以中國式現(xiàn)代化推進中國特色養(yǎng)老服務發(fā)展研究

摘要：中國特色養(yǎng)老服務是中國特色社會保障制度建設(shè)的重要內(nèi)容，也是中國特色社會主義建設(shè)的重要方面，其發(fā)展必然要遵循中國式現(xiàn)代化的本質(zhì)要求。進入新時代以來，中國特色養(yǎng)老服務在邁向高質(zhì)量發(fā)展、促進共同富裕方面進行了全新的實踐探索，在服務理念革新、服務功能提升、服務模式創(chuàng)新、規(guī)范化管理方面取得了顯著成效，但是與中國特色養(yǎng)老服務發(fā)展的目標要求還有較大差距，目前還存在服務體系整合不夠、資源供給碎片化、政策統(tǒng)一性不足、地方實踐模式差異大、服務供給能力與支付能力弱等系列問題，總體呈現(xiàn)出“散”“碎”“弱”的特征。為此，必須堅持以中國式現(xiàn)代化的本質(zhì)要求推進中國特色養(yǎng)老服務全面提升，以老年人需求為中心，以共同富裕和可持續(xù)發(fā)展為目標，以提高管理效率為紐帶，優(yōu)化體系整合資源、加強資源要素整合、促進區(qū)域均衡發(fā)展，讓政府、社會和市場共同發(fā)力、創(chuàng)造供給、為老年人提供高質(zhì)量的服務。

關(guān)鍵詞：養(yǎng)老服務 高質(zhì)量發(fā)展 共同富裕 中國式現(xiàn)代化 中國特色

中國特色養(yǎng)老服務是指在中國共產(chǎn)黨的領(lǐng)導下，由政府和社會共同建設(shè)的，與中國特色社會主義市場經(jīng)濟體制相適應的，具有積極應對人口老齡化及養(yǎng)老服務需求特征的，基于以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務體系，為全體老年人提供的系統(tǒng)化、有保障的養(yǎng)醫(yī)康護臨終關(guān)懷等連續(xù)性服務。其是在傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)上，先后經(jīng)歷了面向少數(shù)困難老人提供有限的社會化生活照料服務，到面向全體老年人開展全面的社會化生活照料服務，再到面向特殊困難老人提供專門的醫(yī)養(yǎng)護結(jié)合服務，再到現(xiàn)階段面向全體老人提供養(yǎng)醫(yī)康護臨終關(guān)懷五位一體連續(xù)性服務的演變和轉(zhuǎn)型過程。這一演變過程，是在社會主義市場經(jīng)濟體制的重大改革、人口結(jié)構(gòu)的重大變遷，以及健康中國和積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略的實施等外部因素的連續(xù)推動，特別是受“人口規(guī)模巨大、老齡化、高齡化、未富先老”的養(yǎng)老形勢緊逼和需求拉動的大背景下進行的。當前在人口老齡化、高齡化程度不斷加深的背景下，中國特色養(yǎng)老服務及其制度更加成為中國特色社會保障制度的重要組成部分（鄭功成，2021；鄭功成，2024），也是中國特色社會主義建設(shè)的重要內(nèi)容之一。2021 年在慶祝中國共產(chǎn)黨成立100 周年大會上習近平總書記指出我們創(chuàng)造了中國式現(xiàn)代化新道路，2022 年黨的二十大報告進一步明確了“中國式現(xiàn)代化”的特征及本質(zhì)要求，這成為建設(shè)中國特色社會主義的重要引領(lǐng)和目標。因此，有必要從這一精神要求出發(fā)，對中國特色養(yǎng)老服務發(fā)展狀況及實踐成效進行系統(tǒng)認識和客觀評價，其不僅對推進中國特色養(yǎng)老服務快速邁向高質(zhì)量發(fā)展的軌道、快速實現(xiàn)全體老年人的共同富裕目標具有重要的直接指導意義，也對助力全面建成社會主義現(xiàn)代化強國具有間接推動作用。

文章結(jié)合筆者多年來在全國各地的調(diào)研和觀察，以中國式現(xiàn)代化的特征和本質(zhì)要求為依據(jù)，對中國特色養(yǎng)老服務實踐成效、存在的問題與不足進行研判，并對進一步發(fā)展提出個人思考，以期為助推中國特色養(yǎng)老服務、實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展和全體老年人的共同富裕目標提供完善建議與政策參考。

一、中國特色養(yǎng)老服務發(fā)展的目標要求

（一）中國特色養(yǎng)老服務發(fā)展應遵循中國式現(xiàn)代化的本質(zhì)要求

中國特色養(yǎng)老服務，不僅是中國特色社會保障制度建設(shè)的重要內(nèi)容，也是中國特色社會主義建設(shè)的重要構(gòu)成，其發(fā)展必然要順應中國特色社會主義建設(shè)的步伐和要求。黨的十八大將中國特色社會主義建設(shè)推進新時代，黨的十九大確立了全面建成社會主義現(xiàn)代化強國的戰(zhàn)略目標和“兩步走”戰(zhàn)略安排①。黨的二十大指出，新時代新征程中國共產(chǎn)黨的使命任務是“團結(jié)帶領(lǐng)全國各族人民全面建成社會主義現(xiàn)代化強國，……，以中國式現(xiàn)代化全面推進中華民族偉大復興”，同時明確了“中國式現(xiàn)代化”的特征和本質(zhì)要求，指出中國式現(xiàn)代化的特征是“人口規(guī)模巨大的現(xiàn)代化、全體人民共同富裕的現(xiàn)代化、物質(zhì)文明和精神文明相協(xié)調(diào)的現(xiàn)代化、人與自然和諧共生的現(xiàn)代化、走和平發(fā)展道路的現(xiàn)代化”；中國式現(xiàn)代化的本質(zhì)要求是“堅持中國共產(chǎn)黨領(lǐng)導，堅持中國特色社會主義，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，發(fā)展全過程人民民主，豐富人民精神世界，實現(xiàn)全體人民共同富裕，促進人與自然和諧共生，推動構(gòu)建人類命運共同體，創(chuàng)造人類文明新形態(tài)”。以上特征及本質(zhì)要求成為全面建設(shè)中國特色社會主義現(xiàn)代化強國的基本遵循和重要方略。

