減重后為何會出現體重反彈？

通信作者簡介：陳燕銘，中山大學二級教授、主任醫師、醫學博士、博士生導師。中山大學附屬第三醫院副院長/內分泌學科帶頭人，中山大學附屬第八醫院院長，中山大學糖尿病研究所所長、減重中心主任，廣東省糖尿病防治重點實驗室主任，廣州市肥胖分子機理及轉化研究重點實驗室主任。研究領域：糖尿病及其血管并發癥、肥胖癥的臨床與基礎研究、干細胞治療糖尿病。學術任職：中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會委員，中華醫學會糖尿病學分會肥胖學組委員，廣東省醫學會內分泌分會副主任委員、青委會主任委員，廣東省行業協會副會長、內分泌科管理分會主任委員，廣東省中西醫結合學會慢病防治委員會主任委員，廣東省女醫師協會副會長、糖尿病專家委員會主任委員。現主持國家科技部重點研發計劃等課題，主編《高血壓與糖尿病》等專著。

【摘要】 肥胖作為一種全球性的健康問題，其治療及管理挑戰重重，尤其是體重（體質量）反彈現象，它不僅削弱了減重效果，還可能對患者的身心健康造成進一步影響。文章深入探討了肥胖治療中的體質量反彈問題，分析了體質量反彈的定義、普遍性及其對健康的影響。從體質量調定點理論、代謝適應、免疫細胞表型變化、脂質代謝以及食欲調控等方面，闡釋了體質量反彈的生物學機制。提出了綜合管理策略，包括生活方式調整、持續藥物治療、手術干預和多學科協作，以期實現肥胖患者長期的體質量管理。研究強調了體質量管理的持續性和個體化，為臨床實踐提供了科學指導。

【關鍵詞】 肥胖；體質量反彈；體質量管理

Why does weight regain occur after weight loss？

ZHANG Qun1， TAN Ying2， ZHU Yanhua2， CHEN Yanming2，3

（1.Chaozhou Central Hospital， Chaozhou 521000， China；2.Department of Endocrinology and Metabolism， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangdong Provincial Key Laboratory of Diabetes Prevention and Treatment， Guangzhou 510630， China； 3.Clinical Immunology Center， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China）

Corresponding author： CHEN Yanming， E-mail： chyanm@mail.sysu.edu.cn

【Abstract】 Obesity， as a global health issue， presents significant challenges in its treatment and management， particularly the phenomenon of weight regain. This not only undermines the effectiveness of weight loss efforts but may also have further impacts on the physical and mental health of patients. This article delves into the issue of weight regain during the treatment of obesity， analyzing its definition， prevalence， and health implications. It elucidates the biological mechanisms of weight regain from aspects such as the body weight set-point theory， metabolic adaptation， immune cell phenotypic changes， lipid metabolism， and appetite regulation. A comprehensive management strategy is proposed， including lifestyle adjustments， continuous pharmacological treatment， surgical intervention， and multidisciplinary collaboration， aiming to achieve long-term weight control in obese patients. The study emphasizes the continuity and individualization of weight management， providing scientific guidance for clinical practice.

【Key words】 Obesity； Regain weight； Weight management

肥胖是以體內脂肪過量、異位沉積為特征的慢性代謝性疾病，預計到2030年，我國超重肥胖率將超過65%，嚴重威脅公眾健康，也將造成沉重的社會經濟負擔。針對肥胖最有效的防控措施是減重，減重的方式方法多種多樣，但是在治療過程中體重（體質量）反彈是一個主要難題。

體質量組成包括人體骨骼、關節、肌肉、韌帶和脂肪組織等的質量總和。借助不同的測量技術，學者們把體質量分為非脂肪體質量即瘦體質量（fat free mass，FFM）和脂肪質量（fat mass，FM）。從組織結構上分，可以把FFM分為水分和非水分，非水分包含蛋白質、糖原和礦物質；從器官結構上，可以把FFM分為骨骼、重要器官和肌肉皮膚軟骨等［1］。

體質量反彈即減重后體質量再次上升，有時甚至超過初始水平，這不僅降低了減重成效，還可能影響患者對治療的信心，并會增加并發癥的發生風險［2］。一項針對減重的薈萃分析顯示，超過一半的體質量在減重后2年內恢復，超過80%的體質量會在第5年時恢復［3］。無論是通過生活方式干預，抑或采用藥物和手術治療，在開始時一般均會出現6～9個月的體質量下降階段，接下來會進入平臺期，然后反彈；若僅通過生活方式干預，大約僅15%的人能維持10%以上的減重效果［4］。體質量反彈現象提示在實施減重方案時需要對肥胖管理策略進行更為深入的審視和改進。

