“最小傷害”和“最佳照護”：加速康復外科的醫學人文理念與實踐

〔摘要〕近年來加速康復外科在臨床上已經得到廣泛應用，旨在通過循證醫學優化圍手術期處理措施，并以多學科協作減少手術患者的身心創傷、應激反應和并發癥。從醫學人文的角度考察加速康復外科的臨床實踐。回顧加速康復外科的發展與特點，首先指出“最小傷害”理念奠定了加速康復外科的醫學人文基礎。然而，“最小傷害”理念在實踐中面臨著有利與不傷害的差異化認知、普遍化與個性化之間的張力、康復延續性與家庭照料的落差等倫理現實難題。引入社會科學的照護視角，提出“最佳照護”作為加速康復外科的醫學人文理念補充，并介紹了其內涵和實踐。“最小傷害”與“最佳照護”的結合能夠為加速康復外科中的醫學人文關懷提供理論指導，創新醫學人文走進臨床的實踐路徑。

〔關鍵詞〕加速康復外科；醫學人文；照護；社會科學

〔中圖分類號〕R-05 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2024）08-0932-09

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 08. 10

*基金項目：中山大學附屬第七醫院博士后啟動基金“胃腸癌患者加速手術康復的敘事治療與效果評估”（ZSQYRSFPD0027）

“Minimal harm”and“optimal care”：the concepts and practices of medical humanities in enhanced recovery after surgery

FU Longwen1， ZHANG Changhua1，2， XU Honglu3， CHENG Yu1，4， HE Yulong1，2

（1. Clinical Medical Humanities Research Center， the Seventh Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University，Shenzhen 518107， China； 2. Digestive Medicine Center， the Seventh Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University，Shenzhen 518107， China； 3. Department of Nursing， the Seventh Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University，Shenzhen 518107， China； 4. School of Medicine， Sun Yat-sen University， Shenzhen 518107， China）

Abstract： In recent years， enhanced recovery after surgery （ERAS） has been widely used in clinical practice， aiming to optimize perioperative management measures through evidence-based medicine and reduce the physical and mental trauma， stress reactions， and complications of surgical patients through multidisciplinary collaboration. This paper examined the clinical practice of ERAS from the perspective of medical humanities， reviewed its development and characteristics， and first pointed out that the concept of“minimal harm” laid the medical humanities foundation for ERAS. However， the concept of “minimum harm”faced ethical and realistic challenges in practice， such as differentiated cognition between benefits and nonharm， the tension between generalization and personalization， and the gap between rehabilitation continuity and family care. This paper led into the caregiving perspective of social sciences， proposed “optimal care” as a supplement to the medical humanities concept of ERAS， and introduced its connotation and practice. The combination of “minimal harm” and “optimal care” can provide theoretical guidance for medical humanistic care in ERAS and innovate the practical path of medical humanities into clinical practice.

Keywords： enhanced recovery after surgery； medical humanities； caregiving； social science

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早由丹麥Henrik Kehlet教授提出。加速康復外科基于循證醫學證據優化圍術期處理措施，并在微創技術和多學科協作的支持下通過減少手術患者的創傷、應激和并發癥，達到快速康復目的。其實踐內涵包括術前準備、術中術后管理、并發癥預防、出院后恢復、安全與質量控制等各個方面，被視為圍術期醫療的范式轉換（paradigm shift）[1]。加速康復外科能減少手術患者30%～50%的住院時間和并發癥發生率，對提高康復效率和控制醫療費用有積極作用[2]。加速康復外科于2007年由中國工程院院士黎介壽引入中國。經過二十多年發展，現已廣泛應用于骨科、胃腸外科、胸外科、肝膽胰外科等專科，并受到有關部門的重視。國家衛生健康委員會于2019年啟動了全國試點工作，并在2023年4月發布了《關于進一步推進加速康復外科有關工作的通知》，提出加速康復外科的建設方向與評價指標。

