精康融合背景下農(nóng)村精神障礙社區(qū)康復服務現(xiàn)狀與發(fā)展策略

摘要：社區(qū)康復作為精神障礙者實現(xiàn)院舍與社會銜接的有效手段，其發(fā)展水平將影響精神障礙者順利回歸社會的進程。本文通過分析我國西部R市農(nóng)村精神障礙社區(qū)康復服務發(fā)展的現(xiàn)狀，梳理其服務成效，闡明當前農(nóng)村精神障礙社區(qū)康復服務面臨的困境，并根據(jù)該市實踐的實際情況提出完善農(nóng)村精神障礙社區(qū)康復服務的方向與策略。

關鍵詞：農(nóng)村；精康融合；社區(qū)康復；精神障礙；發(fā)展策略

精神衛(wèi)生是影響經(jīng)濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題[1]，加快精神障礙社區(qū)康復服務發(fā)展，是補齊精神衛(wèi)生康復體系短板的必然要求。目前我國社區(qū)康復服務多在城市地區(qū)開展，廣大農(nóng)村還有待大力推廣。在精康融合行動背景下，積極推動農(nóng)村精神障礙社區(qū)康復服務發(fā)展，有利于預防農(nóng)村精神障礙者因病致殘、致貧，從而實現(xiàn)精準脫貧，加快全面小康進程[2]。

1 國內精神障礙社區(qū)康復服務背景

1958年國家衛(wèi)生部在南京召開第一次全國精神疾病防治工作會議，提出城市與社區(qū)醫(yī)療結合，農(nóng)村與各種醫(yī)療單位和保健站結合[3]。近些年，從國家到地方更是出臺了多份政策文件支持精神障礙社區(qū)康復服務的發(fā)展，并匹配中央專項福利彩票公益金用于支持精神障礙社區(qū)康復服務的有效推進。2017年，民政部聯(lián)合財政部、衛(wèi)健委以及殘疾人聯(lián)合會印發(fā)《關于加快精神疾病社區(qū)康復服務發(fā)展的意見》，提出截至

2025年，全國超過80％的縣（市，區(qū)）都必須全面開展精神障礙社區(qū)康復服務[4]；2022年，民政部聯(lián)合財政部、國家衛(wèi)健委、殘疾人聯(lián)合會印發(fā)通知，決定開展為期三年的全國精神障礙社區(qū)康復服務融合行動，基本形成精神障礙社區(qū)康復服務體系[5]。

2 R市精神障礙社區(qū)康復服務現(xiàn)狀

R市于2019年開始進行為期2年的精神障礙社區(qū)康復服務試點，2021年起全面推進精神障礙社區(qū)康復服務工作。通過“兩級中心三級網(wǎng)絡”（市級指導中心-縣級指導中心-街道康復者）服務體系建設，整合現(xiàn)有場地資源，購買社會組織參與服務，擴大精神障礙社區(qū)康復服務的范圍，穩(wěn)步開展社區(qū)康復服務。在R市民政局指導下各縣（市、區(qū)）民政局積極開展精神障礙社區(qū)康復服務工作，目前R市所有縣（市、區(qū)）均已開展精神障礙社區(qū)康復服務項目，讓精神障礙者享有專業(yè)的康復服務。由于我國精神障礙社區(qū)康復服務起步較晚、城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡、專業(yè)人才缺乏等原因，R市農(nóng)村地區(qū)精神障礙社區(qū)康復還有待進一步的推廣，農(nóng)村精神障礙者因病致殘、致貧現(xiàn)象仍十分突出。但目前我國精神障礙者中絕大多數(shù)病情穩(wěn)定、危險系數(shù)低，是能夠有效回歸社區(qū)的。這一人群在確診后的康復如何與社會現(xiàn)實相銜接，促進他們能融入社會，獲益于社會并最終回報社會，將是未來精神障礙社區(qū)康復服務關注的重點。

3 R市農(nóng)村精神障礙社區(qū)康復成效

3.1 幫助精神障礙者正視疾病，減少疾病復發(fā)率

許多精神障礙者出于病恥感或是其他因素拒絕承認患病，或是對疾病的認識有偏差和誤解。因此通過社區(qū)康復服務幫助精神障礙者正視疾病，從而正確科學地對待疾病，減少病情的波動和復發(fā)率，協(xié)助他們在疾病的狀態(tài)下更好地生活，和疾病“和平共處”。

