中國敘事醫學語境下深度人性化醫療與人機價值共生的實現

〔摘要〕隨著人工智能的發展，人工智能倫理已成為各界討論和研究的核心議題之一。從人工智能在醫學應用過程中可能觸發的倫理問題和人性危機出發，論述敘事醫學所倡導的醫患人際敘事連接的重要性，提出為了保證人工智能應用的倫理性、深度人性和深度情感連接，人工智能在基礎數據庫建模過程中，應在“人體生命數據庫”的基礎上創建“生命敘事庫”。同時，也揭示中國敘事醫學在助力醫者職業敘事能力提升，實現深度人性化醫療的同時，積極促進人機價值共生，為人工智能的深度人性化貢獻敘事力量。將中國敘事醫學理念與未來醫學人工智能的開發與應用前景結合起來，一方面旨在喚起更多人對人際敘事連接和敘事性數據對于醫療質量重要性的關注；另一方面呼吁為了更好地實現大健康所注重的生命倫理和人文價值，無論是真人醫生，還是未來人工智能醫生都應該積極培養臨床敘事思維。

〔關鍵詞〕中國敘事醫學；深度人性化醫療；人機價值共生

〔中圖分類號〕R-05 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2024）09-1073-07

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 09. 09

*基金項目：2021年度國家社科后期資助項目“生命健康與敘事生態研究”（21FSHB007）；2021年廣東省研究生教育創新計劃項目“新時代研究生黨支部建設的創新機制研究”（2021JGXM023）

Realization of deeply humanized medicine and human-machine value symbiosis in the context of Chinese narrative medicine

YANG Xiaolin1，2， LI Zhao3， ZHANG Guangqing4， SHI Peiyao5

（1. Narrative Medicine Research Center， Shunde Hospital of Southern Medical University， Foshan 528000，China；2. Department of General Education， Southern Medical University， Guangzhou 510515， China；3. Department of Development and Operation， Shunde Hospital of Southern Medical University，Foshan 528000， China；4. Nanfang Hospital， Southern Medical University， Guangzhou 510515， China；5. Southern University of Science and Technology Yantian Hospital， Shenzhen 518081， China）

Abstract： With the development of artificial intelligence（ AI）， AI ethics has become one of the core topics of discussion and research. Starting from the ethical issues and human crises that may be triggered by AI in the process of medical application， this paper discussed the significance of the interpersonal narrative connection between doctors and patients advocated by narrative medicine. It was proposed that to ensure the ethicality，deep humanity， and deep emotional connection of AI applications， AI should create a“ life narrative database”based on the“ human life database” in the process of basic database modelling. Meanwhile， it also revealed that Chinese narrative medicine helped to improve the professional narrative ability of medical doctors and realise deeply humanized medicine， while actively promoting human-machine value symbiosis and contributing narrative power to the deep humanisation of AI. Combining the concept of narrative medicine in China with the future development and application prospects of medical AI， on the one hand， aims to raise awareness among more people about the importance of interpersonal narrative connection and narrative data for medical quality，on the other hand， calls for active cultivation of clinical narrative thinking by both real doctors and future intelligent doctors to better realize the bioethical and humanistic values emphasized by big health.

Keywords： Chinese narrative medicine； deeply humanized medicine； human-machine value symbiosis

0 引言

隨著人工智能（artificial intelligence，AI）的發展，人工智能倫理已成為各界討論和研究的核心議題之一[1-2]。2021年11月24日在巴黎舉行的“聯合國教科文組織大會”第四十一屆會議上，193個會員國通過決議，采納“人工智能倫理問題建議書”，這是會員國在教科文組織大會上通過的首個人工智能倫理全球標準。聯合國教科文組織總干事奧德蕾·阿祖萊表示，這一歷史性文本確定的是人工智能共同遵守的價值觀和原則，可以用以指導建設確保人工智能的健康發展所必需的法律框架[3]。