加速康復外科的出現得益于外科技術和循證醫學的發展。加速康復外科體現出高于技術的醫學人文價值——基于“最小傷害”理念，降低患者圍手術期身心應激，實現“無風險，無痛苦”（no pain and no risk）[3]，幫助患者“以最小的代價克服圍術期的種種挑戰，以最平和的狀態度過應激創傷期”[4]。2023年8月，國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局聯合啟動改善就醫感受提升患者體驗主題活動，并在官方發布的評估操作手冊中將“是否提供加速康復外科服務”列為三級醫院和醫聯體內牽頭醫院的全程考核定性指標之一。本文在此基礎上從醫學人文的角度考察加速康復外科實踐，首先概述“最小傷害”理念的特點與不足，繼而引入社會科學的照護理論，提出“最佳照護”的醫學人文理念和服務路徑作為補充。“最小傷害”與“最佳照護”的結合，有助于推動加速康復外科實踐更加符合“以病人為中心”的追求。

1 加速康復外科的發展與“最小傷害”理念

加速康復外科最早又稱快通道外科（fast-track surgery），旨在通過多模塊結合的外科實踐來控制術后并發癥等問題，其核心理念為基于循證醫學證據優化圍手術期處理措施，如強化術前宣教、有選擇性運用腸道準備、縮短禁食水時間、采用微創技術、鼓勵患者盡早活動和盡早腸道進食等，以實現外科手術的“無應激，無疼痛，無風險”的目標[5]。與傳統外科相比，加速康復外科將應激理論納入外科實踐，要求醫務人員注意和幫助應對患者各方面的應激反應并予以控制和預先干預[6]。“最小傷害”體現在加速康復外科最大限度地降低了手術介入的負面效應，降低術后并發癥和其他風險發生率，控制患者的創傷和應激。

1. 1 “最小傷害”以技術進步為基礎

加速康復外科之所以能夠踐行“最小傷害”原則，緣于外科技術的進步。手術操作對患者身體造成的創傷是應激反應的最主要來源之一，手術創傷的大小是影響患者術后康復和手術效果的重要因素。加速康復外科積極應用近年來蓬勃發展的各類微創技術，如各類腔鏡和手術機器人，通過技術手段減少患者在手術過程中的創傷。在胃腸外科領域，腹腔鏡手術已經得到廣泛應用。相比于傳統的開腹手術，使用腹腔鏡手術可以降低手術對患者臟器的影響和術后疼痛等的發生率。在胸外科，胸腔鏡肺葉切除術的應用推動了加速康復外科在肺外科的發展。此外，加速康復外科將循證醫學的科學思維與臨床實踐結合，通過循證醫學證據尋找效果最好、傷害最小的圍術期管理與干預方案，改變了外科傳統實踐。在循證醫學證據支持下，加速康復外科能夠找到對患者創傷和應激影響最小的圍術期改善方案。例如，加速康復外科基于臨床研究結果，認為術前禁飲禁食是圍術期腸功能損傷的促進因素，提出術前縮短禁飲禁食時間，對消化系統功能正常的患者術前2小時可口服不超過400毫升的碳水化合物飲料，同時術中盡量避免機械性灌腸以免腸道內環境改變[7]。此類變化充分體現了加速康復外科根據循證證據及證據等級改善臨床技術應用的邏輯。以技術進步為基礎也體現在加速康復外科普及過程中，微創外科技術的受重視程度要大于加速康復外科理念[8]。技術為“最小傷害”的理念奠定了堅實的基礎。

