氯吡格雷聯合通心絡膠囊對STEMI病人PCI術后慢血流及胎球蛋白A、D-二聚體的影響

摘要目的：探討氯吡格雷聯合通心絡膠囊對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病人經皮冠狀動脈介入（PCI）術后慢血流及胎球蛋白A（AHSG）、D-二聚體的影響。方法：前瞻性選取2019年1月—2021年12月在邢臺市第三醫院心內科急診行PCI的STEMI病人126例，采用隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組63例。對照組接受氯吡格雷治療，觀察組接受氯吡格雷聯合通心絡膠囊治療。比較兩組臨床療效，觀察兩組治療前后肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌鈣蛋白T（cTnT）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C-反應蛋白（CRP）、AHSG、D-二聚體水平變化，觀察并比較兩組慢血流及心肌灌注不足發生率。結果：治療后，對照組總有效率為84.13%，觀察組總有效率為96.83%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，兩組CK-MB、LDH、cTnT、IL-6、TNF-α及CRP水平均明顯低于治療前，且觀察組CK-MB、LDH、cTnT、IL-6、TNF-α及CRP水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，觀察組AHSG與D-二聚體水平高于對照組（P＜0.05）。兩組慢血流發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組心肌灌注不足發生率低于對照組（P＜0.05）。結論：氯吡格雷聯合通心絡膠囊治療急性STEMI行PCI術后病人，可明顯減輕心肌受損，抑制心肌炎癥，降低冠狀動脈阻力，促進斑塊穩定及血栓溶解。

關鍵詞急性ST段抬高型心肌梗死；經皮冠狀動脈介入；氯吡格雷；通心絡膠囊；慢血流；胎球蛋白A；D-二聚體

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.15.018

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）主要繼發于冠狀動脈粥樣硬化，冠狀動脈粥樣是心肌梗死發生的病理基礎。在疾病進展期，冠狀動脈進行性狹窄，病人經常出現以心絞痛為主的癥狀，一旦斑塊破裂出血，將發生心肌梗死［1］。急性STEMI起病急，無明顯先兆，若治療不及時，猝死率較高。急診經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療STEMI的重要方式，對病人預后有重要影響［2-3］。臨床研究報道，急診PCI后，許多病人常常出現冠狀動脈的慢血流現象，造成心肌灌注明顯不足，影響心肌功能的早期恢復，使心肌再梗死風險加大。胎球蛋白A（AHSG）是半胱氨酸蛋白酶抑制因子超家族成員之一，AHSG合成減少在動脈斑塊發展與穩定性中發揮重要作用［4-5］。D-二聚體是纖溶產物之一，當血液纖溶系統大量激活后，D-二聚體合成將明顯增加［6］。常規來說，在STEMI病人PCI術后，臨床治療主要以抑制血小板聚集與抗血栓形成為主，但該治療周期長，長期服藥容易造成肝腎功能損傷［7］。心肌梗死屬于中醫學“絡病”范疇，絡病學說最早可追溯到先秦時期，《黃帝內經》首次描述“絡”為經脈、絡脈支橫旁出分支，形似網狀，主要功能為氣血運行。中醫認為絡病應以通絡止痛、益氣固本為原則辨證論治，通心絡膠囊是絡脈調節藥物之一，具有通絡止痛、益氣固本的功效，減低心肌受損，調節心肌血液循環，能夠較好的治療絡病［8］。因此，本研究基于絡病理論探討氯吡格雷聯合通心絡膠囊對STEMI病人PCI術后慢血流及AHSG、D-二聚體的影響。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

前瞻性選取我院2019年1月—2021年12月心內科急診行PCI的STEMI病人126例作為研究對象，男75例，女51例；年齡38～68歲。按照隨機數字表法將病人分為對照組與觀察組，每組63例。兩組年齡、性別、是否飲酒、體質指數、心肌梗死發病時間、血壓、既往PCI、既往冠狀動脈旁路移植術（CABG）、既往血栓抽吸、支架數目、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、血尿酸、血肌酐比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準，病人及家屬均簽署知情同意書。

1.2診斷標準

急性STEMI西醫診斷符合《急性STEMI診斷和治療指南（2019）》中的相關診斷標準［9］；中醫診斷依據《中藥新藥臨床研究指導原則》中的真心痛標準［10］，主癥：心胸疼痛如刺如絞，有定處，心痛徹背，胸悶、喘憋，心悸，大汗，面色紫暗，舌質暗紅，脈澀、結、代、促等。

