術中耳蝸電圖監測在腦橋小腦角區膽脂瘤切除術中的應用

【摘要】 目的 分析術中耳蝸電圖（ECochG）監測信息與術后美國耳鼻咽喉頭頸外科學會（AAO-HNS）聽力功能分級及聽力殘疾量表（HHI）之間的關系。方法 回顧性分析中日友好醫院神經外科2019年3月—2022年3月收治的86例腦橋小腦角（CPA）區膽脂瘤患者的臨床資料。所有患者均采用乙狀竇后入路切除CPA區膽脂瘤，在術中ECochG的監測下完成腫瘤的完整切除。依據術中ECochG監測信息中動作電位（AP）波幅下降gt;30%與否分為兩組，AP波幅下降gt;30%組和AP波幅下降≤30%組，分析兩個組與術后聽力功能障礙及聽力殘疾程度的關系。結果 AP 波幅下降gt;30%組患者術后存在聽力功能障礙，并且在隨訪3個月、1年和2年后，患者的聽力功能障礙持續存在，且有統計學差異（Plt;0.001）。AP波幅下降gt;30%組患者術后存在不同程度的聽力殘疾，在隨訪3個月、1年和2年后，患者的HHI情緒相關（subtotal-E）及社會相關（subtotal-S）的聽力殘疾持續存在，有統計學差異（Plt;0.001）；HHI subtotal-E及subtotal-S相關的殘疾程度會逐漸加重，有統計學差異（Plt;0.05）。結論 術中AP波幅下降gt;30%的患者在CPA區膽脂瘤術后存在永久聽力障礙，其術后subtotal-E及subtotal-S相關的聽力殘疾程度會逐漸加重。

【關鍵詞】 術中耳蝸電圖監測；腦橋小腦角區膽脂瘤；聽力功能分級（AAO-HNS）；聽力殘疾量表（HHI）檢測

【中圖分類號】 R739.41；R651 【文獻標志碼】 A 【文章編號】 1672-7770（2024）04-0396-06

Application of intraoperative cochlear electroencephalography monitoring in resection of cholesteatoma in cerebellopontine angle region ZUO Ying， LI Qiang， CHENG Jiangting， ZANG Di， REN Hongxiang. Department of Neurosurgery， China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100029， China

Corresponding author： REN Hongxiang

Abstract： Objective To examine the relationship between intraoperative electrocochleography（ECoG） monitoring data and post-operative audiometric grading using American academy of otolaryngology-head and neck surgery（AAO-HNS） scale， as well as hearing handicap inventory（HHI） severity scores for hearing disability. Methods The clinical data of 86 patients with cerebellopontine angle（CPA） cholesteatoma admitted to Department of Neurosurgery， China-Japan Friendship Hospital from March 2019 to March 2022 were analyzed retrospectively. All patients underwent retrosigmoid approach surgery for CPA cholesteatoma removal， with intraoperative ECochG monitoring to ensure complete tumor resection. According to the intraoperative ECochG monitoring information， patients were divided into two groups based on whether the action potential（AP） drops over 30% or not. The AP drops ＞30% group and the AP drops ≤30% group were used to analyze the relationship between the two groups and postoperative hearing impairment and the degree of hearing disability. Results Patients in the AP drops gt;30% group exhibited postoperative hearing impairment， and their hearing impairment persisted after 3 months， 1 year， and 2 years of follow-up， with statistical differences（Plt;0.001）. Patients with AP drops gt;30% had varying degrees of hearing disability after surgery. After follow-up for 3 months， 1 year， and 2 years， patients' HHI subtotal emotional（subtotal-E） and subtotal situational（subtotal-S） related hearing disabilities persisted， with statistical differences（Plt;0.001）. The degree of disability related to HHI subtotal-E and subtotal-S will gradually worsen， with statistical differences（Plt;0.05）. Conclusions Patients with intraoperative AP drops gt;30% have permanent hearing impairment after CPA area cholesteatoma surgery， and their postoperative subtotal-E and subtotal-S related hearing disabilities will gradually worsen.