1. 2 “最小傷害”以規范措施為手段

基于“最小傷害”的加速康復外科實踐，以循證醫學整合臨床證據，為完善圍術期管理提供了科學支持。通過納入在人群層面上驗證有效的臨床手段，加速康復外科致力于解決手術患者康復過程中的最大共性問題。加速康復外科最早應用于胃腸外科的結直腸切除術。2009年，歐洲臨床營養和代謝委員會在圍術期加速康復外科整體管理方案中加入了結直腸癌的經典應用方案[9]。到2020年，加速康復外科國際學會（ERAS Society）已發布超過20個專科的臨床指南，加起來有超過6 000次引用和700 000次下載，并在全球25個國家和地區落地實施項目和交互式稽查系統（ERAS Interactive Audit System，EIAS），進一步監測和改善加速康復外科的實施依從性[10]。2015年以來，中國也相繼發布不同專科的加速康復外科專家共識或指南。2021年，中華醫學會外科學和麻醉學分會在2018年版指南的基礎上，修訂形成了《中國加速康復外科臨床實踐指南（2021版）》。2023年10月，國家衛生健康委印發了骨科有關手術的加速康復臨床路徑，規范了股骨頸骨折閉合復位內固定術等12個骨科手術的適用對象、診斷依據和治療路徑，同時在實施條件、組織管理、實施過程和信息化管理等方面加強骨科加速康復實施管理規范化建設[11]。目前國內加速康復外科的臨床方案與實踐共識仍然在發展過程中，“最小傷害”原則倡導加強關鍵環節的規范管理，提高手術患者整體的診療效果和醫療服務效率。

1. 3 “最小傷害”以患者身心為目標

目前加速康復外科實踐以患者圍術期的身心應激狀態為干預目標，從而減少并發癥和應激反應發生率，促進術后恢復并縮短住院時間。對手術患者而言，應激不僅發生在手術部位的單一器官或系統。他們通常會感受到全身性的身體反應，包括生理應激和焦慮、抑郁、睡眠不佳等心理應激。“最小傷害”不但要考慮患者的生理性和器質性應激與創傷，同時還要重視心理、社會和行為的變化。基于“最小傷害”理念，加速康復外科以改善患者圍術期的身心狀況為目標。Henrik Kehlet教授指出，加速康復外科追問“為什么患者還在醫院里”（Why is the patient in hospital），回答這個問題需要兼顧客觀功能恢復指標和患者報道結局（patient-reported outcomes，PROs）[12]。2010年以來，加速康復外科在以降低并發癥、縮短住院時間和減少醫療費用為目標的同時，加入了圍手術期住院舒適度、就醫滿意度、生活質量等重視患者身心健康和回歸社會的評價要求[13]。雷澤華等[14]提出的加速康復外科LEER模式，以少痛（less pain）、早動（early move）、早食（early eat）和安心（reassuring）為目標，將患者的身體功能康復與情感心理狀態干預結合，從身心兩個維度同時促進患者作為“全人”的康復。李幼生[15]提出以包括運動、營養和心理社會成分在內的術前多模式預康復作為加速康復方案的補充。可見，“最小傷害”理念強調以減創、止痛、營養、護理等優化方法組合幫助患者在手術介入之后同步實現心理和身體的雙重康復，改善患者的身心整體狀況。

2 “最小傷害”下加速康復外科的倫理問題

從“最小傷害”的理念出發，加速康復外科基于循證醫學證據，由醫務人員通過多種圍術期措施結合，減少患者的手術創傷和應激。“最小傷害”奠定了加速康復外科的醫學人文基礎，符合醫學倫理學的自主、有利、不傷害和公正四大基本原則。然而，在臨床實踐中，僅僅從醫方視角遵循“最小傷害”，在一定程度上未能回應患者及其家屬在圍術期的經歷與體驗。對于患者和家屬而言，手術和康復不僅是應對創傷和應激的問題，同時也是理解疾病、適應患者身份和調整日常生活的過程。在這個過程中，需要醫務人員站在患者和家屬的視角，考察人文體驗和心理社會需求。結合臨床工作開展經驗和相關研究文獻，本文總結了“最小傷害”理念在實踐中可能遭遇的三個倫理問題。

