從溫病伏邪學說探討犀角地黃湯在系統性紅斑狼瘡中的應用

【摘要】系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種多系統受累的自身免疫性疾病，常見于育齡期女性，多以面部出現蝶形紅斑為特征，并伴有發熱、乏力、食欲減退、皮膚損傷、關節腫痛等癥狀。目前臨床多采用糖皮質激素、免疫抑制劑治療該病，但長期預后效果不理想，需聯合其他治療措施。基于此，臨床提出諸多中醫治療方法。其中溫病伏邪學說認為腎虛為本、邪毒內伏為標是該病的主要病機，瘀、毒、虛為該病的臨床特點，滋陰清熱、解毒化瘀為該病治法。犀角地黃湯是治療溫病的常用選方，其功效為清熱解毒、涼血散瘀，可用于治療SLE。現對SLE的中醫病因病機、清熱解毒法治療SLE、犀角地黃湯、犀角地黃湯治療SLE的作用機制、驗案舉隅等方面進行綜述，從溫病伏邪學說探討犀角地黃湯在SLE中的應用，為臨床診治提供參考。

【關鍵詞】溫病伏邪學說；犀角地黃湯；系統性紅斑狼瘡

【中圖分類號】R593.24+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.18.0091.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.18.028

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus， SLE）是一種自身免疫性結締組織疾病，以多臟器受累及多種自身抗體呈陽性為主要臨床特點，與遺傳、環境、內分泌、免疫調節紊亂等因素有關[1]。 SLE在中醫學中屬“陰陽毒”“蝴蝶斑”“鬼臉瘡”等范疇，其主要臨床表現多樣，其中發熱、皮膚出現紅斑、關節痛是其基本主證，尤其在疾病初期和急性期更為明顯[2]。其發熱多為熱而不惡寒的壯熱，疾病后期主要表現為邪熱耗損下焦腎陰所致的虛多邪少、陰虛內熱之象，據此該病可歸于溫病的范疇[3]。 《諸病源候論》[4]提到“冬時天時溫暖，人感乖戾之氣，未即發病，至春又被積寒所折，毒氣不得發泄，至夏遇溫熱，溫毒始發出于肌膚，斑爛隱疹如錦紋也。”說明面部紅斑與伏邪有關，伏邪留止于腠理，受外邪、熱毒引動而外發，故屬伏邪溫病。基于此，本研究從溫病伏邪學說的角度探討犀角地黃湯在系統性紅斑狼瘡中的應用，現作如下綜述。

1 SLE的中醫病因病機

SLE的中醫病因病機主要涵蓋內生伏邪、正氣衰弱、外邪內擾3個方面。內生伏邪指患者體內潛藏的邪氣，如濕熱、瘀血等，在內外因素的激發下漸趨活躍，進而引發疾病；正氣衰弱是指患者機體正氣不足，難以有效抵御外邪；外邪內擾是指外感邪氣或者內傷因素致使邪氣內侵，與內生伏邪相互作用，構成內外合邪的態勢[5]。在SLE的發病進程中，正氣衰弱為發病基礎，外邪內擾為發病誘

因，而內生伏邪則是發病的關鍵要素，三者相互作用，導致血熱生風，從而形成 SLE 的病理基礎[6]。

“伏邪”指藏伏體內、不立即發病的病邪。《黃帝內經》[7]指出“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”柳寶詒在《溫熱逢源》[8]中論述“其傷人也，本因腎氣之虛，始得入而據之。”表明SLE以腎氣不足為本，腎虛導致病邪乘虛入侵，日久邪氣內蘊，久積成瘀，久瘀化熱化毒，由內外發或由外邪、熱毒引動伏邪發作。疾病后期，正氣進一步耗傷，邪氣不退，虛火內耗，傷津耗血，陰虛癥狀明顯[9]。故SLE主要病機為本虛標實，本虛為肝腎虧虛，標實為伏邪內藏、瘀毒互結，常因先天稟賦不足，復加日光暴曬、情志抑郁、外傷、藥毒等發病。

