神經(jīng)阻滯復合全麻在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應用

【摘要】 目的：分析神經(jīng)阻滯復合全麻在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應用效果。方法：選擇2021年1月—2024年3月萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院收治的60例擇期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各30例。對照組接受全麻，觀察組接受神經(jīng)阻滯復合全麻，比較兩組術(shù)中麻醉藥物使用量、血流動力學指標、術(shù)后恢復質(zhì)量及不良反應發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組丙泊酚、瑞芬太尼用量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。麻醉前（T）～手術(shù)結(jié)束時（T），兩組心率（HR）、平均脈動圧（MAP）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；麻醉誘導后即刻（T）～手術(shù)結(jié)束時（T），對照組HR、MAP均低于T，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組HR時間效應比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=2.792，P=0.027）；兩組MAP時間效應比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=5.626，P<0.001）。觀察組術(shù)后清醒時間、首次下床活動時間均早于對照組，視覺模擬評分法（VAS）評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：與全麻相比，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中接受神經(jīng)阻滯復合全麻能有效減少術(shù)中麻醉藥物的使用量，保證術(shù)中血流循環(huán)穩(wěn)定，縮短患者術(shù)后清醒時間和下床活動時間，具有良好的鎮(zhèn)痛作用。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 神經(jīng)阻滯 全麻

Application of Nerve Block Combined with General Anesthesia in Knee Replacement/JIANG Lei， SUN Yabin， FU Jiangyong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（23）： 0-069

[Abstract] Objective： To analyze the application effect of nerve block combined with general anesthesia in knee replacement. Method： A total of 60 patients who underwent elective knee replacement in General Hospital of Pingxiang Mining Group Co. from January 2021 to March 2024 were selected and divided into two groups by random number table method， with 30 patients in each group. The control group received general anesthesia， and the observation group received nerve block combined general anesthesia. The amount of used anesthetic drugs， hemodynamic indexes， postoperative recovery quality and the occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： The dosages of Propofol and Remifentanil in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before anesthesia （T） to the end of surgery （T）， there were no significant differences in heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） between the two groups （P>0.05）. Immediately after induction of anesthesia （T） to the end of surgery （T）， HR and MAP in control group were lower than those T， the differences were statistically significant （P<0.05）. The time effect of HR between the two groups was statistically significant （F=2.792， P=0.027）. The time effect of MAP between the two groups was statistically significant （F=5.626， P<0.001）. The postoperative waking time and the first time of getting out of bed in the observation group were earlier than those in the control group， and the visual analogue scale （VAS） score was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with general anesthesia， nerve block combined with general anesthesia during knee replacement can effectively reduce the amount of anesthesia drugs， ensure the stability of intraoperative blood circulation， shorten the postoperative waking time and the time of getting out of bed， and have a good analgesic effect.

[Key words] Knee replacement Nerve block General anesthesia

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.23.016

膝關(guān)節(jié)炎患者主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)活動受限，嚴重影響患者的工作和日常生活。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是膝關(guān)節(jié)炎目前主要的治療方法之一，對糾正關(guān)節(jié)畸形、改善關(guān)節(jié)功能具有積極的正向作用，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛難以忍受，因此，選擇合適的麻醉方案極為重要^[1]。全身麻醉是臨床常用的一種麻醉方式，但存在一定的局限性，如術(shù)中管理復雜、術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率較高^[2]。近年來，神經(jīng)阻滯麻醉通過注射局麻藥物短暫性地阻斷該區(qū)域的運動和感覺功能，從而發(fā)揮麻醉作用，同時阻斷刺激傳導，減輕機體應激反應，該麻醉方式因具有操作簡單、對患者心率、動脈壓影響較小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，被廣泛應用于臨床^[3-4]。神經(jīng)阻滯種類較多，其中髂筋膜間隙阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應用報道較為缺乏。鑒于此，本研究將探究膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中行神經(jīng)阻滯復合全麻的應用效果，旨在為優(yōu)化手術(shù)麻醉方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2024年3月萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院收治的60例行擇期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。納入標準：（1）行擇期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級^[5]。排除標準：（1）手術(shù)側(cè)肢體神經(jīng)病變；（2）合并周圍神經(jīng)阻滯禁忌證；（3）局麻藥物過敏；（4）其他研究者認為不適合參與本研究。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。本研究經(jīng)萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準；患者或其家屬知情同意。