2. 1 有利與不傷害的差異化認知

因為很多加速康復外科舉措與普通民眾的樸素理解有出入，經常會有患者和家屬對相關理念與實踐措施表示不理解。例如，“傷筋動骨一百天”的民間認識就不同于早運動和早下床實踐。一篇對加速康復外科中患者體驗的系統性綜述指出，患者普遍對加速康復外科的安全性有誤解和擔憂，他們也希望醫務人員提供更多和更準確的信息與指引[16]。不同于常見的有利和不傷害原則沖突[17]，在加速康復外科實踐中，醫務人員從有利的原則出發，基于循證證據鼓勵患者在手術后早進食、早活動；然而患者和家屬從主觀體驗與傳統習慣的角度，認為加速康復外科的相關措施違背不傷害原則，有損其康復進程。兩者之間的認知差異在一定程度上影響了醫務人員推動加速康復外科實踐落地的現狀。一項對21個省份77所三級綜合醫院的問卷調查發現，雖然臨床研究證實術前預康復和術后早期活動安全有效，但這些措施目前在國內三級綜合醫院開展現狀較差[18]。為解決這一問題，許多科室在患者入院后會提供宣教知識折頁，以圖文并茂的形式介紹康復鍛煉的目的、方法和訓練器使用說明等。但是相關折頁通常圍繞醫學術語并以學術口吻進行介紹，沒有轉換成更易于普通民眾理解的大眾語言。此外，醫務人員在進行宣教的時候，因為日常工作繁忙和患者數量較多等原因，有時候難以做到細致地講解，只說明要做什么但沒有講清楚為什么要這么做以及如何做等問題。在住院時間縮短的情況下，患者和家屬難以消化和理解康復措施的意義與細節，有時候只能自己摸索，有時候干脆放棄思考聽任醫務人員安排，很難做到從“被動式參與”轉變為“主動參與”的角色[3]。

2. 2 普遍化與個性化之間的張力

加速康復外科一般為患者提供了普遍化的康復流程和訓練模式，在最大程度上解決患者的共性需求。然而，患者和家屬由于個人身體素質、家庭結構和照護分工、社區和家庭等情況不同，在手術前后處于不同的康復環境之中，進而產生個性化的顧慮和需求。其中比較常見的是遠距離就醫患者對于加速康復介入效果的擔憂。因為從居住地來到醫院求醫問藥的時間和經濟成本較高，此類患者希望能更好地康復之后再出院。另外，也有患者擔心自己的身體素質和生活習慣不適合加速康復外科的措施。有的患者會與同病房患者比較康復效果，在自己表現不如他人的時候擔心身體素質變差或康復訓練承受能力不足。因此，患者和家屬希望醫務人員能夠針對患者的身體特點設計個性化的康復訓練，而不是僅僅應用標準化的加速康復外科流程。近年來，臨床專家開始倡導和推動“個體化”或“精準化”的實踐方案，針對不同類型的患者實施因人而異的加速康復措施[19]，例如將肺癌外科治療區分高危人群、癥狀人群和正常人群進行多學科術前評估和針對性干預[13]。但是目前大部分醫療機構和臨床科室對加速康復外科實踐中的個性化需求還沒有足夠認識，也缺乏人力和物力資源來滿足患者個體化需求。在個體化需求難以得到關注和回應的情況下，患者和家屬傾向于盡可能住院久一點，因為他們擔心康復效果和害怕再入院困難而不敢貿然出院。

2. 3 康復延續性與家庭照料的落差

加速康復外科在循證醫學指導下加速手術患者的康復過程，縮短了住院時間。只要醫務人員評估患者滿足了出院標準，就可以即時安排出院手續。許多患者感覺早上還在查房，過一會兒就通知要準備出院了，認為整個過程太快。如前所述，有的患者和家屬沒有任何考慮，只是跟著科室要求按部就班進行康復鍛煉。但出院后，患者要在居家的環境中繼續接受照料和康復，而這些事情只能依靠家庭來完成。在加速康復外科縮短住院時間的情況下，患者和家屬普遍缺乏足夠的時間來掌握健康教育知識和康復鍛煉的方法。患者及家屬需要綜合考慮患者自身的實際情況、居住條件和生活安排，快速出院使得回家變成一件相當緊張和倉促的事情。此外，在出院指導工作中，護理人員容易高估加速康復外科患者的出院準備度，并且很多出院指導意見都沒有切中患者和家屬關注的問題[20]。常規化的出院指導也難以顧及患者回家后可能會遇到的家庭特殊情況。如果認識到加速康復外科的核心是“康復”，包括身體功能和社會角色等多方面的恢復，而非單純的“出院”[21]，那么出院后延續性康復與家庭照料能力之間的落差成為出院后影響康復效果的關鍵。加速康復外科的結局考察需要超越術后早期階段（0～30天），關注1年之內手術介入和康復的效果[12]。從這個角度來看，出院后的家庭康復過程也會影響加速康復外科的實踐效果，有可能會增加患者和家屬的心理壓力和不確定感。

