醫養結合機構高齡社區獲得性肺炎患者預后影響因素分析

【摘要】 目的 分析醫養機構高齡社區獲得性肺炎（CAP）患者的臨床特點，并分析與患者預后相關的影響因素。方法 納入2021年1月至2022年3月山東大學第二醫院南部院區（濟南善德養老院）老年醫學科收治的96例年齡≥80歲CAP患者，根據患者6個月時的生存情況分為生存組和死亡組。收集2組患者的基本信息、實驗室檢查結果，計算英國胸科協會改良肺炎評分（CURB-65評分），比較組間差異，用Logistic回歸分析與患者預后相關的影響因素。利用受試者操作特征（ROC）曲線分析相關因素對患者預后的預測價值。結果 與生存組相比，死亡組中合并高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及偏癱患者的比例，以及C-反應蛋白（CRP）、白細胞計數、D-二聚體、氨基端腦利尿鈉肽前體（NT-proBNP）、血尿素氮水平和CURB-65評分更高（P均< 0.05）。ROC曲線分析結果顯示CRP、NT-proBNP與CURB-65評分聯合檢測患者預后的靈敏度為72.7%、特異度為84.6%，曲線下面積為 0.860（95%CI 0.790～0.933）。結論 CRP、NT-proBNP以及CURB-65評分與醫養機構高齡CAP患者的預后有關。聯合檢測這3項指標可提高對患者預后的預測價值。

【關鍵詞】 醫養結合機構；肺炎；預后；高齡；C-反應蛋白；氨基端腦利尿鈉肽前體；CURB-65評分

Analysis of prognostic factors for community-acquired pneumonia of elderly patients in medical and nursing institutions

WEN Jie1， ZHANG Huanli1， YUN Xia1， XU Min1， ZHANG Anna1， ZHOU Qingbo2

（1.Department of Geriatrics， the Second Hospital of Shandong University South Branch （Shande Nursing Home）， Ji’ nan 250033， China； 2. Department of Neurology， the Second Hospital of Shandong University， Ji’ nan 250033， China）

Corresponding author： ZHOU Qingbo， E-mail： lianxiang1210@163.com

【Abstract】 Objective To analyze the clinical features and prognostic factors of community-acquired pneumonia （CAP） of elderly patients in medical and nursing institutions. Methods Ninety-six CAP patients aged≥80 years admitted to Department of Geriatrics of the Second Hospital of Shandong University South Branch （Jinan Shande Nursing Home） were enrolled. According to the 6-month survival， all patients were divided into the survival group and death group. Baseline data and laboratory data were collected in two groups. CURB-65 scores were calculated and compared between two groups. The risk factors of clinical prognosis were identified by logistic regression analysis. The prognostic value of these risk factors was analyzed by using the receiver operating characteristic （ROC） curve. Results Compared with the survival group， the proportion of patients with hypertension， coronary atherosclerotic heart disease and hemiplegia was higher， and C-reactive protein （CRP）， white blood cell count （WBC）， D-dimer， N-terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP）， urea nitrogen （BUN） and CURB-65 scores were higher in the death group （all P < 0.05）. ROC curve showed that the sensitivity， specificity and area under the ROC curve （AUC） of combined detection of CRP， NT-proBNP and CURB-65 for predicting the prognosis of elderly patients with CAP were 72.7%， 84.6% and 0.860 （95% CI 0.790-0.933）， respectively. Conclusions CRP， NT-proBNP and CURB-65 score are correlated with clinical prognosis of elderly CAP patients in medical and nursing institutions. Combined detection of these three indicators can improve the prognostic value in elderly CAP patients.

【Key words】 Medical and nursing institution； Pneumonia； Prognosis； Elderly； C-reactive protein；

N-terminal pro-brain natriuretic peptide； CURB-65 score

社區獲得性肺炎（community-acquired pneum-onia，CAP）是臨床最常見的呼吸道疾病，在全世界感染性疾病死亡風險中排首位。高齡患者作為特殊群體，大多合并多種疾病、多器官功能減退、免疫功能低下，罹患CAP的風險更高。中國2020年人口統計數據顯示，全國60歲及以上人口約2.64億（18.7%），65歲及以上人口達1.91億（13.5%），預計到2053年，中國人口老齡化程度將升至34.8%，老年人口將達到4.87億，將躋身高度老齡化國家行列［1］。2019年美國國家衛生統計中心公布的最新死亡數據顯示，65歲以上人群肺炎病死率為74.7/100 000，且隨著年齡增加，病死率逐漸上升，在75～84歲人群中為77.2/100 000，