中國特色養(yǎng)老服務發(fā)展必然要按照中國式現(xiàn)代化的特征和本質(zhì)要求，謀求養(yǎng)老服務全行業(yè)、全過程發(fā)展的現(xiàn)代化。一是應遵循人口規(guī)模巨大的現(xiàn)代化特征，確保養(yǎng)老服務持續(xù)供給，以滿足規(guī)模化老年人口的養(yǎng)老需求。截至2023 年底，全國60 周歲及以上老年人口接近3.0 億人，占總?cè)丝诘?1.1%，標志著我國已經(jīng)進入中度老齡化社會②。面對規(guī)模巨大的老年群體，要充分發(fā)揮多元主體力量，聚合資源，不斷增加供給，以滿足日益增長的養(yǎng)老服務需求。二是應遵循全體人民共同富裕的現(xiàn)代化特征，推動養(yǎng)老服務均衡發(fā)展，以滿足不同健康狀況和經(jīng)濟狀況的老年人的養(yǎng)老需求。長期以來養(yǎng)老服務發(fā)展受制于地方社會經(jīng)濟及人口結(jié)構(gòu)特征的影響，必然存在區(qū)域差異，進而出現(xiàn)供給的不平衡問題。全體人民共同富裕的現(xiàn)代化特征要求，中國特色的養(yǎng)老服務發(fā)展必須遵循公平目標，盡力消除差距，促進全體老年人的共享、共富。三是應遵循物質(zhì)文明與精神文明相協(xié)調(diào)的現(xiàn)代化特征，推動養(yǎng)老服務發(fā)展實現(xiàn)自我養(yǎng)老與他人養(yǎng)老相結(jié)合、家庭養(yǎng)老與社會養(yǎng)老相結(jié)合、物質(zhì)照料與精神文化娛樂相結(jié)合，樹立和形成全社會“敬老、養(yǎng)老、助老”的和諧文明養(yǎng)老風尚。四是應遵循堅持中國特色社會主義的現(xiàn)代化本質(zhì)要求，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，推動養(yǎng)老服務事業(yè)與產(chǎn)業(yè)協(xié)同推進、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)協(xié)調(diào)發(fā)展，形成健康有序的養(yǎng)老服務業(yè)態(tài)。健康有序的養(yǎng)老服務業(yè)態(tài)，包括政府與市場功能及主體地位的邊界感、醫(yī)療衛(wèi)生服務資源與養(yǎng)老服務資源的有序?qū)印⒒攫B(yǎng)老服務與普惠養(yǎng)老服務的層次性、養(yǎng)老服務供給與需求的匹配性等。五是應遵循實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的現(xiàn)代化本質(zhì)要求，推動養(yǎng)老服務業(yè)全面現(xiàn)代化。養(yǎng)老服務業(yè)的全面現(xiàn)代化，不僅包括資源配置的現(xiàn)代化、技術(shù)的現(xiàn)代化，還包括服務手段的現(xiàn)代化以及服務內(nèi)容的現(xiàn)代化，這些都是中國特色養(yǎng)老服務發(fā)展的動力和目標。

（二）中國特色養(yǎng)老服務發(fā)展應體現(xiàn)全過程的高質(zhì)量

高質(zhì)量發(fā)展，是全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家的首要任務，其是繼黨的十八大提出的走內(nèi)涵式道路之后，于十九大提出的核心命題，并于二十大被列入中國式現(xiàn)代化的本質(zhì)特征。因此，高質(zhì)量發(fā)展，不僅是促進中國特色養(yǎng)老服務實現(xiàn)全面現(xiàn)代化的本質(zhì)要求，也是中國特色養(yǎng)老服務自身發(fā)展的全過程要求。

質(zhì)量是基本品質(zhì)問題，而高質(zhì)量是附加值問題。中國特色養(yǎng)老服務高質(zhì)量是指養(yǎng)老服務體系適當、養(yǎng)老服務達標、服務模式有效、管理機制科學、實施結(jié)果高品質(zhì)，能夠?qū)崿F(xiàn)老年人對晚年生活的美好追求，滿足老年人的獲得感、幸福感和安全感的需要（楊翠迎、劉玉萍，2021）。從過程視角來看，中國特色養(yǎng)老服務的高質(zhì)量是指養(yǎng)老服務發(fā)展的全環(huán)節(jié)、全過程、全要素的高質(zhì)量，包括政策法規(guī)、服務體系、服務模式、提供方式、資源配置、需求感受度等的高質(zhì)量。養(yǎng)老服務發(fā)展全過程高質(zhì)量應具備以下特征：一是政策完備，且依法實施，即高質(zhì)量的養(yǎng)老服務不僅應該有健全和完善的頂層設(shè)計框架、供給政策體系、質(zhì)量保障政策體系、支付政策體系以及其他配套政策支持體系，而且還應該對核心政策及時立法，形成正規(guī)制度，依法實施和推進中國特色養(yǎng)老服務；二是應與多層次社會保障體系所具備的覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)特征相匹配，應與社會保障制度體系相融合，使養(yǎng)老服務體系成為國家社會保障制度體系的重要構(gòu)成；三是服務供給模式應與中國特色社會主義市場經(jīng)濟體制合拍，應能夠通過有為政府和有效市場的結(jié)合，推動養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的協(xié)同發(fā)展，即采取政府和市場共擔、功能清晰、分工明確的合作供給模式，共同創(chuàng)造供給，以滿足多樣化的需求，進而實現(xiàn)基本服務全覆蓋；四是服務內(nèi)容應與老年人需求預期相契合，通過多維度、多層次、多功能、高品質(zhì)的養(yǎng)老服務項目設(shè)計，在滿足老年人基本服務需求的基礎(chǔ)上，滿足老年人醫(yī)養(yǎng)、康養(yǎng)、智慧養(yǎng)老等更高質(zhì)量的養(yǎng)老服務需要，形成需求拉動供給、供給創(chuàng)造有效需求的良性高質(zhì)量循環(huán)（白維軍，2023）；五是資源配置應與社會經(jīng)濟發(fā)展階段、醫(yī)養(yǎng)資源支撐能力、老年人及其家庭消費意愿和支付能力相適應，確保形成供給端可持續(xù)發(fā)展、需求端可持續(xù)享有的良性閉環(huán)；六是注重老年人的需求感受，并通過健全的服務質(zhì)量監(jiān)管體系、引入第三方評估機制，為服務質(zhì)量提供保障，同時有穩(wěn)定的監(jiān)測和評價機制，不斷地對養(yǎng)老服務提供方式、服務內(nèi)容、資源配置等要素進行全流程測量與監(jiān)督，以確保養(yǎng)老服務享有的獲得感、體驗感和幸福感（陸杰華，2022；韓克慶、申晨，2023）。

（三）中國特色養(yǎng)老服務發(fā)展應以實現(xiàn)全體老年人的共同富裕為目標

共同富裕是全體人民的共同富裕，也是社會主義的本質(zhì)要求，是中國式現(xiàn)代化的重要特征，是全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家的最終目標。共同富裕的核心要義體現(xiàn)在，一是基于全民共同創(chuàng)造財富下的全民共同分享財富的共同富裕，是共享和富裕互動下的共同富裕。這里的共享具有全民共享、全面共享、共建共享和漸進共享的含義（陸杰華，2022；李長遠，2022）。二是公平正義原則下的共同富裕，即在財富分配中，既要對每一位竭盡所能參與社會建設(shè)的人享有分配權(quán)利的充分尊重，也要對每一位喪失勞動能力或者脆弱群體分享社會發(fā)展成果權(quán)利的正義維護（徐飛，2022），讓社會財富惠及每一個人。三是高質(zhì)量發(fā)展中的共同富裕，即社會不斷進步，財富不斷積累，分配格局不斷優(yōu)化，進而形成高質(zhì)量的生產(chǎn)、分配、共享與包容的社會生態(tài)關(guān)系，以不斷發(fā)展的分配格局實現(xiàn)社會財富的公平正義分配（席恒，2023）。