人工智能會給醫學帶來翻天覆地的改變，但從倫理和人性的角度考量，這并不一定意味著一切將變得更好。在醫學領域，人工智能的應用主要集中于以下四個方面：一是醫療手術機器人和照護機器人，如：智能義肢、達芬奇微創手術系統、“智小護”等；二是模擬醫生的思維和診斷推理的AI智能診療及影像識別；三是人工智能應用于藥物開發與試驗；四是人工智能應用于健康管理。早在1927年，弗朗西斯·皮博迪就已經提出警告，沒有倫理約束，沒有人文涵養的醫者容易退化成沒有人性的機器[4]。

要使人工智能時代的醫學更加人性化，人類需要在這一進程中加入人文的、敘事的元素。本文從人工智能醫學應用可能引發的倫理問題和人性危機出發，論述中國敘事醫學倡導的醫患人際敘事連接的重要性，提出為了保證人工智能應用的倫理性、深度人性和深度情感連接，AI在基礎數據庫建模過程中，除“人體生命數據庫”（Biobank）之外，也應創建“生命敘事庫”（Bio-narrative bank）。中國敘事醫學理念的融入旨在喚起更多人對人際敘事連接和敘事性數據對于醫療質量和生命安全重要性的關注，無論是真人醫生，還是未來人工智能醫生都應該具備良好的臨床敘事思維，在優勢互補的前提下，實現價值共生。

1 人工智能的醫學應用引發的倫理問題和人性危機

在人工智能技術不斷更新的今天，醫療機構正在迎接新的機遇與挑戰。根據畢馬威[5]的一項調查，82%的醫療保健機構和生命科學領域高管希望他們所領導的組織機構更積極地采用人工智能技術。在德勤[6]的一項調查中，近四分之三的醫療機構管理者表示，他們迫切希望增加對人工智能的投資。《自然》多次報道醫療人工智能在診斷乳腺癌、肺癌、皮膚癌和白內障等疾病上擊敗真人醫學專家的案例[7]，也有研究提出智能醫生的深度學習能力有助于全人醫學的實現[8]。

許多研究者認為，AI智能取代真人醫生是未來的必然趨勢。硅谷研究者維諾德·柯斯拉[9]提出，到2035年，80%的真人醫生將會被大數據和智能醫生所取代。隨著技術應用越來越精細化和專業化，人工智能技術終將影響醫學領域中的每個人，不僅是放射科、影像科、檢驗科和病理科等“有工作模式可循”的，還包括其他各類醫生、護士、藥劑師、康復師等，人工智能都有潛力承擔他們的工作。也就是說，一部分醫護人員被人工智能所取代是未來健康醫療行業的一個大的趨勢。

然而，人工智能無法取代真人醫護，因為健康醫療行業的服務對象是人，而非機器，人與人之間的深度交流無法通過智能醫護機器人實現。AI和真人醫療的最大不同之處在于AI“沒有靈魂”，無法建立人際敘事連接，展開情感方面的深度交流，機器無法最大化地模擬人類的共情能力[10]。對于不可靠的敘事者，AI智能醫生無法識別，無法通過用心的溝通，將其轉化為可靠敘事者。患者有的時候不會透露自己所有的癥狀，在和醫生的互動中，可能比較愿意將“對診斷相對有幫助的訊息提供給人類，而不是一個計算機系統或智能系統”[10]。

此外，智能無法展開深度情感交流和敘事互動。2016年，新加坡大學推出全球與真人最像的機器人“Nadine”，開發者稱，Nadine最終將提供兒童看護服務，并為孤獨老人提供陪伴[11]。但是，英國蘇塞克斯大學的認知科學教授瑪格麗特·A·博登認為，機器永遠無法理解抽象的概念，例如忠誠感或內心的傷害。博登[11]指出，“從表面上看來，機器人可以與老人聊天，老人可以給機器人講述她的人生故事，這樣機器人能逗老人開心，而且，如果老人一遍遍地給機器人講同一個故事，機器人也不會覺得厭煩。甚至機器人還可以收集老人的記憶，把它變成日記。”但是，研究者聲稱，假如老人跟機器人講述，一個關于忠誠與背叛的故事，讓人傷心欲絕的悲慘記憶，如果講述時對面是一個人，那么聽故事的人一定有能力識別這種情緒，并以恰當的方式回應老人；然而，當面對的是一個機器人，它并不能識別這種深度的情感變化，也無法予以適當的回應。因而，博登認為機器人陪伴和機器人健康從業者會因無法真正滿足人類在情感上的基本需求而變得非常危險。類似機器人如在兒童身上過度使用，會影響兒童的語言、情感和人際發展[11]。