1.3納入與排除標準

納入標準：符合上述西醫與中醫診斷標準；年齡＜70歲；病程＜24 h；符合PCI的適應證；病人及家屬同意急診行PCI治療。排除標準：心源性休克；嚴重心臟瓣膜病變；心肌病；3個月內創傷史、手術史；合并嚴重內分泌系統、凝血功能異常；合并嚴重的心、肺、肝、腎功能不全；合并嚴重感染性疾病、免疫性疾病、惡性腫瘤；臨床資料不全。

1.4治療方法

兩組病人均給予常規治療，包括低鹽、低脂飲食、高蛋白飲食，口服腸溶阿司匹林片（拜耳醫藥保健有限公司生產，批號：HJ2171021）每次100 mg，每日1次；低分子量肝素鈣腹壁注射，每次5 000 U，每日2次；依據病人狀況加降壓藥、降脂藥等，如單硝酸異山梨酯（魯南貝特制藥有限公司生產，批號：H20183320），每次20 mg，每日2次；阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業股份有限公司生產，批號：H20093819），每次20 mg，每日1次，酌情應用β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑等。在常規治療基礎上，對照組給予氯吡格雷（杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司生產，批號：H20052410）治療，起始劑量300 mg，維持劑量75 mg，每日1次。觀察組在對照組治療基礎上給予通心絡膠囊（石家莊以嶺藥業股份有限公司生產，批號：H20010100），每次3粒，每日3次。兩組均治療1個月。

1.5觀察指標

1.5.1血清指標

分別于治療前后采集病人清晨空腹狀態下靜脈血，乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝處理后，3 000 r/min離心10 min，取上層血清凍存于－80 ℃待測。采用全自動生化分析儀（7600型，日本日立公司）檢測肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（lactate dehydroge nase，LDH）、肌鈣蛋白T（cTnT）表達水平。采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）法檢測白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）與腫瘤壞死因子-α（TNF-α）；免疫比濁法檢測C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平； ELISA法檢測AHSG與D-二聚體水平。試劑盒均購自美國Ramp;D公司，嚴格按照說明書的標準進行操作。

1.5.2慢血流及心肌灌注不足發生率

在治療期間，觀察并比較兩組慢血流及心肌灌注不足發生率，記錄支架植入后即刻心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流分級、TIMI心肌灌注（TMPG）分級。TIMI血流分級與TMPG分級均分為4級，TIMI 0～2級屬于冠狀動脈血流不良；TIMI 3級屬于冠狀動脈血流良好；TMPG 0～2級屬于心肌灌注不良，TMPG 3級屬于心肌灌注良好［11］。

1.6療效評定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［10］中的療效標準評價。顯效：癥狀、體征均明顯改善，中醫證候積分降低＞70%；有效：癥狀、體征均稍有緩解，中醫證候積分降低30%～70%；無效：癥狀、體征無明顯改善，中醫證候積分改善＜30%；惡化：癥狀、體征加重，中醫證候積分無變化。

1.7統計學處理

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗；符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組臨床療效比較（見表2）

表2兩組臨床療效比較 單位：例（%）組別例數顯效有效無效惡化總有效對照組6332（50.79）21（33.33）6（9.52）4（6.35）53（84.13）觀察組6340（63.49）21（33.33）2（3.17）0（0.00）61（96.83）注：兩組總有效率比較，χ2＝5.895，P＝0.015。

2.2兩組心肌酶表達水平比較

治療前，兩組CK-MB、LDH、cTnT水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組CK-MB、LDH、cTnT水平均明顯低于治療前，且觀察組CK-MB、LDH、cTnT水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.3兩組治療前后炎性因子水平比較

治療前，兩組IL-6、TNF-α及CRP水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組IL-6、TNF-α及CRP水平均較治療前明顯降低，且觀察組IL-6、TNF-α及CRP水平低于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

2.4兩組治療前后AHSG、D-二聚體水平比較

治療前，兩組AHSG、D-二聚體水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組AHSG、D-二聚體明顯高于治療前，且觀察組AHSG與D-二聚體水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

2.5兩組慢血流及心肌灌注不足發生率比較

兩組慢血流（TIMI0～2級）發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組心肌灌注不足（TMPG 0～2級）發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表6。