按照共同富裕的核心要義，中國特色養(yǎng)老服務應以實現(xiàn)全體老年人的共同富裕為目標追求，即努力實現(xiàn)城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、老年人群體之間、老年人個體之間的共同富裕。中國特色養(yǎng)老服務的發(fā)展應在遵循基本的權(quán)利與義務對等、遵循個人利益與集體利益的平衡、遵循分配與生產(chǎn)的協(xié)調(diào)、遵循公平與效率的統(tǒng)一等原則的基礎(chǔ)上，通過促進養(yǎng)老服務高質(zhì)量、現(xiàn)代化發(fā)展，實現(xiàn)養(yǎng)老服務享有的公平、公正和共享目標，滿足全體老年人養(yǎng)老需求。具體來講，中國特色養(yǎng)老服務要實現(xiàn)全體老年人共同富裕的目標，應具有以下特征：一是國家政策頂層設(shè)計的完備性，包括養(yǎng)老服務政策的全面性以及人口覆蓋的全民性。政策的完備性是養(yǎng)老服務實現(xiàn)均衡發(fā)展、公平享有的根本，是實現(xiàn)共同富裕的前提（韓克慶、申晨，2023）。二是養(yǎng)老服務發(fā)展的均衡性，包括政策實施的均衡性、區(qū)域發(fā)展的均衡性、資源配置的均衡性，如國家推動了哪些養(yǎng)老服務政策，推動的養(yǎng)老服務政策是否在全國同時開展，各地的資源條件不同，養(yǎng)老服務政策落實的廣度和深度不同等，必然出現(xiàn)政策試點地區(qū)和非試點地區(qū)的差異、條件好的地區(qū)和條件差的地區(qū)的差異等，這些都是影響區(qū)域間、城鄉(xiāng)間老年人共同富裕的直接因素。三是養(yǎng)老服務待遇差異的合理性和公平性，包括有沒有待遇、待遇標準的高低，以及不同群體間的待遇差異等，這些都是影響老年人群體間、個體間共同富裕的直接因素。四是養(yǎng)老服務供給方式的平衡性和協(xié)調(diào)性，包括居家、社區(qū)和機構(gòu)三種養(yǎng)老服務供給方式之間的協(xié)調(diào)發(fā)展，三種方式的供給結(jié)構(gòu)與老年人養(yǎng)老模式偏好的契合性，服務項目與老年人需求的匹配性等，均是影響?zhàn)B老服務實現(xiàn)共同富裕的因素。五是人人參與、人人盡責的養(yǎng)老服務共建格局的形成，即除了政府和市場在各自的軌道上不斷創(chuàng)新和探索以外，全民參與，增加總供給，讓養(yǎng)老服務分配的蛋糕不斷擴大，更加能夠確保人人享有的養(yǎng)老服務充分、安全和有保障。因此，全民參與、全民享有也是中國特色養(yǎng)老服務實現(xiàn)共同富裕的基本特征（王羽，2022）。

二、中國特色養(yǎng)老服務發(fā)展現(xiàn)狀與實踐成效

中國特色養(yǎng)老服務從傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老到社會化養(yǎng)老方式的轉(zhuǎn)變，從單一供給模式到多元主體合作供給模式的革新，由單一服務體系到多層次服務體系的深化，都取得了顯著成效，特別是進入新時代以來，以醫(yī)養(yǎng)護結(jié)合、智能化應用為標志，養(yǎng)老服務的發(fā)展由數(shù)量發(fā)展到內(nèi)涵發(fā)展再到質(zhì)量發(fā)展，乃至邁向高質(zhì)量發(fā)展階段，不斷實現(xiàn)跨越和轉(zhuǎn)型，目前基本形成了以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務體系，為全體老年人構(gòu)筑了系統(tǒng)化、有保障的養(yǎng)老服務供給體系。按照中國特色養(yǎng)老服務發(fā)展的目標要求來看，這一發(fā)展過程最突出的實踐成就如下。

（一）注重全體老年人的覆蓋，實現(xiàn)了理念和政策上的革新

進入新時代以來，隨著社會經(jīng)濟的全面發(fā)展，中國特色養(yǎng)老服務保障理念從剩余補缺的選擇制轉(zhuǎn)向適度普惠制，并朝著面向惠及全體老年人的階段發(fā)展（楊翠迎，2020），主要體現(xiàn)在三個方面：一是各地實踐探索均將全體老年人納入養(yǎng)老規(guī)劃，體現(xiàn)了共同富裕理念。自1999 年我國進入人口老齡化社會以來，各地積極應對人口老齡化挑戰(zhàn)，特別是老齡化出現(xiàn)較早、養(yǎng)老問題突出的地區(qū)，都在積極探索以家庭為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托，機構(gòu)為支撐的社會養(yǎng)老服務格局，如上海的“9073”、北京的“9064”、武漢的“9055”等，其共同的特點是將全體老年人納入養(yǎng)老規(guī)劃，實現(xiàn)由過去只關(guān)注和解決特殊困難老人的養(yǎng)老問題轉(zhuǎn)向?qū)⑵胀ɡ先艘布{入社會養(yǎng)老的視野。當前在各地探索基礎(chǔ)上形成的“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務體系”，更是從全體老年人的需求出發(fā)，搭建的系統(tǒng)化、有保障的養(yǎng)老服務供給體系，既體現(xiàn)了共同富裕思想，也體現(xiàn)了高質(zhì)量發(fā)展要求。二是將人人享有基本養(yǎng)老服務納入國家政策，體現(xiàn)了共同富裕目標要求。2012 年，黨的十八大報告提出要“著力保障和改善民生，促進社會公平正義”，養(yǎng)老服務作為面向老年群體的重要民生事業(yè)，公平正義也是養(yǎng)老服務發(fā)展的重要指導思想。2013 年國務院印發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35 號），突破性提出“以政府為主導，發(fā)揮社會力量作用，著力保障特殊困難老年人的養(yǎng)老服務需求，確保人人享有基本養(yǎng)老服務”的養(yǎng)老服務發(fā)展原則。此后，黨和政府多次發(fā)布養(yǎng)老服務相關(guān)文件，均將全體老年人享有基本養(yǎng)老服務納入政策框架，予以推動覆蓋全體老年人的養(yǎng)老服務體系建設(shè)。2022 年，黨的二十大報告明確了“實現(xiàn)全體老年人享有基本養(yǎng)老服務”的發(fā)展目標。由此可見，國家已將全體老年人納入政策設(shè)計和發(fā)展規(guī)劃，直接體現(xiàn)了推動基本養(yǎng)老服務實現(xiàn)共同富裕的目標要求。三是將養(yǎng)老服務發(fā)展納入健康中國和積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略，不僅體現(xiàn)了共同富裕思想，也踐行了健康老齡化和積極老齡化的世界性理念，更是推動養(yǎng)老服務邁向高質(zhì)量發(fā)展階段的體現(xiàn)。2015 年11 月，我國響應聯(lián)合國通過的《2030 年可持續(xù)發(fā)展議程》，提出推進健康中國建設(shè)等一攬子戰(zhàn)略，并于2016 年10 月印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，提出共建共享、全民健康、健康公平目標。2017 年黨的十九大將“實施健康中國戰(zhàn)略”列入核心任務，并將“積極應對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”納入實施健康中國戰(zhàn)略的重要內(nèi)容，由此，養(yǎng)老服務發(fā)展便成為健康中國戰(zhàn)略和積極應對人口老齡化戰(zhàn)略的重要內(nèi)容，成為之后國家政策規(guī)劃和養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的重要任務。如2017 年《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務體系建設(shè)規(guī)劃》提出要“培育積極老齡觀”“大力支持老年人參與社會發(fā)展”；2022 年《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務體系規(guī)劃》更是將“把積極老齡觀、健康老齡化理念融入經(jīng)濟社會發(fā)展全過程”作為指導思想，將“踐行積極老齡觀”具體化為“創(chuàng)新發(fā)展老年教育”“鼓勵老年人繼續(xù)發(fā)揮作用”“豐富老年人文體休閑生活”三項行動。健康、保障和參與是積極老齡化理論的三大支柱，生理健康、心理健康、適應社會能力良好又是健康老齡化的核心理念。顯然，我國的這一系列戰(zhàn)略舉措，既體現(xiàn)了積極應對人口老齡化社會，回應老年人的個體需求，努力實現(xiàn)養(yǎng)老服務共同富裕的思想，也體現(xiàn)了與國際社會發(fā)展同步，樹立正確文明看待老年的價值觀，是追求高質(zhì)量發(fā)展的體現(xiàn)，同時，將養(yǎng)老服務納入國家戰(zhàn)略，促進養(yǎng)老服務快速、規(guī)范又健康的發(fā)展，是依據(jù)中國式現(xiàn)代化的本質(zhì)要求推動養(yǎng)老服務規(guī)范化發(fā)展的體現(xiàn)。

