基于Caprini風險評估模型的分級干預聯合鼻飼溫開水預防危重癥患者下肢深靜脈血栓的效果

【摘要】 目的：分析基于Caprini風險評估模型的分級干預聯合鼻飼溫開水對危重癥患者下肢深靜脈血栓的預防價值。方法：根據隨機數字表法將120例于2020年6月—2023年6月在山東大學齊魯醫院接受治療的危重癥患者分為兩組。對照組（n=60）接受常規干預，觀察組（n=60）接受基于Caprini風險評估模型的分級干預聯合鼻飼溫開水干預。對兩組血液流變學、凝血指標、下肢深靜脈血栓風險分級及下肢深靜脈血栓發生率進行比較。結果：干預第7天，兩組全血高切黏度、全血低切黏度、血小板聚集率和D-二聚體、凝血酶-抗凝血酶復合物均低于干預前，且觀察組均低于對照組，兩組凝血酶原時間均長于干預前，且觀察組長于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；干預第7天，觀察組下肢深靜脈血栓風險分級優于對照組，下肢深靜脈血栓發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：基于Caprini風險評估模型的分級干預與鼻飼溫開水聯合應用，可改善危重癥患者的血液流變學和凝血功能，有效預防下肢深靜脈血栓發生。

【關鍵詞】 Caprini風險評估模型 鼻飼溫開水 下肢深靜脈血栓 危重癥

Effect of Graded Intervention Based on Caprini Risk Assessment Model Combined with Nasal Feeding with Warm Water on Prevention of Deep Vein Thrombosis of Lower Extremity in Critical Illness Patients/LI Guanglei， SUN Yishan， ZHAO Yuyan， WANG Jing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（23）： 0-086

[Abstract] Objective： To analyze the preventive value of graded intervention based on Caprini risk assessment model combined with nasal feeding with warm water on deep vein thrombosis of lower extremity in critical illness patients. Method： A total of 120 critical illness patients treated in Qilu Hospital of Shandong University from June 2020 to June 2023 were divided into two groups according to random number table method. The control group （n=60） received routine intervention， and the observation group （n=60） received graded intervention based on Caprini risk assessment model combined with nasal feeding with warm water intervention. The hemorheology， coagulation indexes， risk grade of deep vein thrombosis of lower extremity and the incidence of deep vein thrombosis of lower extremity were compared between the two groups. Result： On the 7th day of intervention， whole blood high shear viscosity， whoa1e9115ce8ddd3f8b41443a580c842a1le blood low shear viscosity， platelet aggregation rate， D-dimer and thrombine-antithrombin complex in both groups were lower than those before intervention， and those in observation group were lower than those in control group， prothrombin time in both groups were longer than those before intervention， and that in observation group was longer than that in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. On the 7th day of intervention， the risk grade of deep vein thrombosis of lower extremity in observation group was better than that in control group， and the incidence of risk grade of deep vein thrombosis of lower extremity was lower than that in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The combination of graded intervention based on Caprini risk assessment model and nasal feeding with warm water can improve the hemorheology and coagulation function of critical illness patients， and effectively prevent the occurrence of grade of deep vein thrombosis of lower extremity.

[Key words] Caprini risk assessment model Nasal feeding with warm water Deep venous thrombosis of lower extremity Critical illness

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.23.020

深靜脈血栓是一種血液非正常地在深靜脈內凝固的疾病，常見于下肢。有研究表明重癥醫學科是深靜脈血栓發生率最高的科室，可達40%，其中下肢占比80%^[1-2]。危重癥患者常需各種插管臥床治療，長期無法自主活動，使下肢血液循環不暢，導致血液聚集、沉積，形成高凝狀態，因而可引發下肢深靜脈血栓，若栓子脫落進入肺動脈內，患者多會因肺栓塞死亡^[3]。加上危重癥患者機體可激活凝血級聯反應，增加了下肢深靜脈血栓的發生風險^[2]。有研究表明，僅有39.5%的高危深靜脈血栓患者可得到有效的預防干預^[4]，因此給予危重癥患者有效的干預措施以預防下肢深靜脈血栓有著重要的臨床價值。Caprini風險評估模型建議將患者分為4個靜脈血栓栓塞風險級別，其篩選危重癥患者靜脈血栓發生風險的可行性和有效性已得到證實^[5-6]。危重癥患者因需使用高滲性藥物，增加了深靜脈血栓的發生風險，而多飲水是預防其發生的重要方法，但危重癥患者常無法自行飲水^[7]。因此，本研究將基于Caprini風險評估模型的分級干預聯合鼻飼溫開水應用于危重癥患者中，探討其預防下肢深靜脈血栓的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月—2023年6月在山東大學齊魯醫院接受治療的危重癥患者120例。（1）納入標準：①判定為危重癥；②年齡<80歲；③凝血功能正常；④彩超檢查無深靜脈血栓；⑤預計生存時間>6個月。（2）排除標準：①合并惡性腫瘤；②長期服用抗凝藥物；③合并嚴重感染；④合并心臟等重要器官損傷。根據隨機數字表法將患者分為對照組（n=60）和觀察組（n=60）。本研究經本院醫學倫理委員會審批。患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者接受常規干預：給予患者合理營養支持，告知患者及家屬下肢深靜脈血栓的危重性及預防的重要性；幫助患者進行良肢位擺放，進行踝泵、床上被動運動等訓練，并根據患者情況給予壓力彈力襪等物理干預，與有意識患者進行溝通交流，紓解心理壓力。

