真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減聯(lián)合曲美他嗪治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并陽(yáng)虛水泛型心力衰竭患者的效果觀察

【摘要】目的 探討真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減和曲美他嗪共同應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病）合并陽(yáng)虛水泛型心力衰竭患者的療效。方法 選取2021年1月至2023年1月泰安市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的120例冠心病合并陽(yáng)虛水泛型心力衰竭患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其劃分為參考組和試驗(yàn)組，各60例。參考組患者采用曲美他嗪治療，試驗(yàn)組患者采用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減聯(lián)合曲美他嗪治療。比較兩組患者臨床療效、心功能指標(biāo)、心血管不良事件發(fā)生情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 試驗(yàn)組患者臨床療效優(yōu)于參考組，治療總有效率高于參考組（均P<0.05）。治療后，兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均升高，且試驗(yàn)組高于參考組；兩組患者左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）均減小，且試驗(yàn)組均小于參考組；兩組患者N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平均降低，且試驗(yàn)組低于參考組（均P<0.05）。隨訪6個(gè)月后，試驗(yàn)組患者心血管不良事件總發(fā)生率低于參考組（P<0.05）。對(duì)兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率進(jìn)行比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病合并陽(yáng)虛水泛型心力衰竭患者的臨床效果較好，可有效改善患者心功能，降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】真武湯；葶藶大棗瀉肺湯；曲美他嗪；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；心力衰竭；陽(yáng)虛水泛

【中圖分類(lèi)號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.18.0072.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.18.022

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，通常簡(jiǎn)稱(chēng)為冠心病。此疾病主要在中老年人群中發(fā)生，該疾病的診斷主要依靠心電圖、心臟超聲、冠狀動(dòng)脈造影等檢查[1]。其中，冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的 “金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠明確冠狀動(dòng)脈的狹窄程度和部位。冠心病臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)心前區(qū)或胸骨后絞痛或壓榨痛等癥狀，可放射至肩、背、手臂等部位，常合并心力衰竭[2]。部分患者可能沒(méi)有明顯的癥狀，僅在體檢或其他疾病檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)患有冠心病。心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的終末期，且致殘和致死率均較高，若不及時(shí)采取有效治療，會(huì)造成心源性肝硬化、血栓形成、腎功能衰竭等不良后果，嚴(yán)重威脅患者生命安全[3]。目前，臨床常采用西藥治療冠心病合并心力衰竭患者，雖能改善患者相關(guān)癥狀，但遠(yuǎn)期療效欠佳[4]。隨著臨床對(duì)中醫(yī)治療方案重視度的提高，中醫(yī)治療在冠心病合并心力衰竭患者中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。相關(guān)研究表明，針對(duì)冠心病合并心力衰竭患者，能夠采用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減聯(lián)合西藥進(jìn)行治療[5]。有鑒于此，本研究探討針對(duì)冠心病合并陽(yáng)虛水泛型心力衰竭患者，運(yùn)用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減與曲美他嗪共同治療的效果，現(xiàn)研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月至2023年1月在泰安市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的120例冠心病合并陽(yáng)虛水泛型心力衰竭患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其劃分為參考組和試驗(yàn)組，各60例。參考組患者中男性32例，女性28例；BMI 21～27 kg/m2，平均BMI（24.41±2.35）kg/m2。參考組患者中男性33例，女性27例； BMI 21～28 kg/m2，平均BMI（24.43±2.18）kg/m2。比較兩組患者一般資料，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)要求，患者及家屬均知情本研究并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)影像學(xué)等檢查確診；⑵西醫(yī)符合心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)影像學(xué)等檢查確診；⑶中醫(yī)符合陽(yáng)虛水泛型的診斷標(biāo)準(zhǔn)（主證：喘促、心慌、肢體沉重、面部浮腫；次證：胸部疼痛、夜汗多、胸悶氣短、脅滿；舌脈：舌苔白膩，舌質(zhì)暗淡，脈象細(xì)滑。具備主證>1和次證>2，參考舌脈，即可確診）[8]；⑷美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)[9]>Ⅱ級(jí)；⑸無(wú)心臟手術(shù)治療史；