（二）由單一生活照料服務到醫(yī)養(yǎng)護融合服務的探索，實現(xiàn)了服務功能的提升

服務內(nèi)容是養(yǎng)老服務的核心，在養(yǎng)老服務社會化供給進程不斷深化、養(yǎng)老服務需求不斷加劇、養(yǎng)老服務質(zhì)量追求日益提高的背景下，中國特色養(yǎng)老服務功能逐漸由單一生活照料服務轉(zhuǎn)向“養(yǎng)—醫(yī)—康—護—臨終關(guān)懷”的連續(xù)性、綜合性服務。養(yǎng)老服務功能的這一轉(zhuǎn)型，是養(yǎng)老服務內(nèi)容高質(zhì)量發(fā)展的直接體現(xiàn)。從新中國成立算起，中國特色養(yǎng)老服務發(fā)展先后經(jīng)歷四個階段（楊翠迎，2023）①，一是在計劃經(jīng)濟體制時期，面向城市中的“三無”老人、農(nóng)村中的“五保”老人提供的、以日常生活照料服務為主的、有限的社會養(yǎng)老服務發(fā)展階段；二是基于人口老齡化的出現(xiàn)，迫于養(yǎng)老的壓力，以生活照料為主的、有限的社會養(yǎng)老服務，開始面向全體老人開放，逐漸形成了以家庭養(yǎng)老為主、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機構(gòu)養(yǎng)老為支撐的社會養(yǎng)老服務格局的發(fā)展階段；三是基于高齡化、空巢化疊加的深度人口老齡化形勢，全社會需要介護的老年人規(guī)模不斷加大，加上黨的十八大提出的內(nèi)涵式發(fā)展目標，催生以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為內(nèi)涵的社會養(yǎng)老服務體系形成階段，該階段也是養(yǎng)老服務進入內(nèi)涵發(fā)展、質(zhì)量發(fā)展的重要標志；四是得益于信息化、數(shù)字化和新技術(shù)的整合應用，以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、智能化為內(nèi)涵的養(yǎng)老服務體系開始面向全體老人提供，養(yǎng)老服務體系得以完善和定型的階段。從第三階段開始，養(yǎng)老服務就進入了質(zhì)量發(fā)展階段，這一階段不僅是由人口深度老齡化帶來的老弱病殘風險加大加速而成的，更是受到了黨的十八大提出的走內(nèi)涵式發(fā)展道路的精神指引，養(yǎng)老服務開始由數(shù)量發(fā)展轉(zhuǎn)向質(zhì)量發(fā)展，實現(xiàn)了重要的跨越。因此，可以說黨的十八大是中國特色養(yǎng)老服務走向高質(zhì)量發(fā)展階段的重要開端。具有標志性的政策文件是國發(fā)〔2013〕35 號文件，該文件在黨的十八大精神的指引下，提出要“積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合”“推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展”，成為中國特色養(yǎng)老服務由數(shù)量發(fā)展轉(zhuǎn)向質(zhì)量發(fā)展的時間和政策標志，其改變了養(yǎng)老服務長期以來以單一生活照料服務為主的歷史。

2016 年，以探索醫(yī)養(yǎng)護融合服務供給路徑為核心，國家啟動了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點、長期護理保險（簡稱“長護險”）試點與居家和社區(qū)養(yǎng)老服務改革試點（以下簡稱“三項試點”）。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點，旨在探索醫(yī)養(yǎng)資源結(jié)合路徑，為老年人搭建醫(yī)養(yǎng)連續(xù)服務供給網(wǎng)絡(luò)；長護險試點，旨在探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務中的長期護理服務費用的支付機制；居家和社區(qū)養(yǎng)老服務改革試點，旨在探索建立具有復合功能的居家社區(qū)養(yǎng)老服務供給體系，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務搭建基礎(chǔ)平臺。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點是三項試點的核心，長護險、居家和社區(qū)養(yǎng)老服務改革試點為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務提供支持。通過三項試點的探索和實踐，目前基本形成了以長護險和基本醫(yī)保為支付機制的醫(yī)養(yǎng)護結(jié)合的養(yǎng)老服務體系框架，全社會對探索醫(yī)養(yǎng)護服務體系也達成共識。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合成為社會養(yǎng)老服務體系的核心內(nèi)涵，為城鄉(xiāng)居民在養(yǎng)老生活中提供基本連續(xù)的醫(yī)療、康復、護理、健康管理及臨終關(guān)懷服務，是中國特色養(yǎng)老服務高質(zhì)量發(fā)展的目標追求。截至2023 年底，全國兩證齊全的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)共有7881 家①，實行醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)簽約提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的合作關(guān)系達8.7 萬對②。截至2023年6 月底，長護險定點服務機構(gòu)達7600 多家，長護險制度參保人數(shù)達1.7 億人，其中有超過200萬人享受待遇，累計支出基金約650 億元③。目前，三項試點均已結(jié)束，均處于由試點階段轉(zhuǎn)向全國推廣或能力提升階段④。為此，未來有望形成以醫(yī)養(yǎng)護結(jié)合服務為核心，以長護險和基本醫(yī)療保險支付為保障的多層次、綜合性、連續(xù)型養(yǎng)老服務保障體系，持續(xù)推動養(yǎng)老服務功能的擴張和轉(zhuǎn)型升級。

（三）由政府主導的養(yǎng)老服務事業(yè)轉(zhuǎn)向事業(yè)和產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展，實現(xiàn)了服務模式的創(chuàng)新

從養(yǎng)老服務發(fā)展中政府與市場的關(guān)系模式出發(fā)，中國特色養(yǎng)老服務從最初的依靠政府和集體生產(chǎn)、提供的純福利服務模式，到依靠政府主導提供的養(yǎng)老服務事業(yè)模式，再轉(zhuǎn)向到目前由政府和市場合作供給，即形成了養(yǎng)老服務事業(yè)和產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展的服務供給模式。這一服務模式的發(fā)展轉(zhuǎn)變，由于理順了政府和市場的關(guān)系，擺正了政府和市場各自的角色和主體地位，體現(xiàn)了養(yǎng)老服務模式的高質(zhì)量發(fā)展。在進入人口老齡化社會前，中國特色養(yǎng)老服務仍以養(yǎng)老事業(yè)為主，1994 年《中國老齡工作七年發(fā)展綱要（1994—2000 年）》將老齡事業(yè)定位為我國社會主義事業(yè)的重要組成部分。步入人口老齡化社會后，國家開始注重養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展，2000 年《中共中央、國務院關(guān)于加強老齡工作的決定》指出要“堅持政府引導與社會興辦相結(jié)合，按照社會主義市場經(jīng)濟的要求積極發(fā)展老年服務業(yè)”。2006 年《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)意見的通知》明確了“發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)要按照政策引導、政府扶持、社會興辦、市場推動的原則”。2016 年《關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務市場提升養(yǎng)老服務質(zhì)量的若干意見》更是將“深化改革，放開市場”列入提升養(yǎng)老服務質(zhì)量的基本原則。2021 年《國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035 年遠景目標綱要》明確提出“推動養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展”。由此，市場在養(yǎng)老服務資源配置中的主體地位不斷提升，養(yǎng)老服務事業(yè)與產(chǎn)業(yè)發(fā)展框架基本形成，這與中國特色社會主義市場經(jīng)濟體制及其發(fā)展階段相契合，符合養(yǎng)老服務高質(zhì)量發(fā)展的基本要求。從未來發(fā)展角度看，市場的主導作用日益增強，在高質(zhì)量養(yǎng)老服務發(fā)展中將發(fā)揮更大的作用。

