存”財(cái)務(wù)審計(jì)的困境

（一）藥品耗材種類多、體量大

自2019年以來，我國(guó)醫(yī)療改革與帶量采購(gòu)深入發(fā)展，“兩定機(jī)構(gòu)”藥物銷售量持續(xù)增長(zhǎng)，加上藥品銷售渠道下沉、分級(jí)診療制度推進(jìn)，無論是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是公立醫(yī)院，藥品、耗材均占據(jù)75%“庫存物資”金額，整體經(jīng)濟(jì)體量較為龐大。并且，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)中，需考慮公共利益，對(duì)獨(dú)特、復(fù)雜患者提供服務(wù)與治療，需要逐步完善科室設(shè)置。例如，三甲綜合醫(yī)院設(shè)置診療科室，科室數(shù)量至少10個(gè)，設(shè)有急診科、外科、內(nèi)科、心血管病科、肺病科、婦科、兒科、男科、風(fēng)濕病科、康復(fù)科等，設(shè)置獨(dú)立超聲診斷科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、病理科等輔助科室，服務(wù)領(lǐng)域全面而廣泛。可將藥品、耗材根據(jù)配方、場(chǎng)地、品牌等劃分若干類別，具體品種數(shù)量與患者獲得醫(yī)療服務(wù)呈正比。為滿足患者需求，藥品、耗材種類多、體量龐大，使得審計(jì)工作操作難度大、專業(yè)性強(qiáng)，面對(duì)廣泛分布的藥品、耗材，容易出現(xiàn)判斷失誤。

（二）藥品耗材管理層級(jí)多

“兩定機(jī)構(gòu)”的藥品、耗材的用途是零售與日常耗用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)中，由于藥品流動(dòng)性強(qiáng)，多為分散消耗，在“進(jìn)銷存”管理中，以分級(jí)庫存為主。藥品采購(gòu)后，通過驗(yàn)收程序放入藥庫，設(shè)置中藥房、門診藥房、住院藥房等，按照特定流程銷售藥品。為滿足門診、住院、急診需求，一般藥品、耗材庫房管理級(jí)別較多，患者憑借醫(yī)生開方付費(fèi)后拿藥，導(dǎo)致藥品、耗材流動(dòng)分散，急診、門診與住院藥房同時(shí)流出。根據(jù)領(lǐng)取用途，不同藥品、耗材數(shù)據(jù)歸屬不同系統(tǒng)，如臨床藥品開單錄入HIS系統(tǒng)，成本核算錄入績(jī)效系統(tǒng)等，面對(duì)分散的數(shù)據(jù)，難以及時(shí)審計(jì)藥品、耗材的非正常變動(dòng)。

（三）藥品耗材儲(chǔ)存不規(guī)范

藥品、耗材是科學(xué)驗(yàn)證療效、經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)流通于市場(chǎng)的商品，但由于藥品特有的醫(yī)用專屬性、質(zhì)量單一性，對(duì)存儲(chǔ)提出了較高要求。部分“兩定機(jī)構(gòu)”藥品、耗材存在藥品編碼不合規(guī)的情況，如相同藥品編碼，有些錄入一盒藥品采購(gòu)價(jià)格，有些錄入一盒藥品中一支藥品價(jià)格。如果入庫記錄不規(guī)范，同類藥品、耗材不同劑量采取相同編碼，將出現(xiàn)入庫價(jià)格與編碼不統(tǒng)一，干擾財(cái)務(wù)審計(jì)。并且，各類藥品、耗材存在部分高風(fēng)險(xiǎn)、高毒性、高價(jià)值產(chǎn)品，如精神藥品、麻醉藥品等，要求專人負(fù)責(zé)、專用賬冊(cè)、專柜保管，人員須注意產(chǎn)品清單詳細(xì)性、狀態(tài)與數(shù)量是否符合賬單要求，專人保管庫房鑰匙。如果人員有其他任務(wù)，難以及時(shí)盤點(diǎn)審計(jì)，需要更改時(shí)間。