3.2 提供多維度服務，促進精神障礙者能力提升

精神障礙社區(qū)康復服務包括但不限于服藥訓練、預防復發(fā)訓練、軀體管理訓練、生活技能訓練、社交技能訓練、職業(yè)康復訓練、心理治療和康復、同伴支持、家庭支持、社區(qū)教育/社會倡導、康樂活動、個案管理、家庭教育等。不少精神障礙者在接受社區(qū)康復服務后，呈現(xiàn)出了不同的能力提升，如：動手能力、交際能力、生活自理能力、就業(yè)能力等。

3.3 建立關系網(wǎng)絡，實現(xiàn)社會支持

在長期穩(wěn)定的社區(qū)康復中，精神障礙者及其家庭照顧者結識了一群情況相似的同輩，同輩的陪伴、支持和幫助有利于促進精神障礙者與照顧者共同應對疾病，形成了一種良好的互助支持友誼，精神障礙者與照顧者可以在社區(qū)康復中感受到來自彼此的支持。一些成立時間較早、服務基礎比較好的康復服務站在精神障礙者或照顧者兩個群體之間建立了強有力的同輩支持網(wǎng)絡。

3.4 挖掘精神障礙者主體性，推動社會污名減輕

社會對于患精神疾病或心理障礙的病人多持有偏見[6]，欠缺對于精神疾病的發(fā)生、治療以及預防的了解和支持。而精神障礙者在社區(qū)康復服務中實現(xiàn)了一些社會功能的改善，并且在社區(qū)康復活動中慢慢意識到他們在消除社會對精神障礙者偏見這件事中是有責任的，其主體性在慢慢得到體現(xiàn)。精神障礙者個體在這個過程中凝聚出了群體責任感，他們開始直面標簽，為自己、為群體向社會大眾發(fā)聲。

4 R市精神障礙社區(qū)康復服務發(fā)展困境

4.1 政府部門間缺乏有效的協(xié)調機制

精神障礙者的治療和康復，以及結束院舍治療后的恢復，涉及衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、公安等政府部門的工作。然而目前在各部門間缺乏統(tǒng)一的協(xié)調機制，現(xiàn)在更多是民政單部門推動。而在民政部門內部，基于對精神障礙社區(qū)康復服務理解的不同，同樣存在不同口子對該項工作推進力度的差異。R市農(nóng)村精神障礙社區(qū)康復服務站雖然是以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位建設，但在具體實施上只能落地在鄉(xiāng)鎮(zhèn)內的某一個村（社區(qū)）。該選址是由民政部門與鄉(xiāng)政府共同商議決定，決策的主要標準是該村（社區(qū)）是否有場地支持。但該場地是否合適開展精神障礙社區(qū)康復服務、該村（社區(qū)）是否有資源給予康復站其他支持等難以考量周全。

4.2 院內康復與院外康復缺乏銜接

目前R市各縣（市、區(qū)）指導中心及各街道精神障礙社區(qū)康復服務站的運營方基本為社會組織、醫(yī)療衛(wèi)生機構（含精神衛(wèi)生專業(yè)機構與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構），因此就出現(xiàn)了兩種困境。一是以社會組織作為運營方的指導中心或康復服務站難以與醫(yī)療衛(wèi)生機構形成雙向轉接機制，社會組織甚至很難在醫(yī)療衛(wèi)生機構內得到詳細的精神障礙者名單，使得服務的覆蓋面出現(xiàn)漏洞；而醫(yī)療衛(wèi)生機構作為運營方則存在指導中心或康復服務站的工作人員基本為兼職的情況，工作人員需要承擔本職醫(yī)療衛(wèi)生工作，用于社區(qū)康復服務的工作精力就極為有限。二是此類指導中心/康復服務站多設立在醫(yī)療衛(wèi)生機構內部，與村（社區(qū)）缺乏鏈接，服務內容仍然以院內康復服務內容為主，使得院外社區(qū)康復服務“徒有其表”。