另一方面，隨著人工智能技術的發展，醫療專業人員就能減少在電腦上輸入和查看資料的時間，讓他們有更多時間為患者提供優質照護服務，重新建立循證醫學時代之前的親密醫患關系[10]。從生命健康敘事視角來看，人際敘事連接對人類而言與空氣、食物和水一樣重要，是人類生存的必需品。正如美國著名作家巴里·洛佩茲[12]所言：有時，一個人要在世界上維持長久的健康生存狀態，人際敘事連接往往比食物還要重要。我們在分享故事時，將故事灌注到相互的記憶中，這是人與人實現關懷的必要方式。

智能手機等電子產品的使用不斷地降低著我們的社會意識和生命健康敘事連接意識，導致人際敘事斷裂和各種敘事閉鎖，引發許多健康問題[10]。患者與醫護人員的共同敵人是鍵盤，它破壞了醫患人際敘事連接，讓醫生埋首忙于處理那些數據資料。但是，在這一“人工智能轉向”的新時代，如果醫者沒有接受系統的敘事醫學和臨床敘事思維訓練，他們仍然不懂得如何與患者建立深度連接，那么，由缺失人文心的真人醫護與還沒有“深度人性化敘事意識”的智能醫護機器人構成的人類健康醫療行業將面臨人性的終極喪失。

智能醫護大量投入醫療行業將會使由人際敘事斷裂引發的健康問題變得更加嚴重。不主動與人建立人際敘事連接的人遭遇心臟病、癡呆癥、焦慮癥、肥胖癥、抑郁癥、關節炎、猝死和早逝的風險會大幅增加[13]。許多來醫院和社區健康服務中心求助的患者和民眾，遭遇疾病的根本原因在于親密敘事連接的缺失與斷裂[10]。而智能醫護機器人的大量問世，不但無法幫助他們修復敘事連接，提升敘事意識，反而，在醫院的環境下，會進一步減少人類維系健康生存所必要的人際敘事性深度交往。因而，可以說智能陪護和智能醫護的過度使用和依賴將進一步瓦解人類的基本人性。

在此背景下，一些科學家和管理學家提出人工智能威脅論。史蒂芬？霍金在討論約翰尼？德普主演的電影《全面進化》時稱，人工智能不但是人類歷史上最大的事件，而且還有可能是最后的事件。霍金認為，人工智能的全面發展和普遍使用可能會導致人類的滅亡，人工智能技術給人類帶來的毀滅性傷害可能超過核武器。此外，AI智能建模依賴的是已有的各種疾病文獻與病案資料，系統要靠之前的診斷結果來訓練，所以新流行疾病出現時，系統很難辨認出來全新疾病癥狀，進而會引發醫療安全危機。如何應對人工智能的醫學應用觸發的倫理和人性危機是未來醫學教育者和倫理研究者將要面對的重要課題。

2 敘事性數據賦能AI智能建模的人性化設計

在人工智能高速發展的今天，我們無法因噎廢食，但可以融入敘事醫學理念，在AI診斷、AI全人療愈和AI健康管理當中融入敘事性建模數據，引導AI往人性化方向發展。醫學是不確定的科學與可能性的藝術，事實上，醫學發展到今天，大多數疾病如高血壓、糖尿病、癌癥等只能對癥處理，完全治愈的可能性不大。據統計，高度依賴于檢測和影像報告進行疾病診斷導致世界各國的誤診率都比較高，而誤診占所有醫療失誤的70%左右[14]。誤診產生的一個重要原因在于循證醫學時代對于客觀數據的絕對重視和對患者敘事證據的絕對忽視。