（四）出臺了系列規(guī)劃、法規(guī)和標準，促進養(yǎng)老服務發(fā)展步入規(guī)范化管理軌道

隨著養(yǎng)老服務發(fā)展不斷完善，中國特色社會養(yǎng)老服務體系在“十二五”時期正式建立，《社會養(yǎng)老服務體系建設(shè)規(guī)劃（2011—2015 年）》正式提出我國社會養(yǎng)老服務體系由家庭養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老構(gòu)成，同時明確了三種養(yǎng)老方式之間的關(guān)系為家庭是基礎(chǔ)、社區(qū)是依托，機構(gòu)是支撐。此后，國家為推動養(yǎng)老服務體系建設(shè)、養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展，出臺了大量的規(guī)劃、法規(guī)和標準，使得養(yǎng)老服務發(fā)展逐步邁入規(guī)范化管理軌道，體現(xiàn)了養(yǎng)老服務管理的高質(zhì)量發(fā)展。

《國家人口發(fā)展“十二五”規(guī)劃》和《社會養(yǎng)老服務體系建設(shè)規(guī)劃（2011—2015 年）》提出在“十二五”時期加強養(yǎng)老服務標準、行業(yè)規(guī)范和管理制度建設(shè)的目標要求。后續(xù)，國家陸續(xù)出臺了《養(yǎng)老機構(gòu)基本規(guī)范》《養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)務室基本標準（試行）》《養(yǎng)老機構(gòu)護理站基本標準（試行）》，對養(yǎng)老服務機構(gòu)的規(guī)范化建設(shè)起到了指導作用。“十三五”和“十四五”時期，國家繼續(xù)提高對養(yǎng)老服務標準化建設(shè)的目標要求，特別是《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》，將“健全相關(guān)服務規(guī)范、管理標準及監(jiān)督評價機制，研發(fā)相應的質(zhì)量管理辦法”列入發(fā)展規(guī)劃；《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》和《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務體系規(guī)劃》，更是將“加快建立全國統(tǒng)一的養(yǎng)老服務質(zhì)量標準、等級評定和認證體系”作為兩個規(guī)劃期的發(fā)展目標。在這些規(guī)劃的指引下，國家陸續(xù)發(fā)布了《關(guān)于推進養(yǎng)老服務發(fā)展的意見》《養(yǎng)老機構(gòu)服務質(zhì)量基本規(guī)范》《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務指南（試行）》等系列指導意見、標準規(guī)范和管理指南①，共同推動了中國特色養(yǎng)老服務業(yè)加速邁向內(nèi)涵發(fā)展、高質(zhì)量發(fā)展和規(guī)范化發(fā)展道路。

三、中國特色養(yǎng)老服務發(fā)展存在的問題與不足

盡管中國特色養(yǎng)老服務在邁向高質(zhì)量發(fā)展、追求共同富裕目標的過程中，進行了全新的實踐探索、取得了顯著的成效，但是從中國式現(xiàn)代化的本質(zhì)要求看，中國特色養(yǎng)老服務要實現(xiàn)全面高質(zhì)量發(fā)展、達到完全共同富裕目標，還存在服務體系整合不夠、資源供給碎片化、政策統(tǒng)一性不足、地方實踐模式差異大、服務供給能力與支付能力弱等問題，凸顯了“散”“碎”“弱”的特征。

（一）養(yǎng)老服務體系協(xié)調(diào)不夠，各類設(shè)施資源和服務割裂，存在服務供給較散的問題

第一，居家、社區(qū)及機構(gòu)三種養(yǎng)老方式獨立運行，協(xié)調(diào)發(fā)展不夠。2020 年，黨的十九屆五中全會明確提出要“加快構(gòu)建居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務體系”，但至今居家、社區(qū)和機構(gòu)三類養(yǎng)老服務運行主體仍處于相對獨立狀態(tài)，既缺乏緊密聯(lián)系，也缺乏日常基本協(xié)助。目前，除了個別地區(qū)依托養(yǎng)老機構(gòu)開展家庭照護床位服務以外，全國大部分地方養(yǎng)老機構(gòu)很少參與提供社區(qū)居家養(yǎng)老服務，同樣的，社區(qū)居家養(yǎng)老服務主體也無法提供與養(yǎng)老機構(gòu)相銜接的服務，三種養(yǎng)老方式之間的轉(zhuǎn)換機制未形成，通常需要老人及其家屬自行聯(lián)系轉(zhuǎn)換。

第二，試點政策契合度不夠，試點效果受影響。2016 年國家同期啟動的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、長護險、居家和社區(qū)養(yǎng)老服務改革三項試點工作，他們分別由三個部門主導推行①。盡管三項試點工作內(nèi)容高度相關(guān)，但是由于主導部門不同，導致實踐中三項試點工作各行其是，試點單位契合度不夠，難以實現(xiàn)多項試點政策的綜合效果。比如醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點，國家先后發(fā)布了90 個試點地區(qū)，而作為醫(yī)養(yǎng)護服務的支付機制——長護險的試點，國家先后發(fā)布了49 個試點地區(qū)，在這兩項試點的地區(qū)名單中，僅有17 個地區(qū)為雙試點地區(qū)。可想而知，在試點地區(qū)契合度不高的情況下，綜合試點效果的發(fā)揮受到極大制約。

第三，支付保障方式細碎，綜合支付效應難以發(fā)揮。目前與養(yǎng)老服務有關(guān)的支付方式有長護險、基本醫(yī)療保險、養(yǎng)老服務補貼、護理補貼等，支付保障方式細碎，缺乏整合，難以發(fā)揮綜合支付效應。現(xiàn)實中，對于以上幾種支付方式同時開展的地區(qū)存在支付聚焦、福利疊加的現(xiàn)象；而對于只開展某一項或者某幾項支付方式的地區(qū)存在支付不足、難以化解老年人支付負擔的問題。另外，還存在各種支付的服務邊界不清晰，支付資源錯配的問題。比如在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務中，不僅存在基本醫(yī)療保險和長護險的支付邊界問題，也存在基本醫(yī)療保險和長護險的缺失問題，因為受地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)保基金充裕程度的影響，大部分地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)尚未納入醫(yī)保定點范圍；多數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點地區(qū)與長護險試點地區(qū)不配套，加上長護險定點機構(gòu)認定準入門檻高，長護險未能發(fā)揮對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的紐帶與激勵作用；而在醫(yī)保覆蓋的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中，又存在與長護險保障交叉、重疊和優(yōu)先保障次序的問題。以上問題的出現(xiàn)，均源于我國尚未建立完善的養(yǎng)老服務支付體系，未能將已有的各種支付方式進行整合，無法實現(xiàn)綜合支付效果。