三、醫(yī)保監(jiān)管下“兩定機(jī)構(gòu)”藥品、耗材“進(jìn)銷存”財(cái)務(wù)審計(jì)的對(duì)策

（一）明確審計(jì)重點(diǎn)，完善審計(jì)計(jì)劃

“兩定機(jī)構(gòu)”藥品、耗材數(shù)量龐大，審計(jì)耗費(fèi)諸多物力、人力，審計(jì)人員需了解藥品、耗材信息，明確藥品分布、性質(zhì)、品種、流通及存儲(chǔ)情況，確定審計(jì)重點(diǎn)，完善審計(jì)計(jì)劃，便于后續(xù)數(shù)據(jù)對(duì)比分析。

1.確定藥品審計(jì)范圍

審計(jì)人員需根據(jù)藥品、耗材院內(nèi)流通及分布情況，確定檢查范圍，可采取數(shù)據(jù)篩查方式，抽取收費(fèi)數(shù)量多、總金額較大、單價(jià)較高的代表性藥品、耗材進(jìn)行檢查，或是選擇名稱相近或相同、價(jià)格不等的物資，或是結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療特色確定范圍。審計(jì)人員需切實(shí)查看存放藥品場(chǎng)所、區(qū)域、擺放規(guī)模等，觀察流轉(zhuǎn)規(guī)律，對(duì)確定無變動(dòng)特殊藥品、耗材提前進(jìn)行檢查，凡提前檢查的庫存，均做好標(biāo)記，節(jié)約檢查時(shí)間。藥品、耗材檢查需以實(shí)物為準(zhǔn)，保證與財(cái)務(wù)入賬相同，有相應(yīng)發(fā)票、驗(yàn)收入庫單、隨貨同行單等資料作證，發(fā)生退貨情況應(yīng)具備退貨依據(jù)，禁止估算，為避免重檢或漏檢，檢查后應(yīng)立即登記數(shù)據(jù)。針對(duì)檢查后的藥品、耗材進(jìn)行復(fù)查，保證數(shù)量準(zhǔn)確，檢查覆蓋比例要超過50%。

2.了解藥品耗材性質(zhì)

審計(jì)人員需了解藥品、耗材性質(zhì)與內(nèi)容，對(duì)于特殊藥品，應(yīng)根據(jù)國(guó)家《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《藥品管理法》等規(guī)定，加強(qiáng)重視。審計(jì)人員需注意以下環(huán)節(jié)：（1）對(duì)于價(jià)值高、單位體積小的藥品與耗材予以充分關(guān)注，避免保管不善、失竊等情況發(fā)生。要求藥品按照區(qū)域分隔方式存放，粘貼標(biāo)簽，確定所屬部門，便于核對(duì)賬面數(shù)和實(shí)盤數(shù)，以免誤認(rèn)或錯(cuò)漏。（2）藥品、耗材審計(jì)需注意截止時(shí)間，一般在月末即30日下午6時(shí)藥房停止作業(yè)，職工借藥、退藥、退耗材等需在下午5時(shí)前完成登記，保存全部單據(jù)，便于檢查控制。在檢查中，可能遇到領(lǐng)、進(jìn)、退、出等事宜，需協(xié)調(diào)至檢查前或檢查后，對(duì)于緊急領(lǐng)取的藥品、耗材的人員，經(jīng)過審計(jì)負(fù)責(zé)人核準(zhǔn)方能進(jìn)出，保存相應(yīng)數(shù)據(jù)。