一些研究者發現，醫療事故或意外中，有58%的傷害源于醫護人員主觀上可以避免的失誤，其他42%的傷害，才是不可避免的，如一定比例的并發癥、感染和醫學本身的不確定性等[15]。而敘事醫學理念認為，避免主觀失誤的最重要舉措就是培養醫者的臨床敘事思維。患者的故事以及醫者的敘事推理是重要的診斷依據和診斷工具。當患者突發疾病或者患者要被轉移到不同科室、不同病房時，醫護人員應該在使用抽象的、客觀的、數據性描述語言基礎上，同樣專注于傳達當前患者的復雜性和特殊性，讓接收患者的醫者對患者的疾病進程和因果形成有更具邏輯性的敘事推斷。

然而，沒有哪位醫生的腦容量可以媲美擁有龐大醫療資料庫的AI醫生，因而只重檢驗結果分析而忽視患者敘事的真人醫生完全可以為AI醫生所取代。但同樣可以預見的是，只導入病理數據資料庫和依賴其邏輯運算進行科學診斷的智能醫生也會出現與真人醫者同樣的問題——誤診。因二者相差無幾的非敘事性問診模式和非敘事性數據來源（身體檢查、檢驗報告、心電圖、影像報告和病理報告等），AI醫生的誤診率和漏診率相較于真人醫生并不會有顯著的下降。也就是說，如果不發展臨床敘事思維模式，無論是真人醫生，還是AI醫生，都無法突破診斷瓶頸。

因而，為了保證人工智能應用的倫理性和全人性，其基礎數據庫除創建“人體生命數據庫”之外，也應創建“生命敘事庫”。生命健康敘事理念認為：人與人之間的區別不是簡單的生化物理和基因數據上的區別，人與人之間的區別還在于其復雜的家族傳統和社會文化傳承，在于其獨一無二的生命敘事進程。每一個個體的生命健康故事是重要的數據，也是與診斷和治療相關的證據，而且是有溫度的數據（data with a soul）。當我們有了敘事語料收集意識和處理軟件，這些敘事性數據，能夠為設計出提供更加人性化的醫療服務水平的AI醫生打下基礎。

雖然有研究顯示，AI醫生能彌補新入職醫生在經驗和知識方面的不足，但是，如果年輕醫生不再積累經驗，而是直接依賴AI應用，對于醫學教育和傳承而言，將成為一個嚴峻的問題。醫療行為最重要的前提是保證診斷的正確性。在過去很長一段時間里，醫學的診斷和治療都仰賴前人的經驗積累與敘事傳承。而在人工智能時代，AI能夠在數百萬個病例數據庫中，閱讀癌癥或其他病灶的醫學診斷圖像，透過深度學習提升診斷和治療的正確率，輔助醫生進行診療。經驗傳承的斷裂將直接引發人際實踐智慧的貶值。

在醫療領域，醫者經驗的貶值等同于反思力和智慧力的貧乏，也等同于人性的貧乏。只有在醫學教育和臨床實踐中重新恢復傳遞經驗的敘事傳統才能真正引領醫學朝著深度人性化的方向發展。在經驗被貶值的實證醫療時代，敘事醫學是重塑經驗價值的重要催化劑，一方面，對醫護人員進行敘事理性教育是打破（患者—醫生、主觀與客觀、經驗與實證、健康與疾病等）二元思維模式的重要途徑；另一方面，敘事醫學能讓聆聽者產生靈光體驗。作為一種內在的經驗結構，故事產生的“靈光”（aura）能夠治愈現代社會絕大多數個體的“經驗缺乏綜合征”（poverty of experience syndrome）[16]。

如果說人工智能的深度醫療需要更多循證醫學的研究支撐的話，那么人工智能的深度情感的實現必須依靠敘事醫學。藉由敘事表達和傳遞的人際情感是AI目前無法超越的“暖實力”。通過敘事醫學教育與臨床實踐，真人醫護的職業敘事“暖實力”得到全面提升，在AI醫生承擔了大部分重復的、技術性的臨床工作的情景下，具備“人文心”的醫護人員能夠充分運用自己的敘事智慧進行“科學腦”之外的醫學工作，醫患之間的距離得以拉近，人際敘事互動變得頻密，醫療行業才有機會恢復患者與醫護之間曾經寶貴、歷史悠久的聯結與信任——深度人性化情感溝通。只有廣大醫護人員參與敘事醫學實踐，積累敘事方面的大量數據，才能使未來人工智能醫者發展“深度敘事連接”成為可能。