Key words： intraoperative monitoring of cochlear electrograms; cholesteatoma in cerebellopontine angle region; hearing function classification; hearing disability inventory testing

基金項目：中日友好醫院高水平醫院臨床業務費專項臨床研究項目（2022-NHLHCRF-YS-05）

作者單位：100029 北京，中日友好醫院神經外科

通信作者：任鴻翔

耳蝸電圖（electrocochleography，ECochG）是一種廣泛應用于臨床的耳蝸及聽神經功能監測的方法^[1]，術中ECochG監測對于術后聽力功能的保護具有重要意義，其中復合耳蝸神經動作電位（action potential，AP）是術中ECochG監測信息中重要的參考數據^[2]，術中ECochG監測常用于腦橋小腦角（cerebellopontine angle，CPA）區腫瘤的切除手術^[3-4]，其敏感性及特異性都得到了臨床驗證^[5]。在CPA區腫瘤切除術中，術中ECochG監測常應用于前庭神經鞘瘤^[4]，而CPA區膽脂瘤手術中應用較少。CPA區膽脂瘤術后出現聽神經功能障礙的概率高^[6-7]，為了分析術中ECochG監測信息與術后聽力功能保存之間的關系，本研究回顧性分析了中日友好醫院2019年3月—2022年3月收治的86例具有術中ECochG監測的CPA區膽脂瘤患者，總結了術中ECochG監測信息與術后美國耳鼻咽喉頭頸外科學會（American academy of otolaryngology-head and neck surgery，AAO-HNS）聽力功能分級及聽力殘疾量表（hearing handicap inventory，HHI）聽力殘疾程度之間的關系。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入86例CPA區膽脂瘤患者，其中男34例，女52例；年齡31～62歲，平均年齡（34.5±11.5）歲；病程19～47個月，平均（36.6±12.8）個月；左側39例，右側47例。所有患者均由同一術者進行非同期CPA區腫瘤切除手術治療。納入標準：（1）術中ECochG監測數據完整；（2）術中聽神經解剖保留；（3）術后病理結果為膽脂瘤；（4）術前聽力正常；（5）出院前至少完成一次AAO-HNS聽力功能評估分級及HHI調查；（6）隨訪資料完整。排除標準：（1）既往存在癡呆等認知功能下降等病史；（2）住院或隨訪期間死亡患者；（3）術后手術區域出血或腦積水；（4）隨訪期間患者主觀不配合數據采集，造成數據缺乏真實性；（5）術后存在意識障礙、認知功能障礙或神經心理改變。本研究通過中日友好醫院臨床研究倫理委員會批準（批準號：2022-KY-098），所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均采用乙狀竇后入路切除CPA區膽脂瘤，在術中ECochG的監測下完成腫瘤的完整切除。靜脈復合全身麻醉完成后，常規消毒鋪巾，采用耳后直切口，去除部分骨質，形成一直徑約3 cm的骨窗（圖1），牽開小腦半球（圖2），剪開膽脂瘤包膜，吸除內容物，切除包膜，仔細分離包膜和神經血管的粘連部分（圖3），根據術中ECochG的監測預警結果，終止聽神經及耳蝸動脈周圍腫瘤切除的操作，必要時使用溫鹽水及罌粟堿溶液解除可能存在的血管痙攣（圖4），完整切除腫瘤及包膜后，檢查聽神經結構是否保留完好，常規關顱。

1.3 術中ECochG監測 采用俄羅斯Neurosoft公司生產的Nruro-Audio系統作為術中ECochG的監測系統，鼓膜外電極作為記錄電極^[8]，入耳式耳機作為聲學刺激，刺激參數包括12 ms的刺激時間及500 Hz的刺激頻率，相當于每上升或下降1 ms時刺激頻率改變14 Hz，刺激模式是在100 dB或110 dB聽力級（hearing level，HL）條件下交替進行^[9]。術中ECochG監測信息主要包括耳蝸微電位（cochlear microphonic，CM）、總電勢（the summating potential， SP）和復合耳蝸神經AP，但是在CPA區膽脂瘤手術患者中，本研究采用AP波幅下降gt;30%作為耳蝸神經損傷的預警值^[2]，在腫瘤切除過程中，只要出現AP波幅下降gt;30%一次就被認定為存在耳蝸神經功能受損，即使使用溫鹽水或罌粟堿溶液、停止顯微操作或無干預下自然恢復至術前AP的正常波幅，也同樣被認為耳蝸神經存在功能損傷。依據術中ECochG監測信息中AP波幅下降gt;30%與否分為兩個組，AP波幅下降gt;30%組（AP dropsgt;30%）和AP波幅下降≤30%組（AP drops≤30%）。