柳寶詒倡導腎虛伏邪，以邪伏少陰立論，認為伏邪溫病常以少陰為據點，SLE的病邪性質以熱毒為主，與瘀血、痰飲相關。由于腎精虧虛，病邪乘虛內伏，故熱毒引動或

正氣虧虛伺機發作[10]。遺傳因素是SLE發病的重要原因，屬先天范疇。腎為先天之本，表明該病患者先天稟賦不足，未病之時已有腎虛之象，發病之后腎虛更為明顯。而至虛之地便是容邪之處，故可推斷邪伏于少陰。《溫熱逢源》[11]曰：“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固。”表明瘀熱互結是SLE的發病關鍵，瘀熱互結亦可傷肝腎之陰。因此，“瘀熱伏邪”是SLE的病機關鍵，貫穿于整個發病過程，故應以涼血解毒、活血化瘀為基本治療原則[12]。

2 清熱解毒法治療SLE

陳雷鳴等[13]研究指出“斑為陽明熱毒”，表明熱毒之邪是SLE發病的關鍵。因此，清熱解毒法需貫穿SLE治療的全過程。

SLE辨證多以熱毒熾盛、氣血兩燔為主，葉天士提出“入營尤可透熱轉氣”“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，故宜以清熱解毒、涼血化瘀為治療原則[14]。《臨證指南醫案》[15]提出“凡寒涼清火解毒，必佐活血疏暢，恐凝滯氣血也。”說明治療應涼血解毒與活血化瘀并用，既可清解血熱，又可消血瘀。SLE急性期多表現為伏邪內擾、瘀毒內蘊、邪熱亢盛、發病急驟、傳變迅速，癥狀嚴重，可見高熱、煩躁口渴、大便秘結、面部紅斑、皮疹、舌紅絳且苔黃燥、脈洪數或弦數，甚則神昏譫語等一系列熱毒熾盛的癥狀，故治療當以祛邪治標、清熱解毒、活血祛瘀為主[16-17]。

3 犀角地黃湯

SLE發病關鍵在于熱邪入里，熱毒熾盛，營血被燔，溢于皮膚，故治療該疾病應以寒涼清熱之品清泄里熱為主，輔以保津止渴、除煩泄火。犀角地黃湯出自《備急千金藥方》，發揚于《溫病條辨》，功效為清熱解毒、涼血散瘀，適用于溫病熱入血分[18]。原方由犀角1兩、生地黃8兩、赤芍3兩、牡丹皮2兩組成。方中犀角為君藥可清熱涼血、定驚解毒，臨床多以水牛角代替，其味咸性寒，直入血分，具有清熱解毒、涼血散瘀之功效，一般用量15～30 g；生地清熱涼血、養陰生津為臣藥，助犀角清解血分熱毒兼止血，一般用量10～30 g；赤芍清熱涼血、散瘀止痛，助生地涼血而和營泄熱，一般用量10～15 g；牡丹皮能清熱涼血、活血祛瘀，一般用量10～15 g[19]。四藥相配止血而不留瘀、活血而不妄行、涼血而不凝滯、清熱而不傷陰。在SLE的治療中，應根據患者的具體病情和體質特點進行辨證施治：心煩躁擾者加丹參、麥冬、珍珠母；關節疼痛者加威靈仙、秦艽、防己；斑疹紫絳者加毛冬青、青天葵；大便秘結者加大黃；神昏者加服安宮牛黃丸；熱毒熾盛、血熱妄行者，可重用犀角（水牛角）、生地黃等藥物以加強清熱解毒、涼血散瘀的作用；肝腎陰虛者加枸杞子、女貞子等滋補肝腎的藥物；脾腎陽虛者加附子、干姜等溫補脾腎的藥物[20]。靈活加減藥物能使犀角地黃湯更加符合患者的個體化治療需求。