1.2 方法

兩組進入手術(shù)室后，首先建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護儀，常規(guī)接受心電圖等檢查，隨后開放上肢靜脈通路，并進行補液。對照組行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前接受全麻，首先進行麻醉誘導，靜脈注射咪達唑侖注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇九旭藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20113433，規(guī)格：1 mL︰5 mg）0.02～0.03 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg）0.2～0.4 μg/kg、丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20051842，規(guī)格：20 mL︰200 mg）0.5～1.0 mg/kg。待患者入睡后，靜脈注射羅庫溴銨注射液（生產(chǎn)廠家：峨眉山通惠制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20183305，規(guī)格：5 mL︰50 mg）0.6～1.0 mg/kg，1 min后氣管插管，并連接麻醉機。麻醉維持：持續(xù)吸入0.8%吸入用七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準文號：國藥準字H20070172，規(guī)格：120 mL），持續(xù)靜脈泵入丙泊酚4～12 mg/（kg·h）和注射用鹽酸瑞芬太尼[生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg（按CHNO計）]0.05～2.00 μg/（kg·min），檢測呼氣末二氧化碳分壓，調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼泵注速度，在縫關(guān)節(jié)囊、縫皮時關(guān)閉七氟烷、停止泵注藥物，始終維持呼氣末二氧化碳分壓30～35 mmHg。手術(shù)結(jié)束后停止使用麻醉藥物。確認患者恢復自主呼吸后，將患者轉(zhuǎn)入麻醉恢復室。

觀察組接受神經(jīng)阻滯復合全麻，髂筋膜間隙阻滯：患者取仰臥位，應用高頻線陣探頭定位髂筋膜，獲得清晰影像，穿刺點選擇髂筋膜靠近髂前上棘處，以45°進針，感受到兩次突破感后，確認回抽無血，沿髂筋膜由外向內(nèi)推進到達股神經(jīng)周圍，多點多次緩慢注射0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20163208，規(guī)格：10 mL︰75 mg）20 mL。坐骨神經(jīng)阻滯：使用神經(jīng)刺激儀定位，觀察到陽性反應后，確定回抽無血，注射0.375%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL。檢測阻滯效果完善后，開始手術(shù)，術(shù)中維持麻醉同對照組一致。手術(shù)結(jié)束后停止使用麻醉藥物。手術(shù)結(jié)束將患者轉(zhuǎn)入麻醉恢復室。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）記錄術(shù)中麻醉藥物使用情況，包括丙泊酚、瑞芬太尼。（2）血流動力學指標：于麻醉前（T）、麻醉誘導后即刻（T）、手術(shù)開始時（T）、手術(shù)結(jié)束時（T）、患者蘇醒時（T），檢測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。（3）術(shù)后恢復質(zhì)量：比較兩組術(shù)后清醒時間、首次下床活動時間、清醒時疼痛程度；術(shù)后清醒時間為停止使用麻醉藥物至患者能做出指令性動作時間；其中疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）評分比較，總分0～10分，得分與疼痛程度成正比^[6]。（4）不良反應：包括惡心嘔吐、睡眠障礙、尿潴留、頭痛。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 27.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，麻醉藥物使用量、HR、MAP、手術(shù)后清醒時間、術(shù)后首次下床活動時間、清醒后VAS評分等計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，HR、MAP多時間點比較行LSD-t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字²檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組年齡34～78歲，平均（64.15±7.16）歲；體重指數(shù)18.61～23.69 kg/m²，平均（20.75±1.86）kg/m²；ASA分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級14例，Ⅲ級7例；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時間54.28～131.58 min，平均（91.05±17.39）min。對照組年齡34～78歲，平均（64.15±7.16）歲；體重指數(shù)18.07～23.59 kg/m²，平均（21.05±2.15）kg/m²；ASA分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級15例，Ⅲ級8例；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時間53.47～129.87 min，平均（89.86±18.24）min。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

2.2 兩組術(shù)中麻醉藥物使用情況比較

觀察組丙泊酚、瑞芬太尼用量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組血流動力學指標比較

T～T，兩組HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；T～T，對照組HR、MAP均低于T，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組HR、MAP組間效應比較，差異均無統(tǒng)計學意義（F=1.539、3.359，P=0.216、0.068）；兩組HR時間效應比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=2.792，P=0.027）；兩組MAP時間效應比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=5.626，P<0.001）。時間和組間不存在交互效應（F=0.463、0.341，P=0.763、0.850）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后恢復質(zhì)量比較

觀察組術(shù)后清醒時間、首次下床活動時間均早于對照組，VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較