1 體質量反彈的定義與影響

1.1 體質量反彈的定義

目前，通過生活方式干預或藥物治療的體質量反彈沒有明確定義，通常被接受的標準是體質量在到達減重最低點后重新增加超過10%，或體質量回到基線水平。對于減重代謝手術后的體質量反彈國際上的評價標準尚未統一。國外研究者認為很難確定單一的顯著體質量反彈的臨床分類定義。因此，需要對體質量反彈進行更多的深入研究以標準化其定義［5］。2018年中國專家共識將減重代謝手術后體質量反彈的評價標準定為體質量下降至最低點后，重新增加的體質量超過最低點體質量的15%［6］。

1.2 體質量反彈的影響

減重可分為2個階段：早期的快速減重期，可能持續4～6周，該階段減少的主要是FFM，如果只是反復經歷早期體質量快速下降的過程，可能會減掉更多的FFM。后期的維持減重期，該階段體質量下降速度放慢，主要減少的是FM，特別是在減重20周后。

研究顯示，當非肥胖成年人每日熱量攝入減少25%時，減重期間FM和FFM同步下降，其中FFM在早期階段的減少比例較高。即便進入后期的維持減重期，FFM的損失仍占總減重的20%～25%。這提示在減重過程中，不僅脂肪組織減少，肌肉和內臟等非脂肪組織同樣會受影響［7］。

體質量反彈會從多方面影響人體健康。首先，體質量反彈可能會增加肥胖相關并發癥的發生風險，如2型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）、心血管疾病、某些癌癥以及骨關節病等。此外，體質量反彈還可能影響個體的心理狀態，引發情緒問題，降低生活質量。因此，對于體質量反彈的預防和管理是肥胖治療過程中不可忽視的一環。

2 減重后體質量反彈的機制

2.1 體質量調定點及代謝適應理論

減重可激活體內潛在的代償機制以對抗體質量減輕，體質量調定點理論認為，人體存在一種傾向，即維持一定的體質量或FM范圍。當體質量降低時，人體會通過多種途徑，如增加食欲、改變飲食偏好、降低基礎代謝率等，來影響體質量變化趨勢，最終使體質量回復至預設的調定點范圍內，即表現為減重后的體質量反彈［8］。

代謝適應是指與減重相關的靜息能量消耗和非靜息能量消耗的降低，這種變化與身體成分的改變沒有明顯關系［9］。肥胖患者減重后伴隨FFM的丟失，機體的代謝適應傾向于“抵抗”體質量的下降，減重術后短期帶來的代謝適應可能是術后體質量下降的障礙，關于代謝適應是否會在體質量穩定后持續存在、是否會引發體質量反彈等問題，尚存在爭議。研究表明，飲食誘導體質量降低超過1年后，代謝適應可維持較長時間［10］，但部分研究則顯示，一旦停止控制體質量的干預措施，代謝適應可能在數周內快速消失［11］。

2.2 中樞神經系統的調控

在中樞神經系統中，攝食行為主要受穩態調節系統和獎賞機制的雙重調節［12］。穩態調節系統主要通過內側下丘腦發揮作用，以維持人體能量穩態為目的來調節攝食行為；獎賞機制主要通過中腦邊緣投射的多巴胺系統發揮作用，當人體接收到食物信號時，這一通路被激活，產生愉悅感，從而對食物的攝入起到正性強化效應［13］。肥胖患者神經易感因素常表現為穩態調節系統過度抑制和獎賞通路過度激活［14］，這兩方面因素參與了減重后的體質量維持。有關功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）的研究顯示，在飲食減重干預后，沖動控制的腦區右側額上回活動性越高，干預后1年的體質量維持情況就越好，這說明減重后穩態調節系統的反應性可能影響后續的體質量維持［15］。另外，接收到食物信號時獎賞通路（伏隔核、眶額葉皮質） 的激活與6個月后的體質量增加有關，這提示獎賞通路的過度激活引起攝食增加是導致體質量增加的重要原因［15］。

2.3 腸道內分泌激素及腸道菌群的影響

體質量降低后，人們通常會經歷食欲增加、食物獎勵感增強等變化，這可能會增加能量攝入量，導致體質量反彈。體質量下降還會引發與腸道激素相關的變化，如促進食欲的胃饑餓素（ghrelin）水平上升，以及抑制食欲的胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）、腸促胰島素（cholecystokinin，CCK）、肽YY（peptide YY，

PYY）3-36、胰淀素（amylin）、胰多肽 （pancreatic polypeptide，PP）等水平下降，均可能導致能量攝入超過能量消耗，進而導致體質量反彈，可見食欲相關因素在體質量反彈中起著核心作用。