3 中國敘事醫學搭建人機價值共生的橋梁

隨著人工智能醫學應用的發展，一部分真人醫護人員被AI取代是未來健康醫療行業的一個大的趨勢。但人機不是對立的，事實證明，機器和工作人員并不是完全的替代關系，機器和智能開發的目的是將人類從重復危險的勞動中解放出來，抽身去做更有意義、更需要深度共情的人際互動和交流，為人類創造更需要認知能力和更具創造性的全新工作機會。因而，人機共生將成為未來醫院管理中值得關注的現象。

人機共生是人與科學技術、人與信息工程、人與人工智能的協同互動、走向合一的新價值觀、新倫理觀。而在醫療領域同樣如此，AI醫生現在無法取代真人醫生的人際關懷價值，即使未來獲得充分的敘事數據，也無法全面取代真人醫生。到目前為止，人與人之間的深度交流還無法通過智能實現，真人醫生只要差異化發展自己的“暖實力”和人性關懷力，就不會被輕易取代。人工智能飛速發展的時代，注重提升醫者敘事意識和人文素養、賦能AI建模的人性化設計的敘事醫學可以為創建人機價值共生提供有效的實踐路徑，助力醫療領域的人機協同發展。

用機器取代體力勞動已經有數百年的歷史，不可否認的是人類在資料儲備、邏輯推理、信息處理方面的優勢已不復存在。從技術上說，凡是可以被計算機代碼編程的工作都可以由人工智能勝任。在某種程度上，只重科學腦（科學技術和專業知識），而缺乏人文心（職業敘事能力和倫理素養）的醫者與機器人或AI醫生無異，而AI醫生卻具有真人醫生無法比擬的優勢。但從人文心出發，真人醫生所具有的倫理心、同情心、表達力、溝通力、傳承力、批判力和創造力是人工智能無法完全超越的。中國敘事醫學所倡導的醫者職業敘事能力培養和人文軟實力提升使醫者得以在智能化時代不被AI所取代，為二者的共生發展奠定基礎。

如果醫者整天忙于重復瑣碎的任務，就無法創造更多價值，如果工作場所不能消除這類流程所造成的瓶頸狀態，醫者就無法實現快速成長，醫院就難以高質量發展。在此背景下，2017年中國《新一代人工智能規劃》指出，要促進人工智能與各領域產業深度融合，讓人機協同成為主流生產和服務方式。在為患者提供醫療服務的整個流程中，AI醫生替換真人醫生并不是取代其的全部任務，而是為其分擔崗位中重復性、程序性、繁重的那部分工作，而使其能將更多精力投注于機器不擅長的，而且不以決策為中心的，需要判斷力、同情心以及創造力的工作上。

在醫院高質量發展目標的指引下，中國敘事醫學得到快速發展。中國敘事醫學通過提升醫者的職業敘事能力和廣大民眾的生命健康敘事素養，構建價值共生的和諧健康敘事生態，能讓敘事在醫院管理和文化傳承、醫院服務品牌塑造與社會聲譽構建、醫者職業發展和人性關愛、疾病診斷和全人治療、人際溝通與危機化解、心身調節與健康管理、生老病死認知教育、健康傳播與疾病科普、安寧療護和哀傷輔導等方面發揮積極動態作用[17]。敘事醫學強調醫者在醫療實踐的各個環節中積極推進循證思維與敘事思維的融合。

真人醫生的最大優勢在于其敘事思維與其因人而異的實踐智慧。根據中國敘事醫學理念，在進行醫學診療時，真人醫生可以借助其敘事傾聽和人際溝通能力來展現個性化洞察，提取有助診斷的故事性證據，并利用其同理心和共情力回應患者心理情感等訴求，而將輔助診斷的病理表征信息交由人工智能處理，同時借助其龐大的病歷數據庫提供多種治療方案和決策建議以供參考。在此過程中，人機協作幫助真人醫生與AI醫生擺脫個體局限，將人的能動性、創造性與AI的科學性、邏輯性相結合，實現人機價值共生。