⑹年齡50～77歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并傳染性疾病者；⑵合并精神異常，認(rèn)知功能障礙者；⑶合并肺、腎、肝等重要臟器功能?chē)?yán)重障礙者；⑷合并凝血功能異常者；⑸對(duì)本研究所使用藥物不耐受者；⑹合并影響藥物吸收、分布、代謝、排泄的嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病者。

1.2 治療方法 兩組患者均給予降壓、降糖等常規(guī)藥物治療，并進(jìn)行抗血小板、擴(kuò)張血管或改善心室重構(gòu)對(duì)癥治療。參考組患者采用曲美他嗪治療：溫水送服鹽酸曲美他嗪緩釋片（遼寧鑫善源藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213217，規(guī)格：20 mg）， 20 mg/次、 3次/d。

試驗(yàn)組患者在應(yīng)用參考組治療方案的同時(shí)接受真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減進(jìn)行治療：組方為白術(shù)、茯苓各20 g，白芍、葶藶子、附子各15 g，桂枝、生姜、大棗各10 g。胸悶、心悸者加瓜蔞、半夏、薤白各10 g；喘促、氣短者加黃芪、黨參各10 g；胸痛、舌暗淡者加丹參、三七、川芎各15 g。上述藥物加800 mL清水浸泡30 min，武火煎10 min煮沸后文火煎30 min，后取200 mL藥汁，100 mL/次，早、晚餐后溫服。

兩組患者均持續(xù)治療14 d后，觀察并記錄臨床效果和恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效。依據(jù)《中國(guó)心臟內(nèi)、外科冠心病血運(yùn)重建專(zhuān)家共識(shí)》[10]評(píng)估臨床效果，顯效：兩組患者胸痛、心慌等癥狀消失，心功能提高；有效：兩組患者癥狀有改善，心功能有提高；無(wú)效：兩組患者癥狀沒(méi)有改善，心功能沒(méi)有提高，甚至加重。治療總有效率=[（總例數(shù)-無(wú)效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。⑵心功能指標(biāo)。采用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)心功能檢測(cè)儀（深圳依可醫(yī)療科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20212071801，型號(hào)： YECO-A03）檢測(cè)兩組患者治療前后的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。采集治療前后兩組患者空腹靜脈血3 mL，按照3 500 r/min的轉(zhuǎn)速（半徑12 cm）離心15 min，得到上層血清，運(yùn)用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)兩組患者的N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。⑶心血管不良事件發(fā)生情況。觀察并記錄兩組患者隨訪6個(gè)月后，腦卒中、心功能不全、心肌梗死的心血管不良事件發(fā)生情況。心血管不良事件總發(fā)生率=心血管不良事件發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

⑷不良反應(yīng)發(fā)生情況。記錄兩組患者治療期間惡心嘔吐、乏力、頭暈的不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料憑借[例（%）]表示，以χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料以秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料憑借（x）表示，以t檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 與參考組相比較，試驗(yàn)組患者臨床療效更優(yōu)，治療總有效率更高，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)比較 治療后，兩組患者LVEF均升高，且試驗(yàn)組相比于參考組更高；兩組患者LVEDD、 LVESD均減小，且試驗(yàn)組相比于參考組均更小；兩組患者NT-proBNP水平均降低，且試驗(yàn)組相比于參考組均更低，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者心血管不良事件發(fā)生情況比較 隨訪6個(gè)月后，試驗(yàn)組患者心血管不良事件總發(fā)生率相比于參考組更低，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率進(jìn)行比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞造成血流供給障礙所致的心臟疾病，以胸痛、胸悶、活動(dòng)后癥狀加重為典型特征[11-12]。除了典型癥狀外，冠心病還可能表現(xiàn)出如牙痛、下頜痛、上腹痛、惡心、嘔吐等不典型癥狀。

中醫(yī)將該病癥歸屬于“心慌”等范疇，認(rèn)為其多由久病體虛、勞倦過(guò)度、飲食不節(jié)等導(dǎo)致心脈痹阻所致，陽(yáng)虛水泛是常見(jiàn)的心力衰竭證型，患者多心陽(yáng)虛衰、水飲凌心、淤血阻滯，故應(yīng)以益氣活血、溫陽(yáng)利水為主要治療原則，并同時(shí)兼顧調(diào)理臟腑功能[13]。

