主動脈夾層發生的危險因素分析

【摘要】主動脈夾層（AD）是一種嚴重的心血管疾病，具有起病急、臨床表現復雜多樣、病情進展迅速、病死率較高等特點，主要由主動脈血流動力學異常與主動脈中膜結構異常相互作用引起，可導致多器官灌注不足，進而造成心力衰竭、心功能不全等，嚴重威脅患者生命安全。早期診斷和治療AD可有效降低患者病死率，改善患者預后。因此，對AD的發病機制和相關危險因素進行分析至關重要。本研究將總結影響AD發生的危險因素，為AD的預防及發病機制的研究提供參考。

【關鍵詞】主動脈夾層；危險因素；心血管疾病

【中圖分類號】R714.252 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.18.0119.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.18.036

主動脈夾層（aortic dissection， AD）是由于主動脈內膜、中膜撕裂，血流進入內膜與中膜間隙并形成血腫而引起的心血管疾病[1]。 AD屬于急性主動脈綜合征，典型臨床癥狀包括劇烈胸痛、低血壓、暈厥等，但其性質和疼痛部位存在較大個體化差異，且與心肌梗死等疾病存在相似癥狀，易導致漏診、誤診，嚴重影響患者預后[2-3]。因此，了解AD發生的危險因素有利于早期診斷和治療，進而改善患者預后、降低病死率[4]。基于此，本研究總結影響AD發生的危險因素，包括性別、年齡、吸煙、高血壓、動脈粥樣硬化、先天性結締組織疾病、先天性心血管畸形、主動脈炎性疾病、主動脈外傷及妊娠，為AD的預防及發病機制的研究提供參考。

1 危險因素

1.1 性別 根據急性主動脈夾層國際登記處（IRAD）和國內數據研究顯示，男性AD發病率高于女性[5]。因此，性別可視為影響AD發生的危險因素。在不同年齡段， AD患者的性別比例也存在差異。青年患者中，AD患者的男女性別比例為3∶1～5∶1，隨著年齡的增加，男性患者占比逐h0+q713RbiX8rIz/9tFgDQ==漸下降，女性患者占比逐漸上升[6]。分析原因如下：⑴雌激素可通過介導基質金屬蛋白酶（MMPs）對主動脈發揮保護作用，因此，青年女性患心血管疾病（如高血壓、 AD等）的風險低于男性[7]。但隨著年齡的增長，女性雌激素水平逐漸下降，膠原蛋白沉積、彈性蛋白生成減少，導致主動脈壁的彈性下降， AD發病率逐漸上升。

⑵青年男性普遍的不良生活習慣（如吸煙、飲酒）也是造成AD在男性中更常見的原因[8]。

1.2 年齡 年齡是許多慢性疾病的自然因素，隨著年齡增長、機體各器官逐漸衰退，會出現各種老年性疾病。 AD發病人群以中老年人為主，有研究表明，≥65歲的老年人群AD的發病率、病死率均較高，且女性AD患者的年齡普遍高于男性[9]。張陳光等[10]研究顯示， Standford A型AD患者平均發病年齡為（49.96±15.30）歲， Standford B型AD患者平均發病年齡為（64.39±13.62）歲。

1.3 吸煙 首先，煙草含有的尼古丁會刺激交感神經系統，引起血管收縮和血壓升高。持續的血壓升高會給主動脈壁帶來較大壓力，加速主動脈壁的損傷和退行性改變，從而增加AD的發生風險[11]。其次，吸煙產生的煙霧含大量自由基和氧化物質，會直接損害血管內皮細胞的功能。正常情況下，內皮細胞可分泌血管舒張物質，維持血管舒張功能，但長期吸煙會使這種功能下降，導致血管收縮和動脈粥樣硬化的加重。這些病理變化均是AD形成的重要基礎。此外，煙草中的多環芳烴化合物還會影響脂質代謝，誘導炎癥反應，加速動脈粥樣硬化的進展，進一步增加AD的發生風險[12]。因此，吸煙被認為是影響AD發生的主要因素，長期吸煙人群應予以重視。