3.評(píng)估審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)因素

“兩定機(jī)構(gòu)”藥品、耗材財(cái)務(wù)審計(jì)中，需根據(jù)物資流轉(zhuǎn)流程評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素，明確審計(jì)要點(diǎn)。一方面重視藥品、耗材“進(jìn)銷存”內(nèi)容，明確“進(jìn)銷存”流程，對(duì)其開展認(rèn)識(shí)、評(píng)價(jià)，有助于確定審計(jì)重點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)潛在問題，判斷是否存在藥品錯(cuò)報(bào)風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，要評(píng)估藥品、耗材相關(guān)因素。例如，藥品耗材出入庫檢查、配發(fā)藥品正確性、損壞易碎耗材、付款未取藥等因素，均會(huì)影響物資數(shù)量負(fù)荷率，通過編制風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表，方能使財(cái)務(wù)審計(jì)有的放矢。

（二）優(yōu)化檢查手段，探索審計(jì)新方法

“兩定機(jī)構(gòu)”藥品、耗材審計(jì)針對(duì)流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)多、種類復(fù)雜等情況，可細(xì)化分類審計(jì)重點(diǎn)與內(nèi)容，抽檢醫(yī)院HIS系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院檢查檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、耗材藥品“進(jìn)銷存”數(shù)據(jù)、省集采平臺(tái)采購(gòu)數(shù)據(jù)、病歷檔案與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)等。檢查期間，醫(yī)院需提供接近檢查起止時(shí)點(diǎn)的盤點(diǎn)，以檢查起始的盤點(diǎn)表中實(shí)盤數(shù)作為期初庫存（科室二級(jí)庫可提供數(shù)據(jù)也需統(tǒng)計(jì)），若存在盤點(diǎn)差異，分析差異原因并查看財(cái)務(wù)管理方面報(bào)批手續(xù)是否規(guī)范。審計(jì)人員抽檢醫(yī)院HIS系統(tǒng)，應(yīng)核對(duì)所選品種信息，包括名稱、收費(fèi)編碼等，確保物資信息匹配度，以免返工，按照“記賬日期”提取所需期間的物資數(shù)量。而在期末庫存檢查中，應(yīng)采取核算年度年末盤點(diǎn)表方式，取用賬面數(shù)據(jù)，考慮部分“定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”內(nèi)部盤點(diǎn)形式化、可信度不足情況，可將檢查日期截止至檢查當(dāng)天，采用實(shí)地盤點(diǎn)方式，將物資所涉及場(chǎng)所、科室進(jìn)行逐一盤點(diǎn)，并確認(rèn)為期末庫存。審計(jì)人員需探索新的盤點(diǎn)方法，例如，盤點(diǎn)可利用RE手持工具，可使用盤點(diǎn)標(biāo)簽方式，通過計(jì)算機(jī)計(jì)算藥品、耗材分布情況，確定盤點(diǎn)重點(diǎn)，有效提高盤點(diǎn)效率。審計(jì)人員獲得上述數(shù)據(jù)后，利用公式計(jì)算賬面數(shù)，核對(duì)數(shù)據(jù)，確定數(shù)據(jù)是否符合“進(jìn)銷存”情況，完成審計(jì)工作。

（三）強(qiáng)化審計(jì)工作，構(gòu)建合作機(jī)制

財(cái)務(wù)審計(jì)監(jiān)督要立足醫(yī)保監(jiān)管要求，對(duì)“兩定機(jī)構(gòu)”開展藥品、耗材審計(jì)工作，需發(fā)揮審計(jì)作用，堅(jiān)持服務(wù)與監(jiān)督并舉。現(xiàn)在對(duì)“兩定機(jī)構(gòu)”的審計(jì)，存在人員配合度不高、科室間互相推諉的情況，應(yīng)引導(dǎo)“兩定機(jī)構(gòu)”人員學(xué)習(xí)審計(jì)知識(shí)，提高審計(jì)關(guān)注度，以藥品、耗材審計(jì)，督促醫(yī)院內(nèi)部人員規(guī)范行為，對(duì)于耗材周轉(zhuǎn)偏高、富余藥品處理等問題，針對(duì)性地提出改進(jìn)方案，跟蹤記錄改進(jìn)成果，使得各機(jī)構(gòu)看到審計(jì)成效，形成良性循環(huán)。此外，財(cái)務(wù)審計(jì)要構(gòu)建合作機(jī)制，特別是麻醉、精神類特殊醫(yī)保藥品，考慮其需要醫(yī)院保管人員配合方能檢查，應(yīng)合理劃分相應(yīng)科室責(zé)任，有效落實(shí)審計(jì)工作。在此過程中，審計(jì)負(fù)責(zé)人可組織“兩定機(jī)構(gòu)”人員召開座談會(huì)，或通過個(gè)別座談、問卷調(diào)查、專題調(diào)研等方式，使其明確審計(jì)的重要性。推動(dòng)審計(jì)與紀(jì)檢等部門聯(lián)動(dòng)，實(shí)施審計(jì)結(jié)果反饋制度，對(duì)醫(yī)院虛增藥品耗材費(fèi)用、虛開處方、虛假住院、空床住院、串換藥品耗材等行為嚴(yán)肅處罰，增強(qiáng)藥品、耗材審計(jì)整改剛性約束力。