第四，社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施及服務缺乏整合，供給效率不高。社區(qū)作為連接機構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的樞紐和平臺，實踐中產(chǎn)生了多種多樣的養(yǎng)老設(shè)施類型，既有日常生活服務類的老年助餐點、老年活動室、綜合為老服務中心，也有照護類的日間照料中心、長者照護之家、認知癥者照護機構(gòu)，它們各自發(fā)揮著社區(qū)養(yǎng)老功能。但是由于各種設(shè)施的主體相互獨立，這些設(shè)施的服務功能和服務利用不能互聯(lián)互通，導致有限的社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施的服務供給效率不高。

（二）政策不統(tǒng)一，各地做法及實踐模式各異，存在實踐探索較碎的問題

第一，政策、規(guī)劃偏宏觀，地方理解和做法各異，導致實踐模式碎片化。以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點政策為例，2015 年、2019 年和2022 年，先后印發(fā)了《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合的指導意見》、《關(guān)于深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》和《關(guān)于進一步推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導意見》，這些指導性文件偏向宏觀指導，各地對其理解不同，自行試點和探索的做法各異，而且地區(qū)差距大，發(fā)展不均衡，對后續(xù)全國普及推廣、統(tǒng)一發(fā)展的治理不利。實踐中，上海市借助社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療力量，著力發(fā)展社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式；青島市借助長護險制度，大力發(fā)展側(cè)重二、三級醫(yī)療機構(gòu)的“專護”和老年護理院等機構(gòu)養(yǎng)老的“院護”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式；杭州市則注重養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)簽約、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)與居家老人簽約的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式（武玉、張航空，2021；李長遠，2022）。由此可見，各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐模式多樣，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展能力各異，對現(xiàn)階段醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全國推廣難以形成統(tǒng)一范例。

第二，相關(guān)標準、指南過于粗放，不利于執(zhí)行和落實。以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)建設(shè)為例，為了促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)標準化建設(shè)和規(guī)范化提供服務，先后出臺了《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)管理指南》和《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務指南》，但是這些指南過于原則化、文字語義理解空間大，讓管理部門落實政策找不到抓手，讓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)執(zhí)行比較困難，導致各地做法不統(tǒng)一。如《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)管理指南》將專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的基本標準作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置標準，但是相關(guān)標準存在陳舊、邊界不清現(xiàn)象，給醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)帶來極大的困惑。現(xiàn)階段養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，常見的包括門診部、診所、醫(yī)務室、衛(wèi)生所（室）、護理站、保健站、護理院等，到目前為止，只有內(nèi)設(shè)醫(yī)務室和護理站有專門發(fā)布的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)設(shè)置標準，而其他形態(tài)的內(nèi)設(shè)機構(gòu)均需嚴格按照醫(yī)療機構(gòu)的基本標準執(zhí)行，但是在其他形態(tài)中只有診所和護理院有獨立的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標準；門診部、保健站等依然需參考1994年版的《醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）》；相比較，衛(wèi)生所（室）的設(shè)置比較復雜，在1994 年的《醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）》中，其和診所、醫(yī)務室使用同一標準，但在《診所基本標準》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕75 號）發(fā)布后，同時廢止了老的標準，而其后又有了養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務室的專門標準，那么衛(wèi)生所（室）是參考診所的新標準，還是參考醫(yī)務室的新標準，成為懸空問題。總體上看，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)可參照的標準，存在標準不統(tǒng)一、標準滯后、機構(gòu)名稱花樣多等問題。此外，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，按照醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的標準嚴格要求科室設(shè)置、人員配備、設(shè)施設(shè)備配備等，標準要求過高，多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)難以完全達標，帶來的后果是內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)難，申請醫(yī)保資質(zhì)更難。又如《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務指南》，僅列舉了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務類型和具體服務項目，沒有對每一種服務所要達到的數(shù)量和質(zhì)量進行規(guī)范，使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)很難把握執(zhí)行標準，管理部門也很難對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)所提供的服務進行質(zhì)量監(jiān)控。

第三，不僅實踐模式多樣，而且待遇標準及水平差距大。以長護險試點為例，從2016 年試點至今，未能在全國建立統(tǒng)一制度。實踐中，不僅試點模式多樣，而且不同模式下的保障范圍、資金籌集方式、待遇支付標準和水平，存在嚴重的不統(tǒng)一、不規(guī)范、差距大等問題。如在籌資方式上，廣州市、長春市、寧波市等試點城市采取依靠“醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)”的單主體籌資方式，安慶市、荊門市、南通市等試點城市采取依靠“醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)+ 個人繳費/ 單位繳費/ 財政補助等”的多元主體籌資方式；在支付方式上，寧波市、重慶市、安慶市采取按人頭按天（月）定額報銷方式，青島市、荊門市、上海市等采取定比報銷方式，且不同地區(qū)的定額報銷額度、定比報銷比率均不同（李月娥、明庭興，2020）；在待遇水平上，以養(yǎng)老機構(gòu)照護的最高照護等級（重度）老人每月能夠享受的長護險最高支付標準為例，有的地區(qū)為765 元，有的地區(qū)為1800 元，還有的地區(qū)為2800 元，高低差距達3—4 倍（楊翠迎，2023）。

（三）人員設(shè)施配置不充分、信息渠道不暢，存在供需能力均較弱的問題

第一，從供給側(cè)來看，專業(yè)人員配置不足，服務設(shè)施配置不完善，服務提供不充分，服務遞送方式不夠人性化，總體供給能力較弱。具體體現(xiàn)在以下四個方面：一是養(yǎng)老服務行業(yè)專業(yè)人員普遍短缺，限制了供給。如養(yǎng)老服務領(lǐng)域整體上缺乏有資質(zhì)的養(yǎng)老護理員，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)不僅缺失護理員，還缺醫(yī)生、護士、康復師等專技人員。養(yǎng)醫(yī)護專業(yè)人員招聘難、隊伍建設(shè)難、隊伍不穩(wěn)定，已經(jīng)成為影響?zhàn)B老服務業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的嚴重障礙。二是各類服務設(shè)施配置不完善，導致服務提供不充分。如醫(yī)療資源嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施及藥品配備不足，直接阻礙了入住老人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務需求；而養(yǎng)老資源嵌入式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)所開設(shè)的養(yǎng)老床位數(shù)量、養(yǎng)老服務配套設(shè)施等有限，降低了偏好醫(yī)療服務需求的失能老人的養(yǎng)老服務品質(zhì)。三是市場在養(yǎng)老資源配置中的基礎(chǔ)性作用較弱，且受養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)高投資、長周期、低回報特征的限制，市場類服務供給不足，給老年人的選擇有限。四是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚處于示范推廣階段、長護險未能全面開展、居家和社區(qū)養(yǎng)老服務改革處于能力提升階段，均未能面向全國全面展開，存在嚴重的地區(qū)間不平衡性，總體供給能力較弱。

