痔病術后疼痛機制的研究進展

【摘要】痔病是臨床常見的肛腸疾病，手術是治療嚴重痔病的有效手段。由于肛周特殊的解剖結構及豐富的神經分布，術后患者常出現疼痛等并發癥，嚴重影響患者日常生活。痔病術后疼痛的發生與多種因素相關，包括解剖因素、手術因素、排便換藥刺激、肛周創緣水腫等。本研究將總結痔病術后疼痛發生機制，為臨床有效控制和減輕患者術后疼痛提供參考。

【關鍵詞】痔??；疼痛機制；中藥熏洗

【中圖分類號】R619 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.18.0122.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.18.037

痔病是臨床常見的肛腸疾病之一，其病情易反復發作，導致疼痛、肛周瘙癢、肛門不適等癥狀，嚴重影響患者日常生活和工作。一項流行病學研究顯示，中國人群肛腸疾病患病率為49.52%～50.50%，其中痔病占46.22%～98.78%[1]。中醫根據痔瘡的病因病機進行辨證分型，分為氣滯血瘀、風傷腸絡、濕熱下注、脾虛氣陷4個分型[2]。目前，針對痔病嚴重患者主要采用手術治療，以切除、結扎、外剝內扎法等多種方式進行處理，雖能有效治愈痔瘡癥狀，但術中操作、排便換藥等均會引起術后疼痛[3]。術后疼痛會影響術后創面的愈合，進而影響手術的效果，如果不及時處理，可能導致急性疼痛發展成長期的慢性疼痛，導致患者長期出現睡眠質差，以及焦慮、煩躁、易怒等情緒性變化。如何減輕患者術后疼痛是目前臨床研究熱點。基于此，本研究將總結痔病術后疼痛機制的研究進展，為臨床提供參考。

1 痔病的分型

1.1 中醫分型 中醫認為，瘀則不通，不通則痛。 “通”是指人體內的血液、津液在各個脈道中不受阻礙地流動，“不痛”是指血液和津液在體內暢行，滋養五臟六腑[4]。⑴氣滯血瘀型病證多因久坐導致血脈不通；或因久行導致氣血經絡交錯，加之過勞傷及氣機，致血脈瘀阻，流注肛門；或因七情內傷，思則氣結，過度思慮傷及心脾，導致氣機郁滯；或因大怒傷肝，損傷肝的疏瀉功能，導致肝氣郁結。氣滯則無法行血、生血，血瘀則無法養氣、載氣，從而出現氣滯血瘀。臨床主要表現為肛門腫物脫出，甚至發生嵌頓，腫物瘀紫甚至糜爛，疼痛難忍、大便干結、舌暗脈澀。⑵中醫認為，痔病與風、濕、燥、熱、氣虛及血虛有關，由外感風邪、風熱侵襲腸絡所致[5]。風傷腸絡型痔病患者主要表現為便血鮮紅，滴出或血出如箭，時發時止，伴疼痛和脫出等主證，伴小便黃赤、大便干結、口渴、肛門瘙癢等次證[6]。⑶濕熱下注型痔病是由于濕熱邪氣積聚導致血絡受阻，使濕熱瘀血阻滯在肛門，導致氣血不暢，常表現為便血色鮮，量較多，痔核脫出嵌頓，腫脹疼痛，或糜爛壞死[7]。⑷脾虛氣陷證是由脾氣不足、運化功能失常、氣血虧虛所致，主要表現為肛門墜脹，痔核脫出，大便帶血，色鮮紅或淡紅。病程日久，需手法復位。脾為后天之本，主運化，脾虛則氣機運化無力，導致臟腑功能失調，故常伴有面色蒼白、神疲力盡、少氣懶言、食欲不振等癥狀[8]。