3 “最佳照護”與加速康復外科的人文介入

面對“最小傷害”的醫學人文理念在指導加速康復外科實踐和回應患者及家屬的需求等方面存在的局限，本文認為有必要引入“最佳照護”理念作為補充。“最佳照護”源于社會科學的照護（caregiving）理論與臨床醫學的結合。哈佛大學凱博文教授指出，照護是一種關懷他人或者事物的過程，是對他人需要的關注和回應[22]。照護是人類社會的基石，是人們在家庭、社區和機構等不同場域中對他人的關懷、照顧和支持的社會行為[23]。“最佳照護”理念即在具體的臨床情境當下從被照護者的主觀感受和主體需求出發，為被照護者提供最適宜的關懷和照料[24]。在加速康復外科的醫學人文實踐中，“最佳照護”理念指導醫務人員從患者和家屬的視角確定照護需求，通過在場互動等方式，為患者的個人康復和家庭的整體適應提供必要的支持，是對“最小傷害”理念的補充。

3. 1 “最佳照護”以在場互動為基礎

照護是一種實際提供支持或陪伴的行動，照護者和被照護者的共同在場是最基本的要求。在場是一種狀態，一種雙方共同“在這里”的感覺，能夠感受到彼此的生命力和存在感[25]。凱博文教授在《柳葉刀》刊文指出，在場是一種“醫學的藝術”（the art of medicine）。在他看來，在場是醫療實踐中不可或缺的部分，在場是一種人際互動的過程，它建立在認真細致地傾聽、重視對方的感受和故事，并予以仔細回應的基礎上[26]。“最佳照護”指導下的加速康復外科實踐，首先要求醫務人員與患者和家屬相處在共同的物理空間，其次需要雙方投入真誠的互動，重視對方的存在及對方注重的東西。缺乏“最佳照護”理念的實踐，往往會忽視患者重視或在意的事項，僅僅遵循規章制度或流程要求完成宣教或康復工作，讓醫患雙方的在場互動淪為儀式化過程。“最佳照護”要求醫務人員改變“例行公事”般的宣教、安排和布置，在與患者和家屬的在場互動中了解他們所重視的、所期望的和所擔憂的事情。例如，在患者經歷圍手術期的康復“里程碑”時，如手術前一晚的準備、術后第一次活動、第一次飲水進食等，醫務人員可以在病床邊鼓勵和陪同見證患者的康復歷程。與此同時，專注地投入精力和情感，傾聽患者和家屬的困擾并予以回應。在場互動是醫學人文實踐的基礎，也是后續的關懷和支持的前提條件。

3. 2 “最佳照護”以個性關注為手段

在照護實踐中，照護者和被照護者是相互依存和互惠的關系。被照護者得到了照護者的照護，照護者也從照護的經歷中收獲道德體驗與情感反饋。照護者需要將彼此視為“具體的人”，尊重和傾聽彼此作為主體的敘事。在加速康復外科實踐中，標準化流程可能難以覆蓋患者和家屬的所有需求，因此“最佳照護”理念倡導醫務人員在臨床工作中積極回應患者和家屬的個性化需求，在規范措施之外盡可能理解和照顧特殊情況。關注個性需求的醫患溝通能夠在很大程度上改善加速康復外科實踐。傾聽患者和家屬的主體敘事是實現個性關注的主要方式。“最佳照護”理念倡導為患者和家屬提供更多闡述的空間。例如，在病史詢問或日常查房中，鼓勵患者和家屬表達和分享個性化的經歷、體驗和感受，從而讓患者和家屬在標準化的臨床路徑中感受到個性化的關注和關懷。凱博文教授為此設計了“凱博文八問”，指導醫務人員以開放性提問的方式，給予患者和家屬表達機會，努力理解他們對于疾病和治療的看法。這八個問題包括“請描述一下你現在的問題？你覺得什么原因導致了你現在的問題？它是什么時候開始的？它給你帶來了哪些影響，如何影響？它有多嚴重？是長期的還是短期的？這個問題給你帶來的最大困擾是什么？你現在最害怕什么？你覺得自己應該得到什么樣的治療？你最希望從治療中得到什么樣的結果？”[27]。在加速康復外科實踐中應用“凱博文八問”，可以在一定程度上化解普遍化與個體化之間的張力，給予患者和家屬更具個體化和針對性的指導與關懷。

