科學護理，解決卒中患者的難“咽”之“飲”

吞咽障礙是腦卒中后常見并發癥

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、咽喉或食管等器官結構和（或）功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內的過程。臨床上，可導致吞咽障礙的因素眾多，例如：帕金森病及多發性硬化等肌肉或神經問題、食管狹窄及食管癌等食管疾病、頭頸部癌癥手術后并發癥、口腔潰瘍及牙齒等口腔疾病等。

腦卒中導致的吞咽障礙在臨床上所占的比例較高，其是多因素共同作用的結果。

（1）神經損傷：腦卒中會損害皮質腦干束、腦干吞咽中樞等控制吞咽動作的神經，從而導致吞咽肌肉的協調和控制出現異常。

（2）肌肉無力或麻痹：因腦部病變導致負責吞咽的肌肉變得無力或麻痹，使食物無法順利通過咽部進入食管。

（3）感覺障礙：腦卒中患者會出現口腔及咽部的感覺減退，致使其難以感知食物位置、溫度及質地，對吞咽的啟動和控制不利。

（4）反射異常：一般情況下，當食物接觸到咽部時會觸發吞咽反射，但在腦卒中患者的反射可能無法及時發生。

（5）認知和意識障礙：腦卒中患者可能存在認知功能障礙及意識不清，從而對其吞咽注意力及配合能力造成不利影響。

患者應積極主動接受治療

吞咽障礙的臨床表現包括：食物滯留口腔，反復咀嚼才能咽下；經常有口、鼻反流，流口水或痰多，痰中帶食物殘渣；咽部有異物感，吞咽時有燒灼感；不明原因的反復發熱或吸入性肺炎；進食后有聲音嘶啞、混濁；突發呼吸困難、氣喘；體重下降，抵抗力下降。

當卒中患者出現以上任何一個癥狀時，都提示可能存在吞咽障礙，需進一步做吞咽功能檢查。目前，臨床主要利用洼田飲水試驗、視頻X線透視吞咽檢查（VFSS）、纖維內窺鏡吞咽功能檢查（FEES）等方法對患者的吞咽功能進行評估。

對于確診存在吞咽障礙的患者，可通過治療和功能練習等來改善吞咽功能。

（1）氣道保護手法。臨床常用的氣道保護手法主要有4種。一是門上吞咽法：深吸氣后屏氣，于吞咽時保持屏氣，吞咽結束后立即咳嗽，如此可在吞咽前及吞咽時關閉聲帶，保護氣道；二是超聲門上吞咽法：用力吞咽的同時后推舌根，并保持數秒，這個動作可將杓狀軟骨向前傾至會厭軟骨底部，并讓假聲帶緊密閉合，使呼吸道入口主動關閉；三是用力吞咽法：吞咽時所有咽喉肌肉一起用力，有利于增加喉上抬的幅度和時長，增強咽部收縮的力量，從而改善吞咽功能；四是門德爾松手法：在吞咽時主動將喉部上抬至最大位置并保持數秒，如此有利于提高喉部上抬的幅度和時長，增加環咽肌的開放程度。

（2）肌電觸發生物反饋技術。將電極貼在舌骨上肌群、咽縮肌等吞咽相關肌肉的表面，采集肌肉活動產生的電信號，并將電信號轉化為圖像、聲音或數值等形式，康復治療師根據這些指導患者進行相應的吞咽動作訓練。此方法實施過程中，患者可加直觀地看到自己肌肉收縮的力度和時機，更精準地訓練肌肉。

（3）導管球囊擴張術。患者取坐位，經鼻腔將導絲插入，在內鏡引導下確定導絲通過環咽肌進入食管；然后沿導絲將球囊導管插入，使球囊中部置于環咽肌處；向球囊內緩慢注入生理鹽水以擴張球囊，維持一定時間后抽出液體，反復多次進行擴張。

加強護理可降低誤吸風險

吞咽障礙患者往往難以判斷食物的位置和狀態，從而增加誤吸的風險。對此，我們可以采取科學的護理措施。

（1）食品調配：以吞咽功能評估結果為依據，為患者調配適宜的食物，依據食物稀流質、濃流質、糊狀、半固體和固體等不同質地，從容易吞咽的食物開始，逐漸過渡，保障吞咽的安全性；食物溫度適宜，避免過冷或過熱的食物刺激口腔及咽部；合理搭配營養，確保食物富含蛋白質、維生素和礦物質，以滿足患者身體需求。

（2）進食體位：可以適當將床頭調高，使患者保持半坐臥位，頭部偏向健側方，頸部保持向前彎曲狀態，有利于減少并發癥發生概率。進食時保持安靜，避免邊進食邊講話，進食時間以30～40分鐘為宜。一口量應適中，一般從1～4ml開始，逐漸增加。每吞咽一口食物后，進行幾次空吞咽，以清除咽部殘留食物。此外，患者進食過程中，要加強觀察，發現其誤吸時要先檢查口咽，如見異物，迅速將患者頭轉向一側，立即用示指裹以毛巾或布塊，伸指入口至咽壁，感知異物并快速清除，直至清除干凈為止。如異物未被清除，可立即使用負壓吸引器直接吸引。

（3）口腔感覺訓練：利用預冷食團、觸感明顯食團及味道濃烈食團，提升患者對食物知覺的興奮性。也可使用冰棒或是冰棉棒，輕輕刺激患者軟腭、舌根、咽后壁等部位，以增強其局部肌肉的敏感性和反應性，促進吞咽反射的啟動。還可以使用專門的壓力球或器具，對患者口腔內肌肉施加一定的壓力，讓其用力抵抗壓力，增強舌肌力量和感覺。

（4）口腔清潔： 對于吞咽障礙患者來說，口腔內的食物殘渣容易堆積，為細菌提供了滋生的環境。這些細菌可能會誤吸入呼吸道，引發肺部感染。因此，保持口腔清潔至關重要，不僅可以預防口腔感染、齲齒和口臭等問題，還能提高患者的舒適度和食欲。為了有效清潔口腔，患者可以選擇軟毛牙刷，輕輕刷洗牙齒的內外表面和咬合面。如果患者無法自主刷牙，家屬可以協助其進行清潔：將牙刷放在患者牙齒上，以小幅度的圓周運動進行清潔。再者，含漱適量的溫和無刺激的漱口水，保持一段時間后吐出，也是有效的清潔方法。另外，使用濕潤的紗布或棉球輕輕擦拭口腔黏膜、舌頭和牙齦等部位也是一個好方法。可以先擦拭牙齒和牙齦交界處，然后再擦拭舌頭表面。

（5）心理護理：對于伴有焦慮、抑郁等心理問題的腦卒中后吞咽障礙患者，家屬應通過傾聽和談話的方式了解其痛苦和憂慮，予以心理支持，并及時進行疏導，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。家屬還要帶患者定期復查吞咽功能，根據檢查結果調整治療與護理方案。

科學護理在解決卒中患者面臨的吞咽困難問題上扮演著不可或缺的角色。通過綜合運用上述措施，可以顯著提高患者的生活質量，并降低相關并發癥的風險。重要的是，每個患者的情況都是獨一無二的，因此需要個性化的護理計劃來滿足他們的特定需求。隨著科學研究的不斷進步和護理實踐的不斷創新，我們有理由相信，卒中患者面臨的吞咽難題將會得到有效緩解，讓他們能夠更加自信和舒適地享受生活中的每一餐。