在敘事醫學的語境下，AI醫生也是醫院價值創造共同體的一員。作為人的體能和智能的擴展延伸，它們是為了提高人的計算能力和工作效率而存在，也能用于完成人工無法勝任的某些特殊工作。在AI醫生承擔了大部分程序性，重復化診療操作后，不僅可以緩解醫者機械化的、忙碌的醫學工作中產生的職業倦怠，以更充沛的熱情和優質的服務為患者排憂解難；而且還會釋放因瑣事所侵占的與患者相處的時間，讓醫者得以學習一些全新的、與以往完全不同的工作方式，如開展敘事醫學實踐，有機會構建深度和諧的醫患敘事連接。

通過敘事醫學賦能AI醫生所缺失的人性模塊和情感維度，還可以使其能更好地輔助醫生開展日常工作。因而，醫療領域更進一步發展不是用機器替代人類，而應該是人類心智與機器智慧的融合統一，實現更高級的智慧共享和人機價值共生。未來最佳的醫療是讓人工智能醫護人員成為真人醫者的盟友，發揮各自所長，為人類健康服務，實現價值共生。

4 結語：敘事醫學助力精準和深度人性化醫學的實現

人是由故事構成的生命文化主體。敘事是身份建構和情感表達的重要載體，與人類健康、臨床治療和醫療關懷等領域的話語和行動直接相關。精準醫學所推崇的完美健康狀態不僅要注重科學視角，每個鮮活的患者視角更為關鍵。敘事醫學正是一種重視患者的個體性、特殊性、情感性和故事性的人文科學。在精準醫療語境下，以主體間生命交往和個人化故事聆聽為特征的敘事醫學逐漸成為新時代的重要醫學教育和實踐模式。敘事醫學在追求醫學客觀性、嚴謹性、科學性的同時，重視個人故事講述的必要性。

當然，定量研究對所有科學研究來說都是至關重要的，只不過，我們往往忽略了數字背后也有故事，數字也有它自己的故事要講。單純的定量研究永遠無法揭示每位患者生命敘事進程中的痛苦、快樂、焦慮與恐懼，也無法真正捕捉個體獨一無二的生命信息。正是在敘事中，我們才能重新發現被科學證據所吞噬的人性[5]。我們無法也不可能通過一串符號和冰冷的數字來交流傳遞人文關懷的溫度。語言、文字和故事才是人文科學的通貨——它們是人性體驗的基礎（Stories are the currency of the humanities-they are fundamental to the human experience）[18]。

一位善于傾聽的醫生能夠跨越時空和主體經驗的障礙，通過想象去體驗患者經歷，從情感上理解患者的心理（焦慮、恐懼、憤怒、沮喪等），實現與患者的視域融合，同時在需要作出理性判斷時，走出患者視角，協助其構建完整、有邏輯、有意義的故事，達成主體間共識，形成科學診斷，制定個性化治療方案。只有在醫學教育和臨床實踐中提倡敘事醫學，將個人化敘事融入治療決策和診療過程中，精準醫學時代才能真正到來。簡言之，在醫學實踐中遵循敘事醫學理念與原則是實現精準醫療的必經之途。

智慧、情感、倫理和價值是未來醫學人工智能應用的關鍵詞和必然趨勢。中國敘事醫學全面提升真人醫生敘事素養才能為智能醫生和護士的開發打下深度情感和人際連接的基礎。敘事醫學及生命健康敘事理念融入人工智能醫學應用的倫理治理當中，并非強調未來智能醫護的情感陪伴能力一定無法超越真人，敘事理念的融入希望通過喚起更多人對人際敘事連接對于生命健康重要性的關注，呼吁為了更好地實現生命健康倫理，無論是真人醫護，還是未來智能醫護都應該具備良好的敘事素養。

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