觀察組患者接受基于Caprini風險評估模型的分級干預聯合鼻飼溫開水干預。（1）組建小組。由負責Caprini風險評估模型相關知識培訓的護士長1名、負責分級干預指導工作的主治醫師2名、負責干預方法具體實施的責任護士8名組成。所有成員均經過培訓考核上崗。（2）風險評估。由責任護士在患者入院4 h內首次使用Caprini血栓風險評估模型對患者進行風險評估，風險分為低危（0～1分）、中危（2分）、高危（3～4分）及極高危（≥5分）4個等級。之后在危險因素分支有變化時再次評估。（3）分級干預。①低危：清醒患者盡早進行踝泵等下肢活動和縮唇呼吸、腹式呼吸等呼吸運動；進食清淡、低脂類食物；給予下肢抬高與心臟保持水平等基礎物理預防措施。②中危：在低危基礎上，增加踝關節背伸、環轉等被動運動，10～15 min/次，每6小時1次；腓腸肌、股四頭肌的按摩訓練，每側5 min/次，每6小時1次；行間歇充氣加壓干預，30 min/次，每8小時1次。③高危：在中危基礎上，床頭懸掛高危警示標識，責任護士每班對患者肢體的顏色、溫度等進行監測，遵醫囑使用低分子肝素等抗凝藥物。④極高危：在高危基礎上施行下肢靜脈血栓預防專項醫護聯合查房；即刻行下肢深靜脈彩超、凝血功能等檢查，明確是否有靜脈血栓栓塞；增加對患者肢體顏色、溫度的監測頻率。（4）鼻飼溫開水干預：輸注強刺激性藥物及利尿劑等后每4小時給患者鼻飼40 ℃左右的溫開水150～200 mL。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）血液流變學：于干預前及干預第7天，采集5 mL空腹靜脈血，抗凝處理后使用全自動血液流變分析儀檢測患者的全血高切黏度、全血低切黏度，使用血小板聚集儀檢測血小板聚集率。（2）凝血指標：于干預前及干預第7天，采集1.8 mL空腹靜脈血，加入裝有0.2 mL枸櫞酸鈉抗凝劑的試管中，樣本混勻后以3 000 r/min離心15 min后取血漿備用，使用酶聯免疫吸附試驗測定D-二聚體、及時診斷法檢測凝血酶原時間、化學發光免疫分析兩步法定量檢測凝血酶-抗凝血酶復合物。（3）記錄兩組患者下肢深靜脈血栓風險分級（低危中0分判定為無風險）及下肢深靜脈血栓發生率。

1.4 統計學處理

用SPSS 21.0統計軟件分析數據。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，無序資料行字²檢驗，有序資料行秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

對照組年齡53～59歲，平均（55.57±2.48）歲；男32例，女28例；腦卒中41例，顱腦損傷8例，心力衰竭6例，呼吸衰竭5例。觀察組年齡52～60歲，平均（55.81±3.53）歲；男36例，女24例；腦卒中39例，顱腦損傷9例，心力衰竭7例，呼吸衰竭5例。兩組基線資料對比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 血液流變學

干預前，兩組患者全血高切黏度等血液流變學指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預第7天，兩組患者全血高切黏度等血液流變學指標均低于干預前，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 凝血指標

干預前，兩組患者D-二聚體等凝血指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預第7天，兩組患者D-二聚體及凝血酶-抗凝血酶復合物均低于干預前，觀察組均低于對照組，兩組患者凝血酶原時間均長于干預前，觀察組長于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 下肢深靜脈血栓風險分級

干預前，兩組患者下肢深靜脈血栓風險分級比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預第7天，觀察組患者下肢深靜脈血栓風險分級優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 下肢深靜脈血栓發生情況