在人類的腸道尤其是結腸中定植著大量與宿主共生的微生物群落，包括細菌、古生菌、真菌等千余種［16］。腸道微生態失調和肥胖、T2DM等代謝性疾病密切相關［17］。體質量下降后，腸道微生物的多樣性可能減少，影響能量代謝和體質量控制。短鏈脂肪酸等關鍵代謝產物的生成也可能受阻，它們通常由腸道細菌分解纖維素產生，對腸道健康和能量平衡至關重要。腸道菌群失衡可能削弱腸道屏障，增加炎癥程度和提高內毒素水平，影響全身代謝，減少能量消耗，導致體質量反彈。同時，菌群代謝產物通過腸腦軸可能影響食欲調控，進一步影響體質量的維持［18］。

針對腸道內分泌激素及腸道菌群機制的研究有助于找到預防體質量反彈的合適方法以及從多角度制定個體化的體質量管理策略，從而實現短期和長期的減重目標［19］。

3 不同減重方式干預后的體質量反彈程度

3.1 生活方式干預后的體質量反彈情況

生活方式干預包括飲食管理、體育鍛煉和行為干預，是肥胖的一線治療手段。但是，單純靠生活方式干預難以長期維持減重效果。研究表明，采用生活方式干預的減重者，其體質量通常在減重6個月后出現反彈，干預12個月后的平均體質量下降幅度有限（< 5%），1年后體質量反彈會達減去的體質量的1/3，且有半數干預對象的體質量會在5年內恢復至原來水平［20］。另外一項長期隨訪的減重研究顯示，生活方式干預的減重，2年內出現體質量反彈者超過50%，5年出現體質量反彈者超過80%［4］。

3.2 部分減重藥物干預后的體質量反彈情況

筆者對部分藥物在停藥后引起體質量變化的隨機對照試驗研究進行了總結，見表1。這類研究探討了不同藥物干預后體質量變化的趨勢和模式。盡管藥物治療在短期內有助于減重，但停藥后的體質量反彈現象普遍存在。由于這些研究的隨訪期從3個月到1年余不等，可能不足以全面評估藥物治療對維持體質量和其他肥胖相關結果的長期影響，因此尚需要更多研究支持。

3.3 代謝手術干預后的體質量反彈情況

雖然代謝手術是目前減重效果最好的方法，但是代謝手術術后的隨訪期間患者仍會出現體質量反彈的情況。一項納入300例接受了胃旁路術（Roux-Y gastric bypass，RYGB）的患者的研究顯

示，使用體質量較最低值增加≥25%作為體質量反彈的定義，37%的患者在7年隨訪期內會出現體質量反彈［25］。一項系統性綜述顯示，高達76%接受了的袖狀胃切除術（sleeve gastrectomy，SG）的患者在6年隨訪期內體質量顯著恢復［26］。納入1 406

例接受了RYGB的患者的一項大型前瞻性隊列研究顯示，術后體質量反彈最明顯的時期是在達到最低體質量后2年，體質量持續增加至術后5年，術后1～5年體質量反彈≥最大減重10%的發生率分別為23%、51%、64%、69%和72%［27］。

4 應對體質量反彈的策略

盡管減重過程困難重重，體質量反彈影響了減重效果，但體質量管理計劃的長期益處并不會被消除。對于大多數減重者來說，某種程度的體質量反彈可能不可避免，但制定合理的減重預期目標，充分了解肥胖的危害及規范的治療方法，提高患者對減重獲益的認識水平，使其能夠長期堅持減重，也是預防體質量反彈的重要手段。

4.1 生活方式干預

盡管減重后體質量反彈非常普遍，但仍有約15%的人經生活方式干預后長期維持了10%以上的減重水平。

針對食欲相關因素在體質量反彈中的作用，建議采取多種策略來幫助減重者維持減重后的體質量。例如，在改變飲食結構方面，增加膳食蛋白質的比例（瘦肉、魚類、豆類和低脂乳制品等）、選擇低血糖指數的食物（全谷物和全谷物制品、非淀粉類蔬菜等）來改善饑餓和飽腹感；采取規律的身體活動來提高能量消耗，這也可能有助于調節食欲相關激素水平。長期自我定期體質量監測與飲食控制、增加體育鍛煉，都與維持減重效果呈高度正相關［28］。