本研究證明結(jié)果為，與參考組相比較，試驗(yàn)組患者臨床療效更優(yōu)，治療總有效率更高；治療后，兩組患者LVEF均有所升高，且試驗(yàn)組均相比于參考組更高；兩組患者LVEDD、LVESD均有所減小，且試驗(yàn)組均相比于參考組更小；兩組患者NT-proBNP水平均有所降低，且試驗(yàn)組相比于參考組更低；隨訪6個(gè)月，與參考組相比較，試驗(yàn)組患者心血管不良事件總發(fā)生率更低；比較參考組患者與試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果表明，針對(duì)冠心病合并陽(yáng)虛水泛型心力衰竭患者的治療，真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減與曲美他嗪共同應(yīng)用的療效更佳，能夠提高患者的心功能、降低患者的心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少不良反應(yīng)發(fā)生。分析原因在于，曲美他嗪屬于抗心絞痛類(lèi)藥物，具備改善心肌能量代謝的功效，該藥物能夠降低患者的血管阻力，進(jìn)而對(duì)心肌缺血缺氧的狀況加以改善，還對(duì)心肌細(xì)胞具有一定的保護(hù)作用；同時(shí)，該藥物還可減少鈣、鈉在組織細(xì)胞中的堆積，進(jìn)而降低患者酸中毒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)線粒體能量代謝功能[14-15]。其作用機(jī)制是通過(guò)抑制脂肪酸氧化，促進(jìn)葡萄糖氧化，在心肌缺血缺氧狀態(tài)下，使有限的氧產(chǎn)生更多的三磷酸腺苷（ATP），從而改善心肌細(xì)胞的能量供應(yīng)，維持心肌細(xì)胞的正常功能；該藥物還可以減輕缺血再灌注損傷，減少氧自由基的產(chǎn)生，穩(wěn)定細(xì)胞膜。

針對(duì)冠心病合并心力衰竭患者的治療中，曲美他嗪可提高心肌細(xì)胞對(duì)氧的利用效率，減少心肌缺血缺氧，增強(qiáng)心肌收縮力，改善心功能。同時(shí)，曲美他嗪還可降低血管阻力，減輕心臟負(fù)荷，進(jìn)一步改善心臟功能。真武湯具有溫陽(yáng)利水的作用。方中附子溫腎助陽(yáng)，為君藥，可振奮腎陽(yáng)，增強(qiáng)人體陽(yáng)氣，從而改善心腎陽(yáng)虛的狀態(tài)；白術(shù)健脾燥濕、茯苓利水滲濕，二者可促進(jìn)水液代謝，減少水濕內(nèi)停；生姜溫散水飲，芍藥和營(yíng)斂陰，可防止附子燥熱傷陰[16-17]。諸藥合用共同發(fā)揮瀉肺下氣、健脾理氣、平喘利水的功效。

聯(lián)合治療可以通過(guò)多種途徑降低心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減為中藥方劑，可改善微循環(huán)，減少血栓形成。曲美他嗪可改善心肌能量代謝，增強(qiáng)心肌功能，減少心肌缺血缺氧的發(fā)生[18]。因此，真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減聯(lián)合曲美他嗪治療可對(duì)患者血管功能、心功能等進(jìn)行改善，通過(guò)發(fā)揮抗凝、增加心排出量、抗氧化、保護(hù)心肌細(xì)胞等多種作用，從而降低不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。另外，真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減是傳統(tǒng)中藥方劑，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐驗(yàn)證，具有較高的安全性；曲美他嗪也是一種較為安全的藥物，不良反應(yīng)相對(duì)較少[20]。二者聯(lián)合使用時(shí)，一般不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且患者的耐受性較好。

綜上所述，對(duì)于冠心病合并陽(yáng)虛水泛型心力衰竭患者的治療，應(yīng)用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減與曲美他嗪的效果更佳，能提高心功能、降低心血管事件不良與不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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