腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術與開放性疝修補術的療效對比

【摘要】 目的：探析并比較腹股溝疝患者采取腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術（TAPP）與開放性疝修補術治療的效果，以期為患者尋求高效、安全的治療方案。方法：納入2021年1月—2023年8月豐城市中醫院普外科收治的確診為腹股溝疝的患者66例為分析對象，通過隨機數字表法分為TAPP組、開放組，分別給予腹腔鏡下TAPP、開放性疝修補術治療，各33例。比較兩組圍手術期指標、疼痛程度、并發癥發生情況及應激反應指標。結果：TAPP組術后恢復正常活動時間、術后住院時間均短于開放組，手術時間長于開放組（P<0.05）；開放組與TAPP組術前視覺模擬評分法（VAS）評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）；術后兩組VAS評分均低于術前，TAPP組VAS評分低于開放組（P<0.05）；TAPP組并發癥發生率低于開放組（字²=4.242，P<0.05）；開放組與TAPP組術前應激反應指標[C肽、皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）]對比，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后兩組應激反應指標均高于術前，但TAPP組C肽、NE、Cor均低于開放組（P<0.05）。結論：腹股溝疝患者應用腹腔鏡下TAPP治療，相對于開放性疝修補術對患者機體的應激影響更小，術后疼痛更輕，恢復更快，并可降低并發癥發生風險。

【關鍵詞】 腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術 開放性疝修補術 腹股溝疝 并發癥

Comparative of the Effect of Laparoscopic Transabdominal Preperitoneal Prosthesis and Open Herniorrhaphy/HUANG He， DING Mi， ZHOU Yuan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（23）： 0-057

[Abstract] Objective： To explore and compare the effect of laparoscopic transabdominal preperitoneal prosthesis （TAPP） and open herniorrhaphy for patients with inguinal hernia， in order to seek an efficient and safe treatment scheme for patients. Method： A total of 66 patients diagnosed with inguinal hernia admitted to Department of General Surgery， Fengcheng Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2021 to August 2023 were included as the analysis objects， and were divided into TAPP group and open group by random number table method， and were treated with laparoscopic TAPP and open herniorrhaphy respectively， with 33 cases in each group. Perioperative indexes， pain degree， complications and stress response indexes were compared between the two groups. Result： Postoperative return to normal activities and postoperative hospitalization time in TAPP group were shorter than those in open group， and surgical time was longer than that in the open group （P<0.05）. There was no significant difference in preoperative visual analogue scale （VAS） score between open group and TAPP group （P>0.05）. The VAS scores of the two groups after surgery were lower than those before surgery， and the VAS score of the TAPP group was lower than that of the open group （P<0.05）. The complication rate of TAPP group was lower than that of open group （字²=4.242， P<0.05）. There were no significant differences in preoperative stress response indexes [C-peptide， cortisol （Cor）， norepinephrine （NE）] between open group and TAPP group （P>0.05）. The stress response indexes of both groups were higher after surgery than those before surgery， but the C-peptide， NE and Cor of TAPP group were lower than those of open group （P<0.05）. Conclusion： Compared with open herniorrhaphy， laparoscopic TAPP treatment for patients with inguinal hernia has less impact on the stress of the patient's body， less postoperative pain， faster recovery， and can reduce the risk of complications.

[Key words] Laparoscopic transabdominal preperitoneal prosthesis Open herniorrhaphy Inguinal hernia Complications