4.3 精神健康社區(qū)康復服務人才嚴重短缺

與其他中上等收入國家相比，我國每10萬人口擁有的精神衛(wèi)生資源較少，所能提供精神衛(wèi)生服務的專業(yè)人員范圍也較窄。目前R市精神障礙社區(qū)康復服務指導中心與康復服務站點的工作人員專業(yè)背景以社會工作相關專業(yè)、醫(yī)學相關專業(yè)為主，還有少部分心理學相關專業(yè)和其他專業(yè)。多位受訪者明確提到，由于非醫(yī)學專業(yè)出身，在工作中底氣不足，不知道如何應對精神障礙者關于疾病的需求；而醫(yī)學專業(yè)出身的工作人員又因不了解社區(qū)工作而對社區(qū)康復無從下手。因此培養(yǎng)跨專業(yè)的精神健康社區(qū)康復服務人才迫在眉睫。

4.4 社會歧視與公共污名化嚴重

公眾對精神疾病的偏差性認知間接阻礙了精神障礙者回歸社會，排斥、歧視給精神障礙者帶來了極大的心理壓力，這種污名在農(nóng)村地區(qū)的表現(xiàn)則更為隱形。

熟人關系對農(nóng)村精神障礙者日常生活的影響是非常大的，“遠親不如近鄰”在一些家庭關系淡漠或者因家人無照顧能力而得到鄰里照顧的農(nóng)村精神障礙者身上表現(xiàn)尤為明顯。甚至在某種程度上來說，鄰居代替家人承擔了農(nóng)村精神障礙者的照顧者角色。但同時，對農(nóng)村精神障礙者而言，由于這種非常緊密的熟人關系，使其“被污名”的情況滲透到生活的各個方面，也是因為這種無孔不入的“污名”，讓精神障礙者無可奈何，因而選擇對疾病、對不友好的生活環(huán)境妥協(xié)，甚至自我規(guī)訓：“像我這樣的人就該過這種生活”。

4.5 城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展不平衡

目前R市已實現(xiàn)全域覆蓋的“康復驛站”。在農(nóng)村地區(qū)開展精神障礙社區(qū)康復服務的過程中就凸顯出資源不均衡、缺乏專業(yè)社工人才、精神健康社區(qū)教育不足、社會支持體系尚未完善等問題，其中城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡主要體現(xiàn)為城鄉(xiāng)康復者自身的差異和服務的差異。康復者的差異主要表現(xiàn)為經(jīng)濟差異，這與我國農(nóng)村精神障礙者的訴求多為滿足基本生存需求，例如日常生活的衣食住行、醫(yī)療等。但城市康復者的訴求則更為多元化，部分經(jīng)濟困難的康復者需要的是能滿足基本生活物質條件的服務，一些家庭經(jīng)濟較為寬裕的康復者就有包括能力提升、娛樂、社會交往，甚至婚戀的訴求。而精神障礙社區(qū)康復服務的差異主要有以下兩點：（1）服務內容的差異。城市精神障礙社區(qū)康復服務資源更多，其服務內容也更為成熟且多元化。但是農(nóng)村地區(qū)的服務內容主要是基礎的摸排、家訪、知識講座和一些小組活動，且活動沒有體系，比較松散。（2）服務難度的差異。農(nóng)村因地域廣泛、康復者居住分散的空間性問題，服務難度較大。目前R市精神障礙社區(qū)康復站點是以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為單位建設，一個康復站需要服務多個村（社區(qū)）。農(nóng)村地區(qū)由于生活、生產(chǎn)沒有分離，村落中不僅有居住用地，更有大片的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)用地，村與村之間距離相對較遠。如何同時為多個村的康復者提供服務，成為工作人員最大的難題。另外，農(nóng)村地區(qū)康復者就醫(yī)率相較城市而言也是更低的，存在大量確診后未進行治療的康復者以及未就醫(yī)未確診的疑似精神障礙者，這也提高了開展服務的難度。

5 對農(nóng)村精神障礙社區(qū)康復服務發(fā)展的建議

5.1 加大政府資源投入，保障工作實施順暢

政策的制定與實施不僅是為了保障公民基本權利，也是為了保障社會公平。精神障礙社區(qū)康復服務相關政策的出臺與落實正是為此。精神障礙者不能成為社會中的“隱形人”，其基本權利更應該得到保障。同時，出于對社會公正的考量，不僅要幫助他們獲得基本的福利和資源，也需要政策的適當傾斜以減少其因疾病導致的貧困和不公。為了進一步縮小精神障礙社區(qū)康復服務的區(qū)域、城鄉(xiāng)差距，政府各部門需要在加大資源投入的同時，遵守均衡發(fā)展原則，保障整體工作的順利實施。