1.2 西醫分型 痔的主要病理學表現是血管的異常擴張和變形、肛墊支持結構的破壞性變化，可能伴有炎癥反應和血管增生。按照痔的病理特點，可將其分為內痔、外痔、混合痔。內痔包括出血性內痔、脫垂性內痔、靜脈曲張性內痔等；外痔包括靜脈曲張性外痔、血栓性外痔、炎性外痔等[9]。

1.2.1 內痔 內痔形成于肛門齒線上方，是由直腸下端黏膜內靜脈叢異常擴張和曲張引起的靜脈團狀結構。其中，出血性內痔是由內痔血管的異常擴張與靜脈壓力升高所致，表現為無痛性出血及腫塊脫出，癥狀在排便時更為明顯。約60%的痔瘡患者為出血性內痔，其中99.47%為Ⅰ～Ⅱ度內痔[10]。脫垂性內痔的主要特征為內痔脫垂，即內痔組織從肛管內突出至肛門外，不僅伴有出血，還可能因脫垂組織的持續受壓導致疼痛和炎癥反應[11]。靜脈曲張性內痔源于肛門括約肌的先天發育不足或后天長久便秘和排便時間過長導致的括約肌過度疲勞，其主要臨床表現為間歇性直腸出血、肛門不適或明顯疼痛，且肛門內部或邊緣出現藍紫色靜脈團，在用力排便時更為明顯[12]。

1.2.2 外痔 外痔位于齒線下方，其形成機制相對復雜，是由痔外靜脈叢的曲張及肛緣炎癥反應共同作用形成。其中，靜脈曲張性外痔主要表現為肛緣皮內有柔軟青紫色團塊隆起，伴有墜脹感，按壓后可消失。

血栓性外痔特征性表現為肛門部出現暗紫色的隆起腫物，以劇烈疼痛為主要癥狀，且發病后48 h內疼痛會達到高峰，與不良飲食習慣、長時間坐立、持續便秘、臟腑虛弱等因素相關。該病是由于肛周皮下靜脈破裂和出血，導致血液累積在皮下形成血腫，使患者肛門部位感到墜脹和疼痛[13]。肛裂或肛門感染會引起急性或慢性炎癥反應，進而導致炎性外痔，表現為局部紅腫、灼熱及劇痛，常伴有分泌物的排出[14]。

1.2.3 混合痔 混合痔是由齒狀線附近直腸黏膜下血管墊發生病理性改變所致，為內外痔融合的痔核，主要表現為痔核跨越齒狀線，通常伴隨明顯的便血、疼痛、痔核脫垂、肛門不適等癥狀，可導致腫脹和局部炎癥反應[15]。其形成與多種因素有關，包括不良飲食習慣、久站久坐、肛門局部受壓、遺傳傾向等，目前主要采用外科手術治療。

2 痔病術后疼痛的影響因素

2.1 解剖因素 肛門區域的皮下分布著豐富的感覺神經末梢，齒狀線以上區域由自主神經支配，齒狀線以下區域由軀體神經支配。痔病術后暴露的神經易因直接或間接刺激引起括約肌痙攣，不僅影響術區的淋巴和血液循環，還可能引起水腫并加重疼痛感。肛周區域的肌肉，特別是內、外括約肌，在術中易受到損傷，加重疼痛程度。同時，手術也可引起組織炎癥加劇，而炎癥反應可誘發局部釋放前列腺素等炎癥介質，進而激活或敏化神經末梢，從而加重痛感。高英杰等[16]認為，肛周脊神經末梢分布廣泛且對痛覺較為敏感，是導致混合痔術后疼痛的主要原因，且疼痛程度受手術切口數量及技術的影響。

2.2 手術因素 直腸和肛門過渡區域存在豐富的神經網，術中需將痔核與周圍組織分離，若剝離過度會損傷大量的血管和神經纖維。廣泛的組織損傷會引起劇烈的疼痛反應，這是因為神經纖維被激活或損傷后，會釋放神經遞質和炎癥介質，如物質P和前列腺素，加劇術后疼痛。絲線結扎數量、創面大小、切口方向和深度等也是引發術后疼痛的重要因素。姚旭光[17]研究證實，在術后應用鹽酸曲馬多能顯著減輕患者術后疼痛、減少手術相關應激反應，這是因為鹽酸曲馬多能夠提升中樞神經系統中5-羥色胺的濃度，從而影響痛覺傳遞機制。