3. 3 “最佳照護”以家庭適應為目標

“最小傷害”關注如何最大程度減少患者在圍術期的應激與創傷，聚焦于患者本人的身體、心理和社會適應狀況。在加速康復外科縮短住院時間的情況下，家庭需要更快從醫務人員手中接過照料患者的接力棒，家庭是參與加速康復外科實踐的重要環節。在中國社會中，家庭意見往往左右著治療方案的選擇和實際治療過程；同時，家屬作為患者住院期間乃至回家后的生活照料提供者，在衣食住行等各方面都影響著患者的角色與行為[28]。“最佳照護”理念將家庭同樣視為加速康復外科的服務對象，為家庭照護者提供必要的指導和支持，幫助家庭適應患者的康復現實，動員家庭成員積極參與照料，以此提高患者的康復效果。在腫瘤患者術后回歸社會生活的過程中，很多家屬都表示曾感到“迷茫”和“不知所措”，希望得到更多方便可及的指導，適應在家庭環境下照料患者[29]。在加速康復外科實踐中，許多康復措施也需要患者和家屬的主動參與和配合方能完成。因此，從“最佳照護”出發，醫務人員需要樹立以家庭為整體的工作思路，積極與患者的家庭照顧者溝通，了解家庭層面的需求，建立互惠互助的共同照護關系。同時，在家庭醫生、社區醫生、專科醫生之間建立聯動與協作機制，發揮分級診療的作用，最大程度提高居家生活質量，幫助患者回歸正常生活[13]。家庭能夠幫助醫務人員將康復嵌入患者的日常生活中，以符合患者生活節奏的方式展開，同時家庭也是醫務人員了解患者需求和生命故事的重要來源；醫務人員則幫助家庭提高照護知識、能力和素養，更好地理解和接受加速康復的理念和實踐。

4 討論

回顧加速康復外科的發展可以看到，作為循證醫學指導下的圍術期標準化管理方案，加速康復外科既是外科診療模式的更新，更是一種醫療服務理念的變革，具有深刻的醫學人文意涵，促進了醫學人文、醫療技術和醫療服務模式三方面的協同發展，也是醫學倫理的自主、有利、不傷害和公正原則在外科領域的新體現[30]。加速康復外科最基礎的醫學人文理念即“最小傷害”，通過最大限度地降低手術應激與創傷的負面效應，改善患者的就醫體驗，凸顯“以患者為中心”的人文追求。然而在加速康復外科實踐過程中，僅僅遵循“最小傷害”原則未能有效應對現有的實踐與倫理難題，反映了加速康復外科當前技術重于人文的應用現狀。在不斷實現技術革新與方法突破的同時，加速康復外科也需要創新醫學人文理念，為臨床實踐提供人文支持。因此，本文引入社會科學的照護理論，并提煉“最佳照護”作為加速康復外科的醫學人文理念補充。當然，單純的“最佳照護”理念也會面臨有利與不傷害的客觀衡量、個性化與常規工作的投入平衡、家庭照料與患者自主的矛盾等倫理問題，在此不展開論述。綜合而言，有必要將“最小傷害”與“最佳照護”結合，構成加速康復外科的整合式醫學人文理念（見圖1）。