3討論

臨床上，急性STEMI癥狀大多表現為劇烈胸痛、心前區極度不適、瀕死感，并伴有向左肩背、左手臂放射，其治療關鍵為早期進行急診PCI，恢復冠狀動脈血流，促進心肌灌注，減小心肌壞死區域，促進病人預后質量［2-3］。但臨床研究顯示，急診PCI術后，許多病人會出現慢血流現象，造成梗死區域無法恢復供血，使心血管不良事件的發生率明顯增加［12］。在急診PCI術后，心肌梗死的西醫治療主要以抗血栓為主，包括大量使用氯吡格雷、替羅非班等藥物，但由于需要長期服藥，經常給病人肝腎功能增加額外負擔。在中醫學中，對于急性STEMI無相關記載，但根據其臨床癥狀可歸屬于“胸痹”范疇，急性STEMI病位在心，若心臟功能健全，則可血液流暢，冠心病實屬本虛標實之癥。隨著年齡的增長，病人年老體衰，氣血不足，加之伴有情志不暢、飲食不規律等，易導致氣血虧虛、心氣郁結，進而出現血氣運行不暢、氣虛，久而久之出現脈絡不暢、瘀血痹阻心脈。故而在臨床治療時，應以通絡活血、固本益氣為原則進行辨證施治。通心絡膠囊屬于中藥復方制劑，主要成分為全蝎、赤芍、人參、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、水蛭、冰片等，具有活血通絡、降脂、抗凝等作用。通心絡膠囊屬于絡脈調節藥物，具有通絡止痛、益氣固本的功效，對絡病的治療具有明顯的療效［13］。本研究結果顯示，對照組總有效率為84.13%，觀察組總有效率為96.83%，提示氯吡格雷聯合通心絡膠囊治療能明顯提升PCI術后病人治療效果，說明基于絡脈治療急性STEMI有重要的實際意義。對于急性STEMI病人，外周血心肌酶譜水平是判斷治療效果的輔助指標，可以用于臨床上評估心肌梗死病人預后，其中肌酸激酶（CK）是心肌細胞三磷酸腺苷代謝中的關鍵蛋白酶，參與心肌組織三磷酸腺苷（ATP）的合成與分解，主要有3種亞型，包括CK-MM、CK-BB、CK-MB，分布于不同肌肉組織，CK-MB主要分布在心肌，是心肌梗死判斷的重要標準［14］。另外，LDH與cTnT也經常應用于心肌梗死的診斷，但其敏感性不如CK-MB［15］。本研究結果顯示，治療1個月后，兩組CK-MB、LDH、cTnT水平均明顯低于治療前，觀察組CK-MB、LDH、cTnT水平明顯低于對照組，與李鴻海等［16］研究結果類似，提示氯吡格雷聯合通心絡膠囊治療能促進急性STEMI病人PCI術后的心肌功能恢復，降低心肌受損程度，改善預后。

當心肌梗死發生后，心肌組織缺血壞死而啟動炎癥反應，炎癥細胞及炎性因子在心肌周圍的大量聚集，進一步造成心肌功能的損害，造成冠狀動脈循環進一步失調，甚至形成微血栓加重心肌缺血癥狀。本研究結果顯示，治療1個月后，觀察組IL-6、TNF-α及CRP水平明顯低于對照組，說明氯吡格雷聯合通心絡膠囊治療心肌梗死，能減輕心肌壞死程度，降低炎癥反應。中醫認為胸痹的主要病機在于心脈痹阻而失養，不榮則痛，發生氣滯、血瘀，而痹阻心脈，產生疼痛［17］。急性STEMI屬于氣血血瘀絡阻型，運用通心絡膠囊能夠有效改善體內微循環，同時還能有效抗凝血、抗炎，方劑中人參補氣，冰片消腫散火，土鱉蟲破血逐瘀，蜈蚣與全蝎可止痛通絡，赤芍涼血止痛，水蛭與蟬蛻利咽消腫，全方可活血化瘀、通絡止痛、益氣固本［18-19］。

此外，以往研究表明，低水平AHSG是頸動脈易損斑塊形成的危險因素，AHSG是動脈炎癥反應的負調控蛋白，可通過抑制炎性細胞浸潤，促進動脈斑塊穩定。此外，AHSG還通過抑制血管內皮細胞的轉化生長因子信號通路發揮抗血管鈣化作用［20］。本研究結果顯示，治療1個月后，兩組AHSG與D-二聚體水平均明顯高于治療前，且觀察組AHSG與D-二聚體水平明顯高于對照組，提示氯吡格雷聯合通心絡膠囊能明顯促進AHSG與D-二聚體水平增加，發揮穩定冠狀動脈斑塊及促進血栓溶解作用。另外，本研究通過TIMI血流分級對病人進行慢血流評價，發現觀察組慢血流發生率7.94%，對照組慢血流發生率為19.05%。提示加用通心絡膠囊后，進一步增強了氯吡格雷的抗血栓功能，促進冠狀動脈灌注恢復，降低心肌損傷及促進炎癥消退。

綜上所述，急性STEMI行PCI術后病人在常規抗血栓基礎上，加用通心絡膠囊可明顯減輕心肌受損，抑制心肌炎癥，降低冠狀動脈阻力，促進斑塊穩定及血栓溶解，有效改善病人的預后。

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（收稿日期：2023-01-26）

（本文編輯郭懷印）