2.3 排便換藥刺激 手術區域的神經末梢因暴露而極易受到刺激，除排便動作本身會引起痛感外，糞便硬結壓迫和摩擦術后敏感區域也會加劇疼痛。換藥操作也是痔病術后疼痛的重要影響因素，不當的換藥技術易對傷口造成二次傷害，且粗暴的換藥方式不僅直接影響到術后創口愈合，還可能因操作不慎觸及神經末梢，引發劇烈疼痛反應。韓小勇等[18]研究發現，術后應用耳穴壓丸治療患者，并針對換藥、排便等引起的刺激性疼痛追加按壓鎮痛，可降低疼痛程度，縮短鎮痛起效時間及疼痛持續時間。

2.4 肛周創緣水腫 肛周區域神經末梢分布密集，環狀混合痔手術切除的范圍較廣，常導致術后患者出現創緣水腫、疼痛等并發癥。術中造成的組織損傷導致肛門部位復雜的創面與腸道相通，使術后創面易發生感染及局部組織的炎癥反應，這種炎癥反應會增加血管內皮細胞的通透性，促使形成局部水腫。術中組織牽引和拉扯過多也可能導致局部或周圍組織損傷，進一步影響局部血液及淋巴回流，從而產生水腫。水腫不僅增加局部組織的張力，還能通過機械壓力效應刺激已敏感化的末梢神經，引發或加劇疼痛。且創面為非無菌環境，增加感染的可能性，細菌可通過激活局部免疫反應進一步促進炎癥介質的釋放，加重疼痛和水腫。曾兆江[19]研究指出，對環狀混合痔切除術后患者實施地奧司明和提肛運動的綜合治療措施，能改善患者的創緣水腫和疼痛情況。

3 術后疼痛評估

3.1 視覺模擬量表疼痛評分 視覺模擬量表（VAS）疼痛評分是評估術后疼痛的常用定量工具，該方法通過指導患者在一條標記從“無痛”（0分）到“劇烈痛苦”（10分）的10 cm直線上標記感受到的疼痛程度，以測量痛感的強度[20]。許云霞等[21]研究證明，混合痔患者術后不同心理狀態與VAS疼痛評分、疼痛應激和換藥依從性有關。

3.2 數字等級評定量表 數字等級評定量表（NRS）要求患者根據其疼痛感受，使用0～10的數字評估疼痛強度，0表示“無痛”，10表示“劇痛”[22]。該方法簡單、直觀，易于理解和使用，適用于快速評估患者的疼痛程度，在許多臨床研究中得到應用。在鄧開智等[23]評估痔病術后疼痛程度的研究中， NRS被用來評估不同時間患者的疼痛程度。

3.3 語言等級評定量表 語言等級評定量表（VRS）是通過患者對疼痛程度的語言描述進行定性評分，分為“無痛”“輕度疼痛”“中度疼痛”“重度疼痛”[24]。該方法相對于VAS疼痛評分和NRS而言，更直接且易于理解，適用于文化程度較低或有視覺障礙的患者。杜紹歡等[25]研究中，使用VRS評估無神經損傷胸腰椎骨折患者手術前后的疼痛程度，能夠迅速獲取患者疼痛狀態。

3.4 Wong- Baker面部表情量表 Wong- Baker面部表情量表是一種直觀的疼痛評估工具，廣泛應用于無法有效溝通的患者，如兒童和語言障礙患者[26]。該量表通過6種不同的面部表情來表示從無痛（0分）到劇痛（10分）的疼痛等級。龔宗容等[27]研究表明，該量表信效度良好，且不受患兒性別、年齡和體溫等影響，能較準確地反映患兒的疼痛程度。