5.2 建立農(nóng)村服務體系網(wǎng)絡，確保服務質量

建立完善農(nóng)村精神障礙社區(qū)康復服務網(wǎng)絡，合理的服務網(wǎng)絡能確保服務從多個維度落實到精神障礙者，并通過層級關系，確保精神障礙社區(qū)康復服務有人提供、有人負責、有人監(jiān)督，進一步保障服務質量。通過合理的服務網(wǎng)絡，可以暢通精神障礙者——鄉(xiāng)鎮(zhèn)精神障礙社區(qū)康復站——各縣（市、區(qū)）精神障礙社區(qū)康復服務指導中心——市精神障礙社區(qū)康復服務指導中心間的溝通機制，使得政策信息能及時有效地傳達給精神障礙者，精神障礙者對于社區(qū)康復的需求也能被及時聽取。

5.3 堅持多專業(yè)對話，保證服務的專業(yè)性與多樣性

社區(qū)康復服務作為精神障礙者恢復生活自理能力和社會適應能力，最終擺脫疾病、回歸社會的重要途徑，越來越受到重視。社區(qū)康復是多學科、多專業(yè)融合發(fā)展的社會服務，因此在服務中就要求工作人員能綜合運用精神醫(yī)學、康復治療、社會心理、社會工作、社區(qū)支持、志愿服務等專業(yè)技術和方法。精神障礙社區(qū)康復服務項目的承接方可以向多領域開放，促進多領域的交流與對話。各級指導中心與康復站可以建立由專業(yè)精神衛(wèi)生醫(yī)生、專業(yè)社工、心理咨詢師、康復師、社區(qū)志愿者、社區(qū)工作者等構成的社區(qū)康復服務團隊，開展長效性社區(qū)康復服務，保障服務的專業(yè)性與多樣性。

5.4 建立有效平臺，促進多方聯(lián)結

無論是指導中心或者康復站，都需要建立有效的平臺，促進多方聯(lián)結從而實現(xiàn)服務的有效性。在平臺下，各級民政部門、各級衛(wèi)健部門、精神障礙者及其家庭、村委會（社區(qū)居委會）、村民（社區(qū)居民）、志愿者可以有效互動，外部力量能夠有途徑支持到精神障礙者及其家庭。同時精神障礙者也可以有表達自我的機會，在這里他們不僅是精神障礙者，他們還可以是小組組長、活動志愿者，甚至是同輩輔導員。他們可以分享自己的人生故事與經(jīng)驗，向大眾傳達真正屬于他們自己的聲音。這種相互的聯(lián)結能促進相互的認識與理解，并進一步發(fā)展為相互支持的關系。同時基于這樣的平臺，社會工作者就可以走進醫(yī)院，學習醫(yī)學知識；醫(yī)生可以走進社區(qū)，了解社區(qū)活動，相關方的相互學習同樣可以促進服務的有效發(fā)展。

6 結語

發(fā)展農(nóng)村精神障礙社區(qū)康復服務不僅需要各級政策的持續(xù)支持，同樣也需要基層工作人員堅守初心，與農(nóng)村精神障礙者建立穩(wěn)定的專業(yè)關系，不做站在他們生活之外指導他們生活改變的“專家”，而是擔任陪伴他們成長改變的“同行者”，真正實現(xiàn)精神障礙社區(qū)康復的價值，讓農(nóng)村精神障礙者擺脫因病致貧、因病返貧，促使其有效地回歸社會。

參考文獻

[1] 王志中，楊曉東.健康中國背景下的精神健康社會工作實務發(fā)展脈絡及現(xiàn)狀[J].衛(wèi)生軟科學，2019，33（10）：28-32.

[2] 徐建中.扎實穩(wěn)妥推進精神障礙社區(qū)康復服務[J].中國民政，2019（23）：33-34.

[3] 陳希希.湖南省精神衛(wèi)生機構服務現(xiàn)狀評價及對策研究[D].長沙：中南大學，2004.

[4] 民政部，財政部，衛(wèi)生計生委，中國殘聯(lián).關于加快精神障礙社區(qū)康復服務發(fā)展的意見[J].社會與公益，2017（12）：10-13.

[5] 佚名.《關于開展”精康融合行動”的通知》解讀[J].中國民政，2023（1）：44-45.

[6] 賈鳳芹，孟力唯，鮑謐清.社區(qū)康復精神病患者生存質量與社會支持關系的研究[J].重慶醫(yī)學，2017，46（14）：4.