觀察組下肢深靜脈血栓發生率為5.00%（3/60），低于對照組的16.67%（10/60），差異有統計學意義（字²=4.227，P=0.040）。

3 討論

危重癥患者長期臥床休息會降低雙下肢的肌張力，增加下肢深靜脈血栓的概率，且其中僅有1/3的下肢深靜脈血栓患者會出現典型的臨床表現，大多發病隱匿，若得不到及時救治則呈惡性進展，引發死亡^[8]。因此預防危重癥患者下肢深靜脈血栓的發生至關重要。有研究表明，預防血栓的關鍵在于改善血流緩慢、血液高凝狀態^[9]。血液流變學可反映血液的流動性、黏滯性等，可預測靜脈血栓的發生風險^[10]。全血高切黏度、全血低切黏度均可反映血液的黏稠度，其水平與血液黏稠度呈正相關，血液黏度增高時，血流量減少，損傷血管內皮，有利于血栓形成。血小板聚集率越高，發生血栓的可能越大。凝血酶原時間縮短，凝血酶-抗凝血酶復合物水平增高，表明機體處于高凝狀態，均利于血栓的形成^[11]。D-二聚體對判斷靜脈血液是否處于高凝狀態具有較高敏感度和特異度，且有研究表明，D-二聚體、凝血酶原時間聯合檢測對深靜脈血栓的診斷價值更高^[12-13]。

本研究中，干預第7天，觀察組患者全血高切黏度、全血低切黏度、血小板聚集率、D-二聚體及凝血酶-抗凝血酶復合物均低于對照組（P<0.05），凝血酶原時間長于對照組（P<0.05），提示危重癥患者經基于Caprini風險評估模型的分級干預聯合鼻飼溫開水干預后，血液流變學和凝血功能得到了更有效的改善，與鄭曉燕等^[14]、程玲^[15]研究結果一致。分析原因可能為，術后早期抬高患者下肢，能夠加快靜脈回流，維持下肢肌肉泵功能；指導進食清淡、低脂類食物，有利于血液黏稠度的降低；而定時定量鼻飼溫開水可以保證飲水充足，幫助稀釋血液，盡量避免危重癥患者因液體攝入不足而出現的血液高凝狀況，有利于血液黏稠度的進一步降低。間歇充氣加壓治療基于“動靜脈泵”理論，應用仿生學原理通過氣囊充氣對下肢血管加壓，以促進淋巴液和靜脈血液循環，預防凝血因子聚集，激發纖維溶解酶原活性，進而降低D-二聚體等凝血因子^[16-17]。同時通過對雙下肢進行機械性擠壓的按摩，可增強周圍組織壓力，使靜脈血液與淋巴向中心靜脈回流，利于下肢血液循環^[18]。

本研究中，干預第7天，觀察組下肢深靜脈血栓風險分級優于對照組（P<0.05），下肢深靜脈血栓發生率低于對照組（P<0.05），提示Caprini風險評估模型的分級干預聯合鼻飼溫開水可降低危重癥患者下肢深靜脈血栓發生風險，有效預防其發生。分析原因可能為通過Caprini風險評估模型對患者進行下肢深靜脈血栓的風險分級，可明確不同患者的預防重點和需求，再實施針對性干預，可避免常規護理的盲目性。中危患者血栓形成的風險高于低危患者，因此，在低危基礎上增加間歇加壓干預以提升股靜脈血流速度，可降低下肢深靜脈血栓發生概率。小腿肌肉泵功能衰竭是靜脈血栓形成的主要原因，而踝關節被動運動可牽伸踝關節周圍肌肉，達到擠壓血管并激活肌肉泵的目的，因此亦可進一步防止下肢深靜脈血栓形成^[19]。高危及以上患者由于風險程度較高，因此在中危基礎上增加對下肢顏色、溫度等的連續動態監測，以便早期識別下肢深靜脈血栓形成，同時遵醫囑抗凝治療可改善血液高凝狀態，也有利于預防下肢深靜脈血栓發生。因此，隨著風險程度的遞增而增加進一步的防范措施，使護理更具預見性和計劃性，可使護士進行干預時的目的性、條理性更強，有利于護士工作效率與質量的提高，從而有效防止下肢深靜脈血栓的形成^[20]，而鼻飼溫開水可增加血流速度，進一步降低下肢深靜脈血栓發生率。

綜上所述，基于Caprini風險評估模型的分級干預與鼻飼溫開水聯合應用，可改善危重癥患者的血液流變學和凝血功能，降低下肢深靜脈血栓發生風險。本研究存在局限性，表現在納入樣本量較少，研究時間較短，因此未來研究應擴大樣本范圍，延長研究時間。

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