4 犀角地黃湯治療SLE的作用機制

4.1 調節免疫功能和減輕炎癥反應 SLE患者免疫系統過度活躍，導致自身抗體產生過多，攻擊自身組織。犀角地黃湯中的地黃、犀角（水牛角）等成分，具有調節免疫系統的作用。地黃能增強機體的免疫力，同時調節免疫系統的過度活躍狀態，從而減少自身抗體的產生；犀角則能有效清除體內病毒、細菌等病原體，進一步減輕免疫系統的負擔[21]。犀角地黃湯通過這種調節作用，有助于恢復SLE患者免疫平衡，減輕疾病癥狀。 SLE患者體內持續的炎癥反應是病情惡化的關鍵因素。 SLE 是一種自身免疫性疾病，免疫功能紊亂會引起機體發熱。犀角地黃湯中的藥物成分可通過調節免疫功能來緩解發熱。現代研究表明，生地黃、牡丹皮等藥物具有免疫調節作用，可抑制免疫細胞的過度活化，減少炎癥介質的釋放，從而減輕發熱的程度[22]。 SLE患者體內存在氧化應激反應，自由基的產生增加，導致皮膚組織損傷，出現紅斑。犀角地黃湯中的藥物成分可能具有抗氧化作用，可清除自由基，減輕氧化應激損傷。現代研究表明，生地黃、牡丹皮等藥物含有多種抗氧化成分，如黃酮類、酚類等，可通過抑制自由基的產生，保護皮膚組織[23]。

4.2 改善血液流變學 SLE患者常伴隨血液流變學異常，這些病理變化加劇組織缺氧和營養匱乏的狀態，促使疾病的發展。犀角地黃湯中的地黃能有效改善血液循環，促進血液在微血管中的順暢流動；芍藥則通過其擴張血管的作用，進一步降低血液黏度，增強血管彈性，從而顯著改善血流微循環[24]。這一作用機制可緩解SLE患者組織缺氧和營養不足的問題，促進受損組織的修復與再生，有效減輕疾病對器官功能的損害。犀角地黃湯中的犀角（水牛角）能有效抑制炎癥因子的過度表達和釋放，從根本上削弱炎癥反應鏈條；地黃能改善血液循環，確保炎癥區域獲得充分的營養與氧氣供應[25]。兩者發揮協同作用，可有效緩解SLE患者的臨床癥狀，保護臟器功能，提升患者生活質量。

5 驗案舉隅

5.1 病例背景 李某，女，35歲，2023年5月16日因SLE就診，刻下癥見：全身多處紅斑、關節疼痛、發熱，舌絳苔黃、脈急數。經四診合參診斷為熱毒內蘊兼血熱瘀阻證。針對患者中醫病機進行分析，其治療策略重點在于清熱解毒、涼血散瘀以糾正機體熱毒瘀滯之狀。選用犀角地黃湯加減，組方：水牛角30 g，生地黃20 g、赤芍12 g、牡丹皮12 g。因患者關節疼痛，加秦艽10 g、桑枝15 g，以強化通絡止痛的功效，又因患者部分斑疹紫絳，加毛冬青20 g、青天葵10 g，進一步涼血解毒、消斑退疹。 1劑/d、共7劑。每劑加800 mL 水煎至400 mL， 200 mL/ 份，早晚餐后1 h服用 1 份，期間囑患者觀察癥狀變化，以便復診。患者于2023年5月25日復診，自覺服藥期間癥狀明顯緩解，刻下癥見：全身紅斑消退近半、體溫正常、關節疼痛減輕、舌紅苔薄黃、脈細數。經四診合參，改方為：水牛角20 g、生地黃15 g、赤芍6 g、牡丹皮8 g、毛冬青10 g。共14劑、 1劑/d，期間囑患者觀察癥狀變化。于2023年7月15日經電話隨訪得知，經犀角地黃湯加減治療后，患者全身紅斑明顯消退、關節疼痛明顯緩解、體溫恢復至正常范圍。