第二，從需求側(cè)來看，老年人在養(yǎng)老服務享受過程中仍存在獲取信息渠道窄、普惠型服務難以普享、個人福利缺損、支付能力較弱等系列問題。具體體現(xiàn)在以下方面：一是在農(nóng)村地區(qū)，養(yǎng)老服務信息獲得和服務參與程度更多依賴于村委會、村干部和鄉(xiāng)賢能人的宣傳動員能力，且受農(nóng)村地區(qū)居住分散的影響，特別是非平原地區(qū)的自然村，往往成為信息傳播的盲點，這些地方的老人難以享受到社區(qū)養(yǎng)老服務。二是盡管多數(shù)地區(qū)建立了社區(qū)普惠型養(yǎng)老服務機構(gòu)或設(shè)施，但受限于居家上門照護服務機制不完善、接送老年人服務機制缺失，致使能真正享受普惠型養(yǎng)老服務的老年人不多，而那些真正需要服務但是又因身體行動困難的老人難以自行前往社區(qū)養(yǎng)老服務機構(gòu)，存在普惠服務難以普享的問題。三是養(yǎng)老服務發(fā)展的不平衡性，不僅帶來老年人個體福利享受的不公平性，同時也加劇了老年人支付能力的差距。長期以來，受制于地方經(jīng)濟發(fā)展水平及行政管理能力差異影響，養(yǎng)老服務發(fā)展的非均衡性加劇，特別是國家三項試點政策的長期試點，帶來試點地區(qū)與非試點地區(qū)的差異，包括長護險試點地區(qū)與非長護險試點地區(qū)老年人、長護險試點地區(qū)制度覆蓋與非制度覆蓋老年人、醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)與醫(yī)保范圍外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老人，這些政策落實到老年人個體身上，就會出現(xiàn)非試點地區(qū)老年人、非制度覆蓋老年人、非醫(yī)保定點醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)入住老人長期得不到政策的惠顧，進而存在福利缺損。此外，絕大多數(shù)試點政策沒有覆蓋的地區(qū)、長護險沒有開展的地區(qū)，如果地方政府未能提供如養(yǎng)老服務補貼、護理補貼等配套支付政策，那么這些地區(qū)老年人的養(yǎng)老服務支付能力無疑普遍較弱。

由此可見，在現(xiàn)階段，養(yǎng)老服務既存在供給能力弱的問題，也存在需求享受能力弱的問題，這也是養(yǎng)老服務高質(zhì)量發(fā)展亟須解決的問題。

四、推進中國特色養(yǎng)老服務發(fā)展的思考

促進養(yǎng)老服務高質(zhì)量發(fā)展和實現(xiàn)全體老年人共同富裕，是中國特色養(yǎng)老服務發(fā)展的根本目標，也是中國式現(xiàn)代化的本質(zhì)要求，要實現(xiàn)這一目標，需要堅持系統(tǒng)思維、加強資源要素整合、完善供給機制、促進區(qū)域均衡發(fā)展，讓政府、社會和市場共同發(fā)力、創(chuàng)造供給、為老年人提供高質(zhì)量的服務。

（一）以老年人需求為中心，優(yōu)化體系，整合資源，提高服務的可及性、便捷性和人性化，最大限度保障老年人的獲得感和幸福感

首先，優(yōu)化頂層設(shè)計和政策規(guī)劃體系，健全養(yǎng)老服務供給與支付體系，最大限度滿足老年人的服務需求。一是完善居家、社區(qū)和機構(gòu)三種養(yǎng)老方式的轉(zhuǎn)換機制，敞開轉(zhuǎn)換通道，既要讓老年人在自愿選擇養(yǎng)老方式上能夠易于實現(xiàn)轉(zhuǎn)換，也要讓養(yǎng)老服務供給主體方便為老年人提供養(yǎng)老方式的轉(zhuǎn)接和服務內(nèi)容的銜接，確保老年人能夠按照自己的愿望和需求進行養(yǎng)老。二是建立居家、社區(qū)和機構(gòu)三種養(yǎng)老服務方式的聯(lián)動、互助和兼顧機制，促進三種方式的有機協(xié)調(diào)發(fā)展，包括社區(qū)居家養(yǎng)老能夠隨時得到專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)的指導和幫助，提升服務能力；養(yǎng)老機構(gòu)開放服務范圍，為住地范圍內(nèi)的社區(qū)居民提供必要的上門照護服務，將專業(yè)養(yǎng)老服務延伸到老年人的家里，承擔必要的社會責任；社區(qū)養(yǎng)老，不僅要強化設(shè)施建設(shè)，為老人提供更多選擇，還要充分發(fā)揮樞紐作用，承擔起居家和機構(gòu)之間的連接責任，對于社區(qū)重點困難人群，探索居家照料、社區(qū)日間照料和住院照料相結(jié)合的綜合照護模式，充分調(diào)動和發(fā)揮多元主體的合力作用。三是加強家庭病床和家庭照護床位的建設(shè)，特別對身體重度困難的老人，鼓勵推動家庭病床和家庭照護床位聯(lián)動建設(shè)，切實解決困難老人的養(yǎng)醫(yī)護服務問題。四是整合基本醫(yī)療保險、長護險、養(yǎng)老服務補貼、護理補貼等支付方式，形成統(tǒng)一的醫(yī)養(yǎng)護服務支付體系，通過優(yōu)化和整合支付資源，提高老年人的支付能力。其次，整合生活服務、養(yǎng)老服務及醫(yī)療服務資源，夯實社區(qū)“15 分鐘養(yǎng)老服務圈”和“5 分鐘的醫(yī)療服務圈”，最大限度為老年人提供方便和救急。在現(xiàn)有的15 分鐘便民生活圈的基礎(chǔ)上，整合養(yǎng)老服務資源，夯實15 分鐘養(yǎng)老服務圈，與此同時，整合社區(qū)的醫(yī)療服務資源，構(gòu)建5 分鐘的醫(yī)療服務圈，可以為社區(qū)居家老人實現(xiàn)不同生命周期健康狀態(tài)下的多重養(yǎng)老照護需求。再次，改進服務供給手段，通過強化接送服務、上門服務等多重服務，增強養(yǎng)老服務獲取的可及性、便捷性和人性化。鼓勵居家、社區(qū)及機構(gòu)養(yǎng)老服務供給主體，加強養(yǎng)老服務輔助設(shè)施的配備，如移動洗浴設(shè)施、接送老年人的交通車輛等，為身體特別困難且行動不便的老人提供日間上門照料服務、日間托老接送服務等，增強服務的人性化。特別是偏遠地區(qū)老人、農(nóng)村自然村老人，亟須通過上門服務和接送服務解決其基本服務獲取難的問題。最后，建立養(yǎng)老服務滿意度監(jiān)測體系。以老年人需求滿足度為基點，以獲得感、幸福感為目標，從需方視角下開展服務質(zhì)量監(jiān)督，發(fā)揮第三方評價作用，增強評價的真實性和有效性，促進養(yǎng)老服務質(zhì)量提升，保障老年人的獲得感和幸福感。