1.4 術后AAO-HNS聽力功能分級及HHI評分此研究中語言識別測試（speech discrimination score，SDS）主要是采用文字識別（word recognition score，WRS），其測試需要在65 dB 自定步速聽力（self-paced listening，SPL）的環境下執行^[12]。依據AAO-HNS指南推薦^[10-11]， 聽力功能等級可分為四類，A 級（PTA≤30 dB且SDS≥70%）， B級 （30 dBlt;PTA≤50 dB且SDS ≥ 50%），C級（PTAgt;50 dB且SDS≥50%）和D級（SDSlt;50%）。

HHI是一種針對成年人的自測型聽力功能障礙量表， 其包括25個問題共100分，分為兩個類別，情緒相關（subtotal emotional，subtotal-E）評分52分和社會相關（subtotal situational，subtotal-S）評分48分^[13-14]。此研究中，HHI量表需要分別記錄subtotal-E和subtotal-S，并計算出相應組別的百分數，進而依據聽力殘疾判定標準將計算結果分為三類，無聽力殘疾 （0%～16%）、輕中度聽力殘疾（17%～42%） 和明顯的聽力殘疾（43%⁺）。

AAO-HNS聽力功能評估及HHI評分的隨訪時間分別包括了3個月、1年和2年。術后AAO-HNS聽力功能評估分為有效聽力組（A級或B級）和聽力功能障礙組（C級或D級）。

1.5 統計學分析 應用SPSS 26.0軟件對數據進行處理，正態分布的計量資料以均數±標準差（x-±s）表示，使用獨立樣本t檢驗進行組間比較；不滿足正態分布的計量資料采用中位數（四分位間距）表示，比較使用Mann-Whitney U檢驗；計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ²檢驗。以Plt;0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較 AP dropsgt;30%組和AP drops≤30%組之間病例的人口學特征及臨床資料等，均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 術中ECochG監測結果與術后聽力功能下降的關系 術中ECochG監測結果發現，AP波幅變化與術后聽力變化存在關系，通過比較AP dropsgt;30%組和AP drops≤30%組對術后聽力功能下降的影響，本研究發現AP dropsgt;30%組患者術后存在聽力功能障礙，并且在隨訪3個月、1年和2年后，患者的聽力功能障礙持續存在（表1），且有顯著統計學差異（Plt;0.001）。而AP drops≤30%組的患者在隨訪期間，始終保持有效聽力，且有顯著統計學差異（Plt;0.001）。

比較AP dropsgt;30%組的患者在術后3個月和1年出現聽力功能的變化，發現無明顯聽力功能障礙加重（表2），差異無統計學意義（P＞0.05），隨訪1年和2年的聽力功能沒有變化。對比AP drops≤30%組的患者在術后3個月和1年出現的聽力功能變化，發現聽力功能無明顯好轉（表2），差異無統計學意義（P＞0.05），隨訪1年和2年的聽力功能沒有變化。

2.3 術中ECochG監測結果與術后HHI subtotal-E的關系 術中ECochG監測結果發現AP變化會影響術后的聽力殘疾程度，對比AP dropsgt;30%組和AP drops≤30%組的患者對術后HHI subtotal-E的影響，發現AP dropsgt;30%組患者術后存在不同程度的聽力殘疾，并且在隨訪3個月、1年和2年后，患者的HHI subtotal-E相關的聽力殘疾持續存在（表3），且有統計學差異（Plt;0.001）。

比較AP dropsgt;30%組的患者在術后3個月、1年和2年出現HHI subtotal-E相關的聽力殘疾變化，發現殘疾程度在不斷加重，聽力障礙對情緒的影響隨著時間會逐漸增強（表4），且有統計學差異（Plt;0.05）。

2.4 術中ECochG監測結果與術后HHI subtotal-S的關系 對比AP dropsgt;30%組和AP drops≤30%組的患者對術后HHI subtotal-S的影響，結果顯示AP dropsgt;30%組患者術后存在不同程度的聽力殘疾，并且在隨訪3個月、1年和2年后，患者的HHI subtotal-S相關的聽力殘疾持續存在（表5），且有統計學差異（Plt;0.001）。

比較AP dropsgt;30%組的患者在術后3個月、1年和2年出現HHI subtotal-S相關的聽力殘疾變化，結果顯示術后1年相比術后3個月的殘疾程度有加重（表6），差異有統計學意義（Plt;0.05）。術后1年與術后2年的HHI subtotal-S相關的聽力殘疾程度相比基本無變化（表6）。

3 討 論

ECochG已經在臨床實踐中得到了廣泛的應用，常被用在人工耳蝸植入及CPA區腫瘤切除術中，術中ECochG監測所提供的耳蝸及聽神經功能損傷的預警信息能夠有效、可靠地為術后有效聽力的保存提供指導^[15]。術中ECochG已廣泛應用于CPA區腫瘤^[4]，其優勢在于可以實時提供術中耳蝸神經功能的監測信息^[16]。