在85歲及以上人群中高達294.7/100 000［2］。老年CAP患者一般情況差、臨床癥狀不典型、發現不及時，且病情進展迅速，極易出現多器官功能衰竭危及生命［3］。因此，正確、及時地評估高齡CAP患者病情及預測預后，對于降低該類人群的病死率具有非常重要的臨床意義。

“醫養結合”是將養老與醫療資源進行整合，以基本的生活照料為基礎，同時為老年人提供體檢、疾病治療、康復保健、臨終關懷等持續性的健康照護服務［4］。2020年國家衛生健康委辦公廳頒布的《醫養結合機構服務指南（試行）》指出，醫養結合機構的醫療服務包括對老人的常見病、多發病提供診療服務，以及急診救護服務、危重的轉診等，但目前醫養結合機構醫護人員配置不均等，醫療服務的質量并不樂觀［5］。

本研究回顧性分析山東大學第二醫院南部院區（濟南善德養老院）中80歲及以上高齡CAP患者的臨床特點，了解與預后相關的危險因素，旨在提高醫養結合機構高齡重癥肺炎患者的診斷率，進而指導對高齡CAP患者的治療和預后預測，提高醫養結合機構服務質量，改善高齡CAP患者的預后，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2021年1月至2022年3月山東大學第二醫院南部院區（濟南善德養老院）老年醫學科收治的96例年齡≥80歲CAP患者為研究對象。

病例納入標準：①符合中國成人CAP（2016年版）的診斷標準［6］，具體為a.在社區（濟南善德養老院）發病；b.有肺炎相關臨床表現，如新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難和咯血，有發熱，有肺實變體征和（或）聞及濕啰音，外周血白細胞計數大于10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴細胞核左移；c.胸部影像學檢查結果顯示新出現的斑片狀浸潤影、葉/段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。符合a、c及b中的任何一項，并排除肺結核、肺部腫瘤、非感染性非間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。②年齡≥80歲。③患者病歷資料完整。④長期居住于養老機構。

排除標準：①合并肺癌者；②合并急性心力衰竭、正在進行免疫抑制治療或存在其他活動性感染者。

所有入組患者已簽署知情同意書，研究方案已通過醫院倫理委員會批準（批件號：KYLL-2024LW008）。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

由專人通過查閱電子病歷收集患者的基本信息，包括性別、年齡、來源、入院情況、基礎疾病［如高血壓、2型糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、腔隙性腦梗死、癡呆、偏癱、消化道出血、腫瘤］、臨床特征（如意識、體溫、血壓、呼吸、心率及血氧飽和度）、記錄英國胸科協會改良肺炎評分（CURB-65評分）；記錄CAP患者入院24 h內實驗室檢查結果［如C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）質量濃度、白細胞計數、血紅蛋白質量濃度、血小板計數、血清白蛋白質量濃度、血清D-二聚體質量濃度、氨基端腦利尿鈉肽前體（N-terminal proB-type natriuretic peptide，NT-proBNP）質量濃度、血清肌酐濃度、血尿素氮濃度、血鉀濃度］ 。 其中，CURB-65評分項目包括意識障礙、血尿素氮濃度>7 mmol/L、呼吸頻率≥30次/min、收縮壓<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≤60 mmHg、年齡≥65歲，以上5項，每項1分，總分5分；多次入院的患者收集其第一次入院的臨床資料。入院后6個月由專人隨訪患者的生存情況。

1.2.2 治療方法

所有入組患者都根據病情嚴重程度、病原體培養結果給予相應的抗感染治療、呼吸支持治療及器官功能支持治療等，其中抗感染治療包括經驗性抗感染治療，同時根據病情變化、藥敏試驗結果選擇敏感性抗生素；呼吸支持治療包括引流氣道分泌物、合理氧療、機械通氣等；器官功能支持治療包括血流動力學監測、液體管理、血糖控制、營養支持、免疫治療等。

1.3 樣本量估計及分組

按Kendall抽樣原則，樣本量為變量數的5～10倍，通過對入組患者進行數據分析，預估多因素分析中變量數為≤8個，按10倍計算，考慮10%失訪率，樣本量為10×8/（100%?10%）≈89，結合實際情況最終確定研究對象為96例。將96例CAP患者根據6個月的生存情況分為生存組和死亡組。

1.4 統計學方法

采用SPSS 29.0對數據進行統計分析。正態分布的計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料用n或n（%）表示，組間比較采用χ 2檢驗。采用二元多因素Logistic 回歸分析患者死亡的影響因素；采用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析各指標對老年CAP患者6個月死亡風險的預測價值。以雙側P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 醫養結合機構高齡CAP患者的基本特征