有研究者發現，GLP-1受體激動劑聯合中等至高等強度運動維持的減重效果，即使停止藥物與運動也可有效持續［29］。在他們的研究中，研究對象每周至少完成150 min的中等強度有氧運動，或至少75 min的高強度有氧運動，或相當量的中強度和高強度運動結合，與用藥前相比，停藥1年后，單獨接受利拉魯肽治療者體質量反彈8.7 kg，而利拉魯肽+定期運動者的體質量較前者少反彈5.1 kg （P = 0.04），體脂率也降低了2.3%（P = 0.026）［29］。這項研究肯定了定期運動對于控制體質量反彈的效果。

減重者可以根據WHO發布的關于《身體活動和久坐行為指南》的內容進行中等至高等強度的運動以預防體質量反彈，標準如下：成年人每周應至少進行150～300 min的中等強度有氧運動（心率達到最大心率的50%～70%的運動，例如快走、慢跑、騎自行車、游泳、健身操、瑜伽、太極、劃船機、使用橢圓機或登山機）；或至少75～150 min的高等強度有氧運動（心率達到最大心率的70%～85%以上的運動，例如沖刺跑、跳繩、 使用啞鈴或其他健身器材進行快速連續的高等強度循環訓練 、室內自行車高等強度間歇訓練、使用跑步機或橢圓機的高等強度間歇訓練）；或相當量的中等強度和高等強度運動結合，前述的最大心率為220與年齡的差值［30］。

4.2 行為和心理干預

心理壓力大、情緒低落或抑郁等在肥胖人群中較為普遍，這些情況可能促使個體過量進食。肥胖人群常因為心理因素導致體質量反彈，在極端情況下甚至可能產生自傷或自殺的嚴重行為。在醫療實踐中，尊重肥胖患者并傾聽他們的聲音，通過心理評估及時發現他們潛在的心理障礙，并采取積極的指導和干預措施，對增強患者減重治療信心，避免體質量反彈非常重要［31］。

認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）旨在通過改變超重與肥胖個體的生活和心理狀況，協助他們深入理解體質量管理的重要性及肥胖帶來的風險，進而激發他們主動調整行為。CBT包含多種策略，例如自我監督、飲食控制、情緒調節、認知重塑和壓力緩解等。此外，通過鼓勵和支持引導個體進行自我監督，包括對飲食、運動習慣和情緒狀態的管理，均有助于鞏固減重成果。CBT能以多樣化的形式提供指導，無論是通過小組輔導還是一對一的個人咨詢，均有助于減少體質量反彈［32］。

人際心理治療通過改善患者的人際互動來幫助他們掌控更健康的社交技能和建立自尊，從而提升心理狀態，降低體質量反彈的風險。家庭治療則通過家庭成員的共同參與，促進健康飲食和生活習慣的形成，有效控制肥胖患者的生理指標（例如BMI和血壓）［33-34］。

4.3 持續的藥物治療

持續的藥物治療可以最大程度地降低體質量，克服引起體質量反彈的代償機制，促進持續減重［35］。例如司美格魯肽，需要持續用藥以維持良好的減重效果。STEP-1研究顯示，司美格魯肽組平均減重17.3%，在停用藥物和生活方式干預后繼續追蹤隨訪1年，體質量反彈者接近2/3，最終平均凈減重僅5.6%［22］。另有研究顯示，需要長期使用司美格魯肽才能保持15%以上的減重幅度［36］。此外，使用司美格魯肽20周后隨訪1年，與持續用藥組相比，停藥組體質量反彈達2/3［23］。

4.4 手術干預

4.4.1 非手術減重方式引起的體質量反彈可選擇手術干預

若減重后出現體質量反彈，BMI仍達30～

35 kg/m2，并且有肥胖相關并發癥的患者，或者對于亞太地區人群，通過其他方式減重后BMI仍超過27.5 kg/m2且合并T2DM，均建議考慮手術治療 ［37-38］。

腹腔鏡SG（laparoscopic SG，LSG）因操作簡

便、學習曲線短、并發癥少、減重和緩解肥胖代謝相關并發癥效果好而成為目前最常用的減重手術方式［39］。2023年的大中華減重與代謝手術數據庫顯示，在登記的10 525例有效病例中接受了SG的病例共8 841例（87.74%）［40］。但是，具體手術方式的選擇應根據相關的減重指南、患者自身的情況、患者的選擇、減重醫師的專業技術水平以及患者的個體化治療目標來決定［39］。