4 術后疼痛產生機制的研究現狀

4.1 手術創傷引起的外周及中樞痛覺敏化 手術創傷可導致局部組織出現損傷和炎癥反應，引發一系列生化反應。其中，組織細胞和炎癥細胞釋放多種炎癥介質，包括前列腺素、細胞因子及神經遞質，可降低痛覺神經纖維的閾值，從而增加其對痛覺的敏感性。如前列腺素E2和白細胞介素-1可直接作用于痛覺神經末梢，增強其對痛覺的傳導。

手術過程中的物理創傷導致肛周組織損傷，可觸發外周痛覺敏化。在脊髓水平，持續的外周痛覺輸入可增強背角神經元的興奮性，這種現象稱為中樞敏化。其可能主要通過激活和表達某些特定的分子通路，如環磷酸腺苷/蛋白激酶A信號通路和香草酸瞬時受體亞型1蛋白的表達增加來實現[28]。神經元間的突觸可塑性變化，如N-甲基-D-天冬氨酸受體N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體的活化，可導致疼痛信號的放大。

4.2 阿片類鎮痛藥物誘發急性耐受或痛覺過敏 阿片類藥物起效快速且半衰期較短，廣泛應用于術中鎮痛，但其高效性和特殊的藥代動力學特性也更易誘發急性耐受性和痛覺過敏（OIH）。李珍等[29]研究表明，術后疼痛加劇與阿片類藥物誘發的急性耐受性或OIH有關，這與給藥總劑量有關，當瑞芬太尼累積劑量超過30 μg/kg時，OIH發生率為45.8%。這種耐受性和OIH的機制可能是導致中樞敏化的原因，如阿片類藥物能通過調節神經遞質谷氨酸的轉運和轉化，導致脊髓背角GLT-1和谷氨酰胺合成酶總蛋白表達下調、硝基化的GLT-1和谷氨酰胺合成酶蛋白表達上調，導致谷氨酸在突觸間隙過多積聚，從而引起中樞敏化。此外， NMDA受體及其配體谷氨酸和天冬

氨酸在OIH中起重要作用，氯胺酮和美沙酮等NMDA受體拮抗劑能夠逆轉OIH，預防由瑞芬太尼引起的術后劇痛和鎮痛需求的增加。

5 中藥熏洗在術后疼痛管理中的應用

中藥熏洗是中醫特有的治療方式，以藥劑熏洗患處方式干預，是一種利用中藥煎液，通過熱力在皮膚和患處進行熏蒸和洗滌的治療方法，可使藥力和熱力直接作用于患處，促進水腫消散而發揮最佳治療效果，并具有抗感染作用。

趙國森[30]研究中，采用桃仁、紅花、滑石、元胡、川楝子、黃柏、枳殼、乳香、沒藥等進行中藥熏洗坐浴治療，患者肛門水腫程度和疼痛程度明顯降低。分析原因為，桃仁具有潤腸通便、活血化瘀的功效；枳殼具有理氣寬中、行滯脹的功效；黃柏具有解毒瀉火、祛腐消腫的功效。賀鑫亮等[31]研究證明，中藥熏洗坐浴通過外部應用中藥，直接作用于患者的痛點，具有緩解疼痛的作用；針刺痔瘡穴可通過調節身體的經絡氣血流動，改善體內的阻滯和不適感，從根本上緩解術后疼痛。

6 小結

痔病以手術治療為主，術后常合并水腫、出血、滲液等并發癥，引起術后疼痛，不利于術后創面的愈合，影響手術治療效果及患者的生活質量。解剖因素、手術因素、排便換藥刺激、肛周創緣水腫均是引起痔病患者術后疼痛發生的主要因素，由外周及中樞痛覺敏化導致。且中藥熏洗通過多種活血化瘀、消炎鎮痛的中藥成分協同作用，能有效降低術后疼痛程度，促進術后康復。

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