（二）以共同富裕為目標，促進區(qū)域均衡發(fā)展，縮小地區(qū)差距，實現(xiàn)老年群體間的共同富裕和個體福利公平

在共同富裕目標指引下，縮小老年群體間的養(yǎng)老服務享受差距和個體福利不公，需從供給側(cè)和需求側(cè)兩側(cè)著手改進。從供給側(cè)來看，一是注重提高養(yǎng)老服務政策的統(tǒng)一性和時效性，合理控制政策試點年限，及時總結(jié)試點經(jīng)驗，快速面向全國推廣，減弱因政策試點所帶來的地區(qū)差距拉大的負效應，提高區(qū)域間均衡性；二是注重制度設(shè)計的合理性，如制度參數(shù)過于粗放或者不科學等，從源頭上消除制度本身帶來的地區(qū)或者個體差距；三是注重對薄弱地區(qū)財政、技術(shù)和服務的支持，縮小因地方財政能力差異所導致的地區(qū)不均衡性；四是注重基礎(chǔ)性、普惠性養(yǎng)老服務理念的宣傳，消除地方理念差距帶來的養(yǎng)老服務投入和發(fā)展差距；五是資源配置上，引導新增養(yǎng)老服務設(shè)施向需求集中區(qū)域配置，促進區(qū)域養(yǎng)老服務設(shè)施均衡布局，保障區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老服務資源配置和供給的均衡性。從需求側(cè)來看，一是以街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)為基礎(chǔ)單元，建立健全養(yǎng)老顧問及聯(lián)絡(luò)制度，搭建供需對接平臺，實現(xiàn)供需精準對接和全天候響應，確保任何有需要的老人能夠方便、快速地獲取所需服務，同時，為應對可能存在的老年人數(shù)字鴻溝和科技鴻溝，在大力發(fā)展線上服務的同時，保留傳統(tǒng)咨詢和聯(lián)絡(luò)方式接口；二是大力推動社區(qū)、居家適老化設(shè)施改造，包括居民小區(qū)所有道路和活動場所要配置適老化設(shè)施，為所有80 歲以上高齡及行動困難老人的家里提供必要的適老化環(huán)境改造，做到應改盡改，鼓勵社區(qū)專業(yè)照護機構(gòu)配置必要的適老化車輛，為行動困難老人在日常接送服務、送醫(yī)服務方面提供方便；三是擴大老年經(jīng)濟保障制度的覆蓋范圍，加快推進長護險制度的全面建立，推動所有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)納入醫(yī)保范圍，讓好的制度和政策能夠惠及所有的老年人；四是細化政策指導意見，引導各地確立科學合理的待遇標準，避免地區(qū)及個體福利間待遇水平差距過大；五是著力解決偏遠地區(qū)和農(nóng)村老人養(yǎng)老服務的可及性和獲得性問題，建議采取點對點幫扶、上門服務或者接送服務等方式，彌補農(nóng)村老人養(yǎng)老服務缺失問題；六是加強基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平臺作用，確保社區(qū)居家老人及農(nóng)村老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的獲得性。

（三）以可持續(xù)發(fā)展為目標，厘清政府與市場責任，維護可持續(xù)供給，讓事業(yè)和產(chǎn)業(yè)形成良性協(xié)同和互補

養(yǎng)老服務的可持續(xù)發(fā)展以養(yǎng)老服務的可持續(xù)供給為前提。而養(yǎng)老服務的可持續(xù)供給，取決于養(yǎng)老服務主體之間的良性合作和養(yǎng)老服務供需之間的持續(xù)平衡。政府和市場是兩大不同性質(zhì)的供給主體，只有他們之間的良性合作才能確保養(yǎng)老服務持續(xù)有效的供給。而養(yǎng)老服務的供需平衡，存在需求拉動供給、供給促進有效需求，進而實現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)自我平衡的過程。因此，養(yǎng)老服務的高質(zhì)量發(fā)展就是要堅持政府與市場的合作，明確服務供給邊界，強化角色和職責，共同創(chuàng)造和維護可持續(xù)供給。一是在主體責任上，政府除了履行自身該有的頂層設(shè)計、制定政策、服務指導和質(zhì)量監(jiān)督的責任外，在養(yǎng)老服務供給中，其對困難老人有兜底保障責任，對基本公共養(yǎng)老服務有創(chuàng)造供給的責任，而市場在養(yǎng)老服務資源的配置中應發(fā)揮更大的責任。二是在服務提供邊界上，政府應注重解決市場失靈問題，如面向失能、失智、孤老等特殊困難老年人的服務生產(chǎn)和提供問題，包括為其提供相應的養(yǎng)老服務補貼、護理補貼和最低生活保障金等經(jīng)濟幫助，以及提供必要的居家適老化改造、集中供養(yǎng)或分散供養(yǎng)等服務保障；面向普通老人的基本養(yǎng)老服務保障問題，應由市場承擔，政府應將自身置于服務消費者和政策監(jiān)督者的角色，強化購買服務理念，當然市場也可以幫助政府分擔相應的非營利性基本養(yǎng)老服務的供給，以此建立政府與市場的良性關(guān)系，維護市場的主體地位，促進養(yǎng)老事業(yè)與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展。三是在保障對象邊界上，政府應發(fā)揮堅實的兜底保障作用，著重保障收入低下身體困難老人、“三無”“五保”老人等特困供養(yǎng)老年人的養(yǎng)老服務需求，而市場應滿足大多數(shù)普通老人的大眾化服務需求。四是在財政支持邊界上，政府財政應注重在基本醫(yī)養(yǎng)護服務、公共設(shè)施服務方面發(fā)揮杠桿作用，在政府基本預算框架內(nèi)，注重從床位、入住和服務方面對養(yǎng)老服務機構(gòu)或設(shè)施提供運營補貼，撬動社會力量參與養(yǎng)老服務建設(shè)運營；政府支持要特別向薄弱地區(qū)傾斜，促進薄弱地區(qū)養(yǎng)老服務的發(fā)展；此外，政府財政也要注重對符合條件的困難老人加強養(yǎng)老服務補貼、護理補貼、助餐補貼等支持，增強老年人養(yǎng)老服務購買能力，以有效需求拉動供給。

（四）以提高管理效率為紐帶，強化管理部門間交流、合作和協(xié)同，優(yōu)化管理模式，提升問題解決、政策落實和推進養(yǎng)老服務發(fā)展的綜合效能

首先，提升相關(guān)政府部門對發(fā)展養(yǎng)老服務重要性的認知。發(fā)展“養(yǎng)—醫(yī)—康—護—臨終關(guān)懷”五位一體的綜合性服務，是積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略和建設(shè)健康中國戰(zhàn)略的重要任務，推進養(yǎng)老服務高質(zhì)量發(fā)展，是民政、衛(wèi)健、人社和醫(yī)保等政府部門的共同責任，各部門應積極配合和協(xié)同合作，共同承擔推動養(yǎng)老服務發(fā)展的責任。其次，優(yōu)化“醫(yī)養(yǎng)護”綜合服務管理模式。國家應出臺相關(guān)政策對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務供給體系建設(shè)中的醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務的側(cè)重和偏好加以明晰，明確牽頭管理部門，若以養(yǎng)老服務為主，則應由民政部門牽頭；若以醫(yī)療服務為主，則應由衛(wèi)健部門牽頭，實行以由民政部門或衛(wèi)健部門單一主體部門牽頭引導其他部門協(xié)作的方式，有助于防止部門間的推諉和懶政，有助于主體責任劃分和明確財權(quán)與事權(quán)關(guān)系，可以提高合作效率。最后，應強化部門間的溝通和聯(lián)動，如在醫(yī)養(yǎng)護結(jié)合服務發(fā)展中，應加強衛(wèi)健、醫(yī)保和民政等多部門聯(lián)動和溝通，促進醫(yī)療系統(tǒng)和養(yǎng)老系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息資源共享，建立以社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為載體，以長護險和基本醫(yī)療保險為支付手段，以醫(yī)養(yǎng)護結(jié)合服務功能為核心的多方聯(lián)動機制，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)護資源有機融合、醫(yī)養(yǎng)信息有機銜接和服務能夠有效支付的綜合效能。

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基金項目：國家社會科學基金重大項目“我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合優(yōu)化模式篩選及推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全覆蓋對策研究”（項目批準號：20&ZD114）。