CPA區膽脂瘤的發病率占顱內腫瘤的1%，常造成腦積水、顱高壓、顱神經功能障礙等臨床表現^[7]，手術切除是其首選治療方式，術后顱神經功能缺損是常見的術后并發癥，包括聽力障礙、外展神經麻痹、面神經麻痹及三叉神經麻痹等，其中術后聽力障礙嚴重影響了患者的生活質量^[6]，即使采用高壓氧和營養神經藥物等治療，聽力功能恢復的可能性也很小。因此，術中盡可能減少聽神經功能的損傷是預防術后出現聽力障礙的有效方法。

術中聽神經功能的監測方法主要包括腦干聽覺誘發電位（auditory brainstem response，ABR）^[17]、ECochG^[16]、耳蝸神經復合動作電位（cochlear nerve compound action potential，CNAP）和直接第八顱神經監測（direct eighth nerve monitoring，DENM）^[18]，其中術中ECochG監測常用于人工耳蝸植入手術，在CPA區腫瘤切除術中較少使用，尤其在CPA區膽脂瘤切除術中更為少見。通過分析術中ECochG的AP波幅變化與術后AAO-HNS聽力功能分級及HHI聽力殘疾程度之間的關系，本研究發現術中AP dropsgt;30%可造成術后明顯的聽力功能障礙，與之前文獻描述的結果一致^[2]。

術中AP dropsgt;30%可造成術后長期的聽力功能障礙，且在隨訪的2年內無加重趨勢，說明術中AP dropsgt;30%可造成術后長期、恒定的聽力功能障礙，同時發現術中AP drops≤30%的患者在術后表現為正常的有效聽力，且隨訪2年內聽力功能未見明顯提高。CPA區腫瘤手術造成的術后聽力功能缺損是不可逆的，盡管治療方法有很多種，但是聽力改善不明顯，最終只能選擇助聽器或人工耳蝸植入等治療方式^[19]。術中AP dropsgt;30%作為CPA區膽脂瘤手術切除時聽神經功能損傷的預警提示，應該在手術中及時發現并采取相應的聽神經保護措施，避免術后出現永久的聽神經功能障礙。

HHI常被用來評估伴有聽力功能障礙患者的生活質量，包括對情緒和社交活動方面的影響^[13]。本研究發現，術中AP dropsgt;30%可造成subtotal-E的輕中度及重度聽力殘疾，并且此類型聽力殘疾可長期存在，并在隨訪的2年內呈加重趨勢，嚴重影響患者的情緒，而AP drops≤30%的患者始終保持術后無聽力殘疾表現。有研究發現，聽力障礙會嚴重影響患者的情緒，人工耳蝸植入等方法使聽力改善后，情緒也會隨之改善^[20-21]。聽力障礙引起的情緒改變，不僅體現在抑郁狀態方面，也會產生焦慮狀態。

據文獻報道，聽力障礙可造成自我孤獨感及社會孤立感，嚴重影響正常的社交活動^[22]。本研究發現，術中AP dropsgt;30%可造成患者術后HHI subtotal-S的輕中度及重度聽力殘疾表現，這種類型的聽力殘疾在隨訪的2年內持續存在，并且術后1年相比術后3個月的殘疾程度呈加重趨勢，而術后2年相較術后1年基本無變化。由此可知，術中AP dropsgt;30%造成的聽力障礙會在術后1年內給患者帶來嚴重的社交障礙。因此，在CPA區膽脂瘤患者手術中應嚴密觀察術中ECochG的監測信息，尤其是AP dropsgt;30%時應及時采取相應的聽神經保護措施，避免術后聽力障礙給患者帶來嚴重持久的情緒異常及社交活動障礙。

CPA區膽脂瘤術后常伴有聽力障礙，術中ECochG的監測可提供聽神經功能損傷的警示，預防術后出現永久的聽力障礙。術中AP dropsgt;30%的患者在CPA區膽脂瘤術后2年內產生的聽力障礙會對情緒及社交活動產生嚴重的影響，且呈現逐漸加重的趨勢。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：左穎、李強負責起草文章、查閱文獻及分析、解釋數據；程江婷負責論文數據采集、統計；臧迪負責文章修訂、數據分析;任鴻翔負責課題監管與指導，獲取科研經費，行政或材料支持、指導。

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（收稿2024-04-26 修回2024-06-01）