1.4 高血壓 國外觀察性研究發現， 45%～100%的AD患者存在高血壓病史[13-14]。高血壓導致AD的具體機制主要體現在以下方面：⑴長期且嚴重的高血壓會增加血流動力對主動脈壁的沖擊，使主動脈營養血管處于痙攣受壓狀態，從而引起中層平滑肌缺血、變性、壞死，以及彈性纖維斷裂、纖維化和內膜破裂，最終形成夾層血腫。

⑵高血壓患者主動脈壁中層結構外部2/3的擴張明顯強于內層，在人體血管壁切應力異常增強時，兩部分擴張程度不契合，導致中層分離，進而引發AD[15]。有研究表明，與AD發病率相關的是不受控制的高血壓，而不是高血壓本身。因此，有效地控制血壓可降低AD的發病率和死亡率[5]。

1.5 動脈粥樣硬化 隨著動脈粥樣硬化程度的加重，動脈管壁逐漸硬化，其順應性逐漸下降，導致動脈壁營養和氧氣供應不足，中膜平滑肌細胞發生變性、壞死和纖維化，管壁所能承受的機械應力變小，當病變累及升主動脈根部及降主動脈近段等受機械應力較大的部位時，易引發AD [16]。因此，動脈粥樣硬化是引發AD的重要病理基礎。同時，動脈粥樣硬化和炎癥過程也是慢性主動脈疾病發展的關鍵因素，會導致慢性胸主動脈疾病進一步發展[17]。

1.6 先天性結締組織疾病 馬方綜合征（Marfan syndrom， MFS）是一種罕見的遺傳性結締組織疾病，由原纖維蛋白1（FBN1）基因突變、主動脈彈性纖維破裂、膠原蛋白堆積導致血管壁變薄和撕裂引起，常累及心血管系統、骨骼、多個器官。約80%的MFS患者中伴有心臟并發癥，包括主動脈擴張、主動脈瓣關閉不全、 AD、二尖瓣脫垂和（或）反流、房性心律不齊等并發癥[18]。其中，最常見、最嚴重的并發癥為主動脈根部擴張，該疾病易引發Standford A型AD。

Loeys-Dietz綜合征（LDS）是一種常染色體顯性遺

傳結締組織疾病，與β轉化生長因子受體Ⅰ（TGFBR1）和β轉化生長因子受體Ⅱ（TGFBR2）基因突變有關。其臨床特征性表現為主動脈瘤、動脈迂曲、眼距增寬、懸雍垂/腭裂三聯征等。其中，主動脈瘤/夾層破裂是患者死亡的主要原因。與MFS相比，LDS的主動脈病變累及范圍更廣泛，可累及全身動脈；此外，LDS患者主動脈病變發病年齡早，病情進展更迅速，發生AD時主動脈的直徑

更小[19-20]。

Ehlers-Danlos綜合征（EDS）屬于結締組織疾病，共有14個亞型。經典型EDS是由TNXB的隱性突變引起；心瓣膜型EDS是由COL1A2的隱性功能缺失突變引起，這種亞型的具體表現是嚴重的進行性心瓣膜問題，同時影響主動脈瓣和二尖瓣；血管型EDS是常染色體顯性遺傳，由COL3A1基因突變引起，特征是皮膚、關節、中空器官和血管的異常，由于動脈和中空器官的破裂。其中，血管型EDS是常染色體顯性遺傳，由Ⅲ型膠原蛋白（COL3A1）基因突變引起，特征性表現為皮膚、關節、中空器官及血管異常等。其中，主動脈夾層和破裂是血管型EDS患者常見的死亡原因[21]。

1.7 先天性心血管畸形 主動脈縮窄是常見的先天性心臟缺陷之一，其發病部位在主動脈峽部原動脈導管開口處附近，未經治療可導致成年期左心室肥厚、心力衰竭、側支血管形成、細菌性心內膜炎、顱內出血、高血壓腦病、高血壓性心血管疾病[22]。其主要的臨床特點為上肢血壓增高而下肢血壓降低， 肱動脈血壓高于腘動脈血壓 20 mmHg以上；頸動脈、鎖骨上動脈等搏動增強，股動脈搏動減弱，足背動脈搏動消失；側支循環形成，且在側支循環形成的不同部位可聽到連續性血管雜音。主動脈縮窄可引起上半身高血壓和升主動脈擴張，最終發展為AD[23]。