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.23.013

腹股溝疝是指腹腔內器官或組織通過腹壁的異常孔隙或薄弱處突出的情況，突出的部分被稱為疝囊，其常見的類型包括直疝、斜疝等。腹股溝直疝是指腹腔內臟器或組織通過腹股溝區的缺損或薄弱處向體表突出所形成的疝，多見于老年群體，臨床多以患者直立時或活動后在腹股溝區出現半球形腫塊為表現；腹股溝斜疝主要是腹腔內的臟器自腹股溝內環處向體表外突出而成，其中內環是腹腔與陰囊之間的潛在通道，主要表現為大腿根部出現腫塊^[1]。先天性發育不良、高齡、疾病等引起腹股溝區腹壁結構強度降低是導致腹股溝疝發生的主要原因；此外，打噴嚏、用力排尿及用力排便等引起腹壓突然增大也是誘發本病的常見因素。腹股溝疝常伴有牽扯痛或腫痛，在某些情況下可能會引起嚴重并發癥，如突發性嵌頓疝或窒息，如出現嵌頓而未及時處理可能發生腸壞死、腸絞窄等嚴重情況^[2-3]。因此，確診后通常需要進行手術治療，以避免潛在的并發癥。以往對患者展開傳統開放性疝修補術治療，修補效果理想，但會破壞腹股溝原有解剖結構，術中出血量難以控制，對機體造成較大創傷^[4]。隨著微創理念的推廣及腹腔鏡器械的完善，近年來腹腔鏡微創手術被應用于腹股溝疝且取得令人滿意的效果，其中腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP）是應用相對廣泛的腹腔鏡微創手術^[5]。基于此，豐城市中醫院對腹股溝疝患者采用不同手術方式治療的效果進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2021年1月—2023年8月本院普外科收治的確診為腹股溝疝的患者66例為分析對象。納入標準：（1）體格及影像學檢查確診罹患腹股溝疝；（2）無雙側發病情況；（3）年齡70歲以下。排除標準：（1）合并有腹膜炎；（2）合并有小腸缺血性壞死；（3）曾接受腹部手術；（4）合并有凝血功能障礙、腎功能不全；（5）合并精神疾病或認知障礙。通過隨機數字表法分組，分為TAPP組、開放組，各33例。本研究立項、內容及流程等均符合《赫爾辛基宣言》相關內容。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者在展開手術治療前均需要完善各項常規檢查，叮囑患者在術前8 h保持禁食。

1.2.1 TAPP組 腹腔鏡下TAPP：術前30 min通過靜脈滴入方式給予抗生素，選擇連續硬膜外麻醉，麻醉起效后于患者臍上1 cm位置做2 cm切口為觀察孔，在觀察孔置入氣腹針并將氣腹壓力設置為12～14 mmHg。于臍水平兩側腹直肌外緣做1 cm左右切口，分別置入10、５cm套管針，再將腹腔鏡插入，使用規格為10 mm的30°腹腔鏡。在深環上方約為2 cm的位置避開腹壁下血管，在疝缺損上方邊緣3 cm位置做一弧形切口將腹膜切開，注意內側不超過臍內側韌帶以避免對膀胱造成損傷，在進行腹膜切開操作時需要做好腹壁下動脈保護措施。進行疝囊分離，疝囊和后方的精索、輸精管要確保游離充分，一般6～8 cm。完成對輸精管、精索、腹壁下血管、Cooper韌帶及髂血管等分離，做好危險三角、疼痛三角定位以防止對重要組織造成損傷。修剪適合的補片大小，卷起補片然后通過臍帶端口引入到創建空間里面，將補片鋪平，固定。確認無活動性出血后將腹膜關閉。

1.2.2 開放組 開放性疝修補術：術前操作與TAPP組相同，選擇連續硬膜外麻醉方式，在患者的腹股溝韌帶上面做一與腹股溝韌帶相平行的斜切口，長度約為5 cm，直到恥骨結節為止，逐層切開并確認疝囊具體所在位置，對于體積較小的疝囊暫時無需切開，體積較大的采取近端結扎處理，然后放置疝囊到遠端，通過平片完成修補。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）圍手術期指標：記錄兩組手術時間、術后恢復正常活動時間、術后住院時間并進行比較。（2）疼痛情況：分別于術前、術后48 h應用視覺模擬評分法（VAS）進行評估，分值0～10分，所得分數越高提示患者疼痛感越嚴重^[6]。（3）并發癥：兩組完成手術后至順利出院期間，記錄患者發生尿潴留、切口感染、局部硬塊情況。（4）應激反應指標：術前、術后48 h抽取患者靜脈血5 mL，常規離心處理后采用化學發光法及相關試劑盒（生產廠家：北京北方生物技術研究所有限公司）檢測C肽，采用酶聯免疫吸附試驗及相關試劑盒檢測皮質醇（cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料用率（%）表示，組間比較采用字²檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

TAPP組男31例，女2例；年齡22～69歲，平均（44.25±5.64）歲；病程1～6個月，平均（3.15±1.01）個月；直疝20例、斜疝13例。開放組男32例，女1例；年齡23～67歲，平均（43.89±5.61）歲；病程1～5個月，平均（3.16±1.08）個月；直疝21例、斜疝12例。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術期指標比較

TAPP組患者術后恢復正常活動時間、住院時間均短于開放組，手術時間長于開放組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術前后疼痛比較