4.4.2 代謝手術后體質量反彈可選擇再次手術或藥物治療

代謝手術是目前減輕體質量最好的方法，但是代謝手術也面臨著術后體質量反彈的問題［41］。部分學者認為修正手術在某些情況下可能是有效的。LSG后體質量反彈的最佳修正手術仍然具有相當大的爭議。國際減肥俱樂部（The International Bariatric Club，IBC）曾做過一項調查，參與調查的IBC外科醫師在SG后對于體質量反彈患者的首選修正手術是Roux-en-Y胃分流術，其次是微型胃旁路術（mini gastric bypass）和單吻合術十二指腸回腸分流。代謝手術術后體質量反彈可在加強生活方式干預下使用司美格魯肽等有減重作用的藥物，必要時在充分評估后可再次行修正手術［42］。修正手術包括再次袖狀胃切除術（re-sleeve gastrectomy，ReSG）、單吻合口胃轉流（one anastomosis gastric bypass，OAGB）、膽胰轉流-十二指腸轉位（bilio-pancreatic diversion duodenal switch，BPD-DS）、單吻合口十二指腸回腸吻合（single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy，SADI-S）及RYGB［43］。由于大多數再次接受手術者的術后并發癥發生率高于初次接受手術時，因此應首先嘗試非手術干預［44］。特別注意的是，預備再次接受手術的患者，建議其術前進行至少連續6個月的飲食控制、運動等生活方式的調整，以排除因未遵循術后指導、生活方式不良而致的減重效果不佳或者復胖［6］。

4.5 多學科聯合管理對體質量反彈的作用

肥胖是由多因素導致的復雜疾病，包括原發性、繼發性和單基因型。其中繼發性肥胖可能由藥物、庫欣綜合征、下丘腦疾病、性腺功能減退、甲狀腺功能減退癥等引起，并可導致多個系統受損。美國臨床內分泌醫師學會2016年的指南指出，肥胖可伴隨16種并發癥，如代謝綜合征、糖尿病、高血壓等。因此，肥胖的復雜性需要多學科綜合干預，以提供個性化的肥胖治療和管理方案［45］。

歐洲肥胖研究協會強調了多學科聯合管理體質量的必要性。體質量管理需要具有不同專業知識的專業人員之間進行良好的互補合作，才能有效解決肥胖及其相關疾病的各方面問題［46］。

研究表明，與單一學科管理相比，多學科聯合管理能夠更有效地控制體質量，減少體質量反彈。一項對肥胖患者進行的隨機對照試驗發現，接受多學科聯合管理的患者，在2年的隨訪期內體質量減少更多，體質量反彈的比例也更低。另一項研究發現，多學科聯合管理不僅能夠提高患者的體質量控制效果，還能改善其代謝指標，如血糖、血脂水平等［20］。

4.6 建立肥胖分級診療管理

建立肥胖分級診療管理可以更好地管理肥胖患者，減少減重后的體質量反彈。我國尚未建立肥胖管理體系。在我國現有分級醫療服務下，肥胖可采用分級診療［20］，在社區中心或健康管理中心篩查出肥胖患者，給予初步干預措施，做好隨訪與轉診推薦以及減重后的隨訪管理，見圖1。

該肥胖分級管理模式是基于中華醫學會健康管理學分會和相關專業組織推薦的模式。多學科診療（multi-disciplinary diagnosis and treatment，MDT）A由健康管理中心牽頭，負責對伴有或不伴有亞臨床狀況的肥胖患者進行管理（例如高尿酸血癥、糖尿病前期）。MDT B由內分泌科牽頭，專注于伴有并發癥的肥胖患者的臨床診療。治療方案1包括生活方式干預（0～1期）；治療方案2包括生活方式干預和藥物治療（0～1期）；治療方案3包括生活方式干預、藥物治療和減重手術（2～3期）。

5 總 結

本綜述系統地分析了肥胖治療中體質量反彈的現象，探討了體質量反彈的生物學機制，并提出了綜合管理策略。體質量反彈由多因素所致，涉及體質量調定點理論、代謝適應、免疫細胞表型變化、脂質代謝和食欲調控等。有效的體質量管理不僅需要考慮生物學因素，還需關注個體的生活方式、心理狀態和社會環境。若僅以減重為主要目標，單純關注體質量下降的數值，往往會導致體質量反彈，這一狀況可能源于目標達成后個體對減重行為的松懈。相比之下，若將減重目標設定為改善并維持健康的生活習慣，那么這一過程將是持續且長期的。因此，應持續維持減重行為，而非僅關注短期內的體質量下降。采用多學科聯合管理是有效解決體質量反彈的綜合策略，包括生活方式和運動改變、持續的藥物干預、手術選擇和心理支持。有效的體質量管理需要不斷的努力、持續的監測和個體化的方法，以滿足不同患者的需求和情況。未來的體質量管理應更加注重個體化差異，包括遺傳、代謝特征、生活方式等。

參 考 文 獻

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（責任編輯：洪悅民）