主動脈瓣二葉式畸形是常見的先天性瓣膜畸形之一，往往伴有升主動脈的瘤樣擴張，這種瘤樣擴張易誘發AD等嚴重并發癥。瘤樣擴張的根本原因可能為二瓣葉主動脈瓣引起主動脈狹窄和反流，對升主動脈壁造成機械損傷，導致主動脈壁的彈性降低，從而發生擴張和撕裂[23]。

右主動脈弓是一種罕見的先天性血管疾病，常伴Kommerell憩室、左鎖骨下動脈異常等畸形。右主動脈弓分為兩種亞型，Ⅰ型表現為左主動脈弓解剖結構的鏡像，Ⅱ型表現為左鎖骨下動脈異常，這兩種類型均可能伴有額外的血管或心臟畸形，最終發展為AD[24]。

1.8 主動脈炎性疾病 多發性大動脈炎（takayasu arteritis，TA）是一種慢性肉芽腫性血管炎，主要累及主動脈及其重要分支。約30%的患者于兒童時期起病，是兒童時期最常見的大血管炎，會導致血管壁纖維化、增厚、狹窄、閉塞、血栓形成、動脈瘤改變等并發癥[25-26]。 AD被認為是TA的罕見并發癥，主要由主動脈側支受累導致主動脈填塞、主動脈瓣功能不全、灌注不良引起。此外，血管炎癥可增加夾層破裂的風險。

巨細胞動脈炎（giant cell arteritis，GCA）是一種好發于≥50歲人群的系統性血管炎，常累及大中型血管[27]。除典型的頸動脈（主要是顳動脈）分支受累外，主動脈病變（如主動脈瘤或AD）是GCA的晚期并發癥，通常發生在GCA發病數年后[28]。

白塞病是一種全身性血管炎癥性疾病，可引起主動脈等大血管損傷，包括動脈瘤、動脈夾層、動靜脈瘺[29]。白塞病的血管炎癥可能增加AD的發生風險，且某些遺傳因素（如馬凡綜合征等結締組織病）既可引起白塞病樣血管損傷，也可導致主動脈壁薄弱，最終形成AD。

1.9 主動脈外傷 胸主動脈鈍性創傷（blunt traumatic thoracic aortic injury， BTTAI）是一類疾病的總稱，按胸主動脈損傷程度共分為4級：1級為內膜片撕裂；2級為主動脈壁間血腫；3級為胸主動脈假性動脈瘤或AD；4級在3級基礎上出現主動脈破裂[30]。其中，外傷性AD是最嚴重的一種類型，多由墜落傷、擠壓傷等鈍性創傷引起，典型特征為彈性層和中層之間發生初始斷裂，撕裂呈線性，在局部可見彈性纖維層與穿透性裂口呈直角的夾層現象[31]。若診斷和治療不及時，易導致患者死亡，須及時進行診斷和治療。

1.10 妊娠 妊娠是AD發生的獨立危險因素，分析原因如下：⑴妊娠期間，孕婦內分泌系統發生劇烈變化，雌激素水平大幅升高、血流動力學明顯改變，均會對主動脈壁結構產生不利影響[32]。⑵妊娠期血容量比孕前明顯增加，子宮增大會壓迫主動脈，加重心臟負擔；同時，外周血管阻力也逐漸增加，導致血壓升高。這些均易導致主動脈壁結構逐步改變，發生夾層甚至破裂。有研究發現， AD破裂多發生在妊娠晚期和產褥早期；另外，既往有高血壓病史的孕婦，發生AD的風險明顯升高[33-34]。因此，備孕期咨詢并在整個孕期監測主動脈情況，有助于早期識別AD傾向，降低AD的發生風險，改善預后。

2 結論

綜上所述，AD發病的危險因素尚未完全明確，與多種未知危險因素有關，包括性別、年齡、吸煙、高血壓、動脈粥樣硬化、先天性結締組織疾病等。為降低漏診率、誤診率及病死率，臨床應高度重視AD的多種病因，全面評估患者的個體風險因素，落實早期預防和監測措施。

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