本研究共納入醫養結合機構高齡CAP患者96例，入院后6個月生存52例（生存組）、死亡44例（死亡組），病死率為45.8%。生存組與死亡組患者的性別構成和年齡比較差異均無統計學意義（P均 > 0.05）。醫養結合機構高齡CAP患者基礎疾病中，最常見的是冠心病（55例，57.3%），其次是高血壓（48例，50.0%），其中死亡組的偏癱患者比例高于生存組，高血壓、冠心病患者比例低于生存組（P均< 0.05）。見表1。

2.2 生存組與死亡組高齡CAP患者的實驗室指標比較

與生存組患者相比，死亡組患者的CRP、D-二聚體、NT-proBNP質量濃度和白細胞計數及CURB-65評分均較高，血清白蛋白質量濃度較低（P均< 0.05）。見表2。

2.3 影響醫養結合機構高齡CAP患者預后的多因素Logistic回歸分析

以是否6個月內死亡為因變量（變量賦值：死亡=1，存活=0），將表2單因素分析中確定的相關風險因素（P < 0.05）以實際值作為自變量納入二元Logistic回歸分析（逐步法）。Logistic回歸結果顯示：CRP、NT-proBNP、CURB-65評分均為高齡CAP患者6個月死亡的獨立危險因素（P < 0.05）。見表3。

2.4 ROC曲線分析

繪制CRP、NT-proBNP和CURB-65評分預測醫養結合機構高齡CAP患者6個月死亡風險的ROC曲線（圖1），曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.751、0.731、0.717。3項指標聯合預測的概率模型為Logit P=（-4.560）+1.168×CURB-65評分值+0.367×NT-proBNP濃度+0.009×CRP質量濃度，

聯合預測的AUC為0.860（95%CI 0.790～0.933），靈敏度為72.7%，特異度為84.6%。3項指標聯合應用的AUC均大于單一應用（Z分別為-2.829、-2.842、-2.775，P均< 0.05）。見表4、圖1。

3 討 論

社會老齡化問題日益嚴重，機體伴隨老齡化出現免疫力低下、營養狀況差、基礎疾病多，以及組織器官衰老、生理機能減退，故呼吸道感染性疾病更易在高齡人群中播散，并有發病率高、致死率及致殘率高的特點。新的醫養結合模式使醫療資源與養老資源緊密融合，使醫護人員能盡早地發現高齡人群疾病，及時評估患者病情的變化，制定有效的治療方案，改善患者的預后。

既往研究報道，老年CAP患者因合并其他基礎疾病，易出現呼吸衰竭、多器官功能障礙，病死率高達50%［7-8］。本研究納入了96例高齡CAP患者，病死率為45.8%，與既往的研究結果基本一致。一項多中心回顧研究顯示，年齡、長期臥床、心功能不全、血糖水平、CURB-65評分、心率、血氧飽和度及血白蛋白水平是老年CAP患者60 d

病死率的獨立預測因子［9］。呂憲玉等［10］對80歲以上高齡老年人的慢性疾病譜進行調查研究，結果發現高血壓和冠心病的患病率分別為64.6%和56.8%；患病率居前10位的疾病以心腦血管疾病和代謝相關疾病為主。這與本機構老年人群的慢性疾病譜基本一致。

目前對于CAP的病情評估的預警評分系統有肺炎嚴重指數（Pneumonia Severity Index，PSI）、CURB-65、急性生理和慢性健康評估（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）Ⅱ評分和生化標志物如CRP、降鈣素原［11］、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、中性粒細胞與淋巴細胞比值、血小板與淋巴細胞比值、紅細胞分布寬度、腦鈉肽、NT-proBNP等［7， 12-16］，

但是這些指標與高齡CAP患者預后的相關性需要進一步驗證。為此，本研究探討了這些指標與高齡CAP患者預后的相關性，同時研究多類型指標的聯合使用能否進一步提高預測效能，尤其是在醫養結合機構或醫療設施相對有限的條件下。

CAP評分系統如APACHEⅡ、PSI、CURB-65等對于CAP病情的評估已經證實有良好的應用價值。其中，PSI系統評分條目相對較多，耗費時間較長，且對于高齡、非重癥肺炎患者不能配合動脈血氣的采集，另一方面考慮到部分基層醫院相關設備上的不足，不具備完成動脈血氣的條件，因此臨床應用相對受限。CURB-65評分只有5個條目，可以直接在門診完成，獲取更加容易，且對于預測CAP患者的短期和長期預后均有良好的預測價值［17］。荷蘭學者的一項大型研究顯示，CURB-65評分與PSI在預測急診科CAP患者住院率、重癥監護病房入住率、住院時間、再入院率等臨床結果方面相似，且CURB-65評分在預測30 d病死率上優于PSI［18］。