兩組不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字²=0.144，P=0.704），見表4。

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是以老年患者為主要人群的骨科手術(shù)，而老年患者身體素質(zhì)較差，常合并多種疾病，手術(shù)和麻醉對患者造成的影響較大，因此圍手術(shù)期的麻醉管理、術(shù)后的鎮(zhèn)痛極為重要^[7]。張乾等^[8]的研究指出，與全麻相比，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者接受神經(jīng)阻滯效果更好，通過注射羅哌卡因?qū)植可窠?jīng)的運動功能和感覺功能進行阻斷，阻斷疼痛感覺傳導，進而緩解疼痛，促進手術(shù)的順利進展。神經(jīng)阻滯有多種，其中髂筋膜阻滯起效時間較慢，但作用時間更長，有利于術(shù)后的鎮(zhèn)痛，而坐骨神經(jīng)阻滯能有效緩解膝關(guān)節(jié)后方疼痛^[9-10]。基于此，本研究將探究膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者接受坐骨神經(jīng)阻滯、髂筋膜間隙阻滯復合全麻的應用效果。

本研究結(jié)果表示，與全麻相比，髂筋膜間隙阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯復合全麻的觀察組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量均更少，提示說明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中行髂筋膜間隙阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯復合全麻能有效降低術(shù)中麻醉藥物使用量。分析原因，髂筋膜間隙阻滯是在髂筋膜間隙注入一定的羅哌卡因，能有效阻止股神經(jīng)、外側(cè)皮神經(jīng)等，減少后續(xù)麻醉維持藥物的使用^[11-12]。患者術(shù)中的呼吸是否穩(wěn)定、血流循環(huán)是否穩(wěn)定也是評估麻醉質(zhì)量的重要指標。本研究結(jié)果顯示，T～T，對照組MAP、HR均顯著低于T，觀察組各時間點MAP、HR比較有顯著性差異，兩組各時間點HR、MAP水平比較無顯著性差異，說明髂筋膜間隙阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯復合全麻能有效維持術(shù)中患者血流循環(huán)穩(wěn)定。分析原因，神經(jīng)阻滯是通過注入羅哌卡因阻斷神經(jīng)沖動傳導，阻斷手術(shù)刺激傳導，避免患者應激反應過重，有利于維持術(shù)中血流動力學穩(wěn)定。且神經(jīng)阻滯是對小范圍的神經(jīng)組織進行阻滯，產(chǎn)生局部性的麻醉作用，因此，對患者機體血流循環(huán)的影響較小^[13-15]。另外，羅哌卡因通過抑制Na⁺通道，對神經(jīng)纖維的沖動傳導進行阻斷，從而發(fā)揮麻醉、鎮(zhèn)痛的作用，且低濃度小劑量的羅哌卡因具對患者心臟、中樞神經(jīng)等毒性較小^[16-17]。

與全麻相比，神經(jīng)阻滯復合全麻的觀察組手術(shù)結(jié)束后清醒時間、術(shù)后首次下床活動時間均早于對照組，VAS評分顯著低于對照組，說明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者接受髂筋膜間隙阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯復合全麻能有效促進患者術(shù)后盡早清醒，盡早下床活動，減輕清醒后疼痛程度。神經(jīng)阻滯是注入一定量的局麻藥物，其擴散較快，代謝較快，對患者術(shù)后早期清醒具有積極的作用^[18]。另外，羅哌卡因本身具有鎮(zhèn)痛作用，在髂筋膜間隙擴散后發(fā)揮麻醉、鎮(zhèn)痛作用，緩解患者清醒后疼痛。兩組不良反應發(fā)生率比較無顯著性差異，這與陳燕等^[19]的研究結(jié)果不符，其研究指出神經(jīng)阻滯復合全麻能有效減少不良反應，分析可能與本研究樣本量小，且為單中心研究有關(guān)，研究結(jié)果存在一定的偏倚。有研究報道，坐骨神經(jīng)阻滯會導致患者足下垂、肢體麻木、腓總神經(jīng)損傷等情況^[20]，但本研究中未出現(xiàn)以上癥狀，分析考慮與本研究樣本量小、羅哌卡因使用量等有關(guān)。

綜上所述，與全麻相比，神經(jīng)阻滯復合全麻能減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中麻醉藥物的使用量，保證術(shù)中血流循環(huán)穩(wěn)定，有效促進患者術(shù)后盡早清醒，盡早下床活動，減輕清醒后疼痛程度。但考慮本研究為小樣本量、單中心研究，具有一定的局限性，因此神經(jīng)阻滯復合全麻在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應用效果仍需在后續(xù)的研究中進一步探究證實。

參考文獻

[1] MU?OZ-LEYVA F，JACK J M，BHATIA A，et al.No benefits of adding Dexmedetomidine， Ketamine， Dexamethasone， and nerve blocks to an established multimodal analgesic regimen after total knee arthroplasty[J].Anesthesiology，2022，137（4）：459-470.