開放組與TAPP組術前VAS評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）；術后兩組VAS評分均低于術前，TAPP組VAS評分低于開放組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發癥發生情況比較

TAPP組并發癥發生率低于開放組（字²=4.242，P=0.039），見表3。

2.5 兩組手術前后應激反應指標比較

開放組與TAPP組術前應激反應指標（C肽、NE、Cor）對比，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后兩組應激反應指標均高于術前，但TAPP組術后C肽、NE、Cor均低于開放組（P<0.05）。見表4。

3 討論

腹股溝疝為臨床普外科收治患者中較為常見的疾病類型，其形成原因在于腹股溝區缺損，讓腹腔內臟器官有了新的走向渠道，該病的相關研究指出，腹壓升高、后天肌肉腱膜膠原組織代謝異常、先天腹壁肌腱膜異常等均為高危獨立因素^[7]。成人腹股溝疝的發病誘因主要在于腹壁肌肉松弛及腹內壓力異常增加，血管、腹股溝內精索、子宮圓韌帶等在腹腔內受壓并形成疝，該病發病后難以自我恢復、治愈，如不及時治療隨著疝塊體積增大，康復及預后質量越差。盡管開放性疝修補術在過往長時間內一直是治療腹股溝疝的標準方法，且其臨床效果已得到驗證^[8]，然而，隨著微創醫療理念的普及及相關手術器械的創新發展，開放性疝修補術所固有的局限性日益顯現，使其在臨床應用中的相對優勢有所減弱，包括，（1）外科切口：開放性疝修補術需要在腹股溝區域行外科切口，這意味著患者術后疼痛感可能較強，此外，切口可能導致并發癥，如感染、血腫等。（2）術后恢復時間：相比其他疝修補方法，開放性疝修補術具有較長的術后恢復時間^[9-11]。患者需要較長時間的休息和康復，以便逐步恢復正常生活和工作活動，這可能限制了患者的日常活動和工作。

本研究中明確腹腔鏡下TAPP在縮短術后恢復正常活動時間、住院時間方面均有明顯優勢，對此類情況進行分析：腹腔鏡下TAPP是通過腹腔鏡技術進行的，只需幾個小切口而不是大的開放性切口，相較于傳統的開放性疝修補術，其創傷顯著減小，這一特點使得患者在手術過程中出血量減少，術后疼痛感也相對較輕，因此患者術后可以更快地恢復正常飲食和行走，減少住院時間^[12-15]。然而，具體的康復過程仍然需要根據患者的個體情況和醫生的建議進行調整。值得一提的是，手術時間方面，腹腔鏡下TAPP操作時間更長，這也顯示了該術式在操作方面具有一定的要求，術者需要有一定的臨床操作經驗。

本研究TAPP組患者術后VAS評分顯著低于開放組（P<0.05），首先這要歸功于腹腔鏡下TAPP自身微創的特點，患者機體受創程度相對更低。其次是該術式下較少的神經受損風險：開放性疝修補術可能導致腹股溝區域神經受壓或受損，從而引起術后疼痛^[16]，而腹腔鏡下TAPP通過腹腔鏡操作，能夠避免直接損害神經，減少神經疼痛的風險。最后在于整個操作過程中患者機體承受較輕的肌肉張力：腹腔鏡下TAPP使用的氣腹技術可以使腹肌松弛，減輕腹肌和腹股溝區域的張力，從而有助于減輕術后疼痛^[17]。此外，本研究中，TAPP組并發癥發生率顯著低于開放組（P<0.05）。由于腹腔鏡下TAPP是在腹腔內進行操作，可以減少外界細菌引起的感染風險，同時，通過腹腔鏡的視野，醫生可以更清晰地檢查疝囊和周圍組織，提高手術質量^[18]。相關研究也顯示，TAPP利用腹腔鏡修復腹股溝疝，可以更全面和準確地修復腹股溝區域的缺陷，進而降低并發癥和疝復發的風險^[19-20]。同本時研究結果顯示，TAPP組術后C肽、NE、Cor均低于開放組（P<0.05），提示腹腔鏡下TAPP患者術后應激反應更輕，這主要與腹腔鏡下TAPP在可視化視野下能減少手術對血管神經的損傷、對機體的損傷更小及能顯著減輕術后機體疼痛等因素有關。

綜上所述，相對于傳統開放性疝修補術，為腹股溝疝患者行腹腔鏡下TAPP對患者機體的創傷、應激更小，術后疼痛較輕，并可降低并發癥發生風險。

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