CRP是感染或炎性反應因素刺激肝臟合成的急性時相蛋白，因此在感染性疾病、自身免疫性相關疾病、壓力應激狀態下以及腫瘤患者體內分泌均會增加［19］。Zhu等［7］研究生物標志物和臨床評分對預測CAP患者28 d病死率時發現，CRP的靈敏度和特異度分別為76.0%和67.9%，這與本研究結果基本一致，本研究發現CRP對高齡CAP患者6個月死亡風險預測的AUC為0.751，靈敏度和特異度分別為75.0%和71.2%，說明CRP對于高齡CAP患者的不良預后有一定預測價值。

腦利尿鈉肽作為一種急性期反應物，在調節體液量、血管壓力和電解質平衡方面起著重要作用，目前被認為是評估心力衰竭的標志物，越來越多的證據顯示其可以用于評估肺炎的預后［20-21］。NT-proBNP作為腦利尿鈉肽激素原分裂后無活性的氨基端片段，其與BNP相比的半衰期更長、體外穩定性更高。既往研究發現，NT-proBNP可以作為CAP預后的獨立預測因子［16， 22-25］。關于NT-proBNP分泌的機制研究認為，低氧可以直接刺激心肌細胞腦利尿鈉肽的分泌；而且，炎癥本身也可以刺激腦利尿鈉肽的產生，炎癥因子如白介素-1、白介素-6、TNF-α與左心室功能受損程度有關；同時，心臟本身的疾病如心肌梗死、左心衰竭或右心功能障礙，也會引起NT-proBNP的增加；高齡、慢性腎臟病、肺栓塞等疾病也與NT-proBNP的分泌有關，而這些疾病常見于高齡CAP患者中［26］。因此，NT-proBNP可作為預測CAP患者預后的因素可能與其相關的分泌機制有關。Nowak等［27］研究發現，NT-proBNP對于預測CAP患者的短期預后（AUC為0.73）和長期預后（AUC為0.75）均有重要的價值，可作為CAP患者預后的獨立預測因子。本研究的結果與既往的研究基本一致，與生存組相比，NT-proBNP濃度在死亡組患者中更高，ROC曲線結果顯示其預測高齡CAP患者死亡的AUC為0.717。

為使臨床醫師能更好地識別CAP患者的病情，尤其是高齡、重癥患者的預后，近年研究者不斷探索將臨床疾病嚴重程度評分系統與生物標志物進行結合，希望能建立一個高靈敏度、高特異度的評分系統以預測CAP患者的預后，從而為患者提供及時、有效的醫療決策［7， 11， 25， 28］。一項回顧性研究顯示，NT-proBNP、白蛋白、肌鈣蛋白I均可作為預測CAP患者30 d死亡風險的獨立預測因子，其中NT-proBNP、白蛋白分別與CURB-65評分（AUC為0.868）或PSI（AUC為0.848）的聯合檢測均能增加預測效能［25］。本研究結果與之相似，本研究中，NT-proBNP、CRP與CURB-65評分聯合檢測的預測效能更高（AUC為0.860，95%CI 0.790～0.933），靈敏度和特異度分別為72.7%和84.6% 。

綜上所述，本研究通過探討醫養結合機構高齡CAP患者的臨床特點，分析與該類人群6個月預后相關的影響因素，結果發現CRP、NT-proBNP與CURB-65評分與高齡CAP患者的預后相關。對于高齡CAP患者的死亡風險預測價值方面，相對于單獨應用，CRP、NT-proBNP和CURB-65評分系統聯合使用的預測效能更高。醫養結合機構大多醫療設施有限，但患者大多高齡，一般情況較差，CAP的發生率高，預后更差，本研究中CRP、NT-proBNP和CURB-65評分獲取相對容易，能在一定程度上為高齡CAP患者的預后提供預測，有助于醫養結合機構的工作人員及時評估患者的病情，采取針對性的干預措施，改善患者的預后。

由于本研究為單中心回顧性研究，且樣本量較少，因此后期仍需要在多中心、大樣本量的聯合研究中進一步驗證，期望能為醫養結合機構高齡CAP患者的診療提供更多的參考依據。

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（責任編輯：林燕薇）