[2]成子飛，李昕穎，楊賀，等.不同麻醉方式對骨性關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后炎性因子及疼痛的影響[J].中華地方病學雜志，2022，41（11）：918-923.

[3]周磊磊，黃偉濤.地佐辛連續(xù)股神經(jīng)阻滯對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].黑龍江醫(yī)學，2021，45（3）：255-257.

[4] NICOLINO T I，COSTANTINI J，CARBó L.Complementary saphenous nerve block to intra-articular analgesia reduces pain after total knee arthroplasty： a prospective randomized controlled trial[J].J Arthroplasty，2020，35（6S）：S168-S172.

[5]肖李丹，熊偉，徐菀璟，等.超聲引導下近端收肌管阻滯聯(lián)合遠端腘動脈與膝關(guān)節(jié)后囊間隙阻滯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學雜志，2023，39（6）：590-595.

[6]劉嶺俊，寧仁徳，潘愛紅.多學科協(xié)同護理對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮患者關(guān)節(jié)活動度及疼痛程度的影響[J].生命科學儀器，2023，21（z1）：310-311，313.

[7] MEMTSOUDIS S G，COZOWICZ C，BEKERIS J，et al.Peripheral nerve block anesthesia/analgesia for patients undergoing primary hip and knee arthroplasty： recommendations from the international consensus on anesthesia-related outcomes after surgery （ICAROS） group based on a systematic review and meta-analysis of current literature[J].Reg Anesth Pain Med，2021，46（11）：971-985.

[8]張乾，張小寶，張兆劍，等.超聲引導下外周神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉對老年患者單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后認知功能和膝關(guān)節(jié)功能恢復速度影響[J].湖南師范大學學報（醫(yī)學版），2021，18（5）：24-27.

[9]常小蘭，王曉，劉思蘭，等.改良髂筋膜間隙阻滯下羅哌卡因抑制老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的有效濃度及不良反應分析[J].中華老年醫(yī)學雜志，2023，42（4）：425-429.

[10]靳皓，付強.坐骨神經(jīng)與膝關(guān)節(jié)囊后間隙聯(lián)合收肌管阻滯對老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后影響的觀察[J].組織工程與重建外科雜志，2023，19（5）：480-486.

[11]仲浩，朱江，金偉華，等.低濃度羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后反彈痛的研究[J].中華實驗外科雜志，2023，40（11）：2224-2227.

[12]鄭煜麗，高曉曼，李咸鵬，等.超聲引導下髂腰肌平面阻滯與髂筋膜間隙阻滯在髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果的比較[J].臨床麻醉學雜志，2023，39（4）：346-350.

[13]張凱，王迪，欒遠航，等.連續(xù)髂筋膜間隙阻滯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛和早期運動的影響[J].安徽醫(yī)學，2022，43（6）：634-638.

[14]劉闖，武勇，丁孟瑤.超聲引導下神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹性神經(jīng)痛的效果觀察[J].影像科學與光化學，2023，41（1）：64-68.

[15]陸立仁，鄭映金，謝宇寧，等.腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯在膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應用[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2023，26（3）：325-331.

[16]李欣舫，郭嘉，王迎斌.羅哌卡因在老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效濃度[J].臨床麻醉學雜志，2023，39（7）：714-718.

[17]祁富軍，劉盼盼，牛江濤，等.羅哌卡因復合右美托咪定行收肌管阻滯預防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].中南醫(yī)學科學雜志，2023，51（6）：953-955.

[18]竭寶娟，紀秀波，江磊.超聲引導下股神經(jīng)阻滯聯(lián)合浸潤麻醉對老年行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者Th1/Th2平衡的影響[J].中國老年學雜志，2023，43（11）：2638-2641.

[19]陳燕，高磊，胡海燕，等.超聲引導下腘窩坐骨聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的應用[J].中國實驗診斷學，2022，26（9）：1300-1304.

[20]呂文學，鹿洪秀，蔡余力，等.超聲引導下腘窩坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛及應激反應的影響[J].山東醫(yī)藥，2022，62（7）：53-56.