5.2 癥狀改善與療效解析 此方劑通過調c1b0d609835a8022fd6b202100ad2c02整配伍與用量，達到涼血解毒、散瘀止痛的治療效果。方中水牛角直入血分、清熱涼血之力強勁，可有效地祛除血分熱毒；生地黃不僅具有清熱和涼血的功效，還有助于滋養陰液和生成津液，從而預防熱邪對陰液的損害[26-27]。赤芍、牡丹皮具有清熱涼血、活血散瘀的功效；秦艽、桑枝具有祛風濕、利關節、清濕熱的功效；毛冬青、青天葵具有清熱解毒、活血通絡、祛瘀消腫的功效。諸藥合用共奏清熱解毒，涼血散瘀之效[28-29]。現代藥理學研究指出：⑴水牛角主要成分為角蛋白、多種氨基酸等，其提取物可通過調節體溫調節中樞，抑制致熱物質的釋放，從而降低體溫，緩解患者發熱癥狀[30]。⑵生地黃含有梓醇、地黃苷等成分，可調節機體免疫功能，抑制SLE患者過度活躍的免疫反應，有助于恢復免疫平衡[31-32]。⑶赤芍主要含有芍藥苷等成分，牡丹皮主要含有丹皮酚等成分，二者均有較強的抗炎作用，可抑制炎癥細胞的聚集和炎癥因子的釋放，抑制SLE患者的炎癥反應，有助于紅斑的消退和關節疼痛的緩解[33-34]。二者還可擴張血管，改善微循環，增加局部組織的血液供應，促進炎癥的吸收和受損組織的修復。此外，二者均對免疫系統有一定的調節作用，可抑制自身免疫反應，減輕SLE對機體的損害。⑷秦艽主要成分為秦艽堿甲等，具有顯著的抗炎和鎮痛作用，能減輕SLE患者關節疼痛的癥狀，并通過抑制炎癥介質的產生和作用，緩解關節炎癥[35]。同時，其對免疫系統有一定的調節作用，可抑制免疫反應的過度激活，有助于控制SLE的病情發展。⑸桑枝含有黃酮類、生物堿等成分，可減輕關節炎癥和疼痛，有助于促進關節組織的修復和再生，提升關節功能[36]。⑹毛冬青主要成分有黃酮苷、酚類等，具有較強的抗炎和解毒作用，可減輕SLE患者的炎癥反應和熱毒癥狀，促進紅斑消退[37]。⑺青天葵含有黃酮類、氨基酸等成分，具有一定的抗炎和消腫作用，對皮膚紅斑、腫脹等癥狀有改善作用[38]。

6 結語

從溫病伏邪學說角度探討犀角地黃湯在SLE中的應用，為臨床診治SLE提供了新的治療方案和思路。溫病伏邪學說強調疾病的發展過程中邪氣潛伏于體內，時機成熟則發作，這與SLE的慢性、復發性特點相契合。犀角地黃湯作為清熱解毒、涼血散瘀的經典方劑，從溫病伏邪學說的理念來思考，能更好地理解其在系統性紅斑狼瘡中的應用機制。伏邪潛藏，遇感而發，故SLE常因邪熱內伏、熱邪深入血分，導致血熱妄行，出現各種出血癥狀。犀角地黃湯中的犀角能夠清熱涼血；生地黃則能養陰清熱，與犀角合用，直入血分、涼血解毒、清熱散瘀；芍藥和牡丹皮能活血散瘀。未來，犀角地黃湯在SLE的治療中有望得到更深入的研究和更廣泛的應用。隨著現代藥理學和分子生物學的發展，可更深入地探討犀角地黃湯中各種藥物成分的作用機制，以及其對SLE病理過程的影響。此外，結合現代醫學技術，如基因測序和蛋白質組學技術等，可以更準確地評估犀角地黃湯在SLE治療中的效果和安全性。展望未來，期待犀角地黃湯在SLE治療中發揮更大的作用，為SLE患者帶來更多的希望和福音。同時，也希望中醫藥在現代醫學領域中得到更多的認可和應用，為人類健康事業作出更大的貢獻。

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