4. 1 整合式醫學人文理念的意義

“最小傷害”理念是加速康復外科的醫學人文基礎，其根源在于醫學倫理學的有利原則和不傷害原則。“最小傷害”理念奠定在外科技術進步的基礎上，通過多種手段減少圍術期患者的身心創傷與應激。同時，根據循證醫學證據形成加速康復外科的臨床實踐指南，以科學循證的思路改善患者的康復環境、提高康復效率。“最小傷害”是以技術為本的醫學人文理念，通過技術進步解決患者圍術期的共性問題。相比之下，“最佳照護”是以服務為本的醫學人文理念，醫務人員與患者及家屬共同在場進行互動，傾聽患者及家屬的個性化需求，幫助整個家庭適應和促進患者的康復過程。在照護理論看來，醫療服務的底色就是照護和關懷患者。照護者和被照護者共同在場并且建立起互惠的照護關系，共同應對疾病帶來的問題和困擾。“最佳照護”的實現，需要照護者和被照護者雙方建立彼此信任的陪伴關系和相互理解的情感聯結。“最小傷害”倡導“減法”，合理取舍圍術期醫療干預，做到精確的準備與預防，減少患者在加速康復外科中的創傷與應激；“最佳照護”則朝向就醫體驗提升和改善醫療服務，在加速康復外科做“加法”，鼓勵患者和家屬表達顧慮與需求，在客觀評估與科學干預的基礎上加入個性化與人性化的服務內容[8]。整合式醫學人文理念將“最小傷害”和“最佳照護”深度融合，讓兩種醫學人文理念做“乘法”，發揮彼此的優勢，更好地實踐加速康復外科中的醫學人文關懷。

4. 2 醫學人文臨床實踐的方向與啟示

加速康復外科整合式醫學人文理念為醫學人文的臨床實踐提供新方向和新思路。長期以來，中國醫學人文面臨的困境之一是醫學人文與臨床實踐的脫節，“醫學人文如何走進臨床”成為醫學人文學界念茲在茲的問題[31]。過去十年，敘事醫學進入中國并逐漸發展為國內臨床醫學人文建設的主要工具與方法[32]。敘事醫學是由具備敘事能力的醫生所踐行的醫療實踐，旨在培養臨床醫生吸收、解釋、回應故事和其他人類困境的能力[33]。在這個意義上，敘事醫學讓醫學人文進入臨床的方式是鼓勵醫務人員“去聽，去說，去寫作”。與敘事醫學相比，照護理論選擇了另一條介入臨床的醫學人文路徑。照護理論希望醫務人員通過參與、觀察和記錄具體的照護實踐，在實踐的過程中體會人文的意義，“去做，去看，去記錄”。加速康復外科的“最佳照護”理念便是在此基礎上的提煉。以“最佳照護”為目標，需要醫務人員參與到患者的照護和康復過程中，觀察疾病對患者和家庭的影響，記錄下忠實于現實和現象的田野筆記。“最佳照護”理念培養的醫學人文意識是通過照護實踐“做出來”，而不僅僅是在敘事溝通中“聽出來”。已有文獻提出在外科引入面向圍術期患者的人文主義療法，以回應患者的技術、倫理和心理需求[34]；也有研究倡導醫務人員學習書寫微型民族志，觀察和記錄自己參與的臨床實踐，從中體會醫學人文的價值[35]。這些實踐思路都與“最佳照護”的醫學人文理念接近。

5 結語

加速康復外科的出現與應用代表了外科技術的突破與創新和外科醫學人文內涵的豐富，彰顯了“生物-心理-社會”醫學模式的價值與意義，也回應了“健康中國”建設的根本目標和實現治療、預防、康復并重的全周期健康服務的制度方向，在當下中國的醫療服務中具有深遠的社會意義。醫學人文既是加速康復外科的服務目標，也是推動加速康復外科建設的動力來源。在國家衛生健康委開展改善就醫感受、提升患者體驗主題活動的背景下，整合加速康復外科的“最小傷害”與“最佳照護”理念，實現加速康復外科的人文創新，值得研究者與實務工作者的深入探索。

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