四、醫(yī)保監(jiān)管下“兩定機(jī)構(gòu)”藥品、耗材“進(jìn)銷存”財(cái)務(wù)審計(jì)建議

（一）建立一體化信息平臺(tái)

“兩定機(jī)構(gòu)”藥品、耗材“進(jìn)銷存”對(duì)醫(yī)保管理影響重大，“進(jìn)銷存”作為新型管理模式，需要注重信息化建設(shè)。因此，建議“兩定機(jī)構(gòu)”構(gòu)建藥品、耗材信息集成平臺(tái)，將HIS信息系統(tǒng)、BI管理系統(tǒng)、CIS臨床系統(tǒng)、HRP財(cái)務(wù)系統(tǒng)的藥品、耗材模塊進(jìn)行整合優(yōu)化，打通藥房、藥庫、財(cái)務(wù)科數(shù)據(jù)信息通道，拓展共享信息范圍。并合理開展審計(jì)信息篩選、分類整理、補(bǔ)充等工作，形成適用于財(cái)務(wù)審計(jì)的管理系統(tǒng)。以此督促醫(yī)院在合理、規(guī)范使用醫(yī)保基金方面建立完善的藥品、耗材“進(jìn)銷存”管理系統(tǒng)，確保藥品、耗材賬實(shí)相符、賬賬相符。制定符合信息系統(tǒng)要求的藥品、耗材領(lǐng)發(fā)、采購(gòu)、退藥、效期管理、盤點(diǎn)、報(bào)損制度，實(shí)現(xiàn)藥品、耗材“進(jìn)銷存”規(guī)范化管理。

（二）提高“進(jìn)銷存”管理人員能力

“兩定機(jī)構(gòu)”需配置充足藥品、耗材“進(jìn)銷存”管理人員，確保日常事務(wù)能夠有序開展，發(fā)揮“進(jìn)銷存”管理模式價(jià)值。加強(qiáng)工作人員的責(zé)任心和職業(yè)道德教育，聚焦問題短板，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部等科室，采取遠(yuǎn)程教育、輪流講課等方式，全面提升人員能力。通過此種方法，有效提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和基金使用效益，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行。

結(jié)語：

綜上所述，為持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展，需強(qiáng)化“兩定機(jī)構(gòu)”審計(jì)工作，織密監(jiān)管醫(yī)保基金防護(hù)網(wǎng)，守住民眾“救命錢”。因此，對(duì)于醫(yī)保監(jiān)管下“兩定機(jī)構(gòu)”藥品、耗材“進(jìn)銷存”管理模式，需結(jié)合實(shí)際情況，從明確審計(jì)重點(diǎn)、優(yōu)化審計(jì)手段、強(qiáng)化審計(jì)工作這幾方面著手，做好財(cái)務(wù)審計(jì)工作，推進(jìn)監(jiān)督檢查無死角、全覆蓋，持續(xù)打擊騙保欺詐行為，落實(shí)醫(yī)保政策，為民眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)。