經顱多普勒在腦動脈瘤破裂介入術后腦血管痙攣診斷中的應用價值

摘 要 目的：探討經顱多普勒（TCD）診斷腦動脈瘤破裂介入術后腦血管痙攣（CVS）的價值。方法：選取行TCD監測腦動脈瘤破裂介入術患者80例，探查患者大腦中動脈、頸內動脈入顱段的血流速度。以數字減影血管造影（DSA）檢查結果為金標準，評估TCD診斷腦動脈瘤破裂介入術后CVS的價值。結果：術后1～14 d的大腦中動脈血流速度較術前高（P<0.05）。DSA檢查確診介入術后發生CVS者42例。CVS組患者術后1～14 d的大腦中動脈血流速度均高于非CVS組患者（P<0.05）。TCD診斷腦動脈瘤破裂介入術后CVS的準確度、靈敏度、特異度>80%（Kappa=0.726）。42例CVS患者用尼莫地平治療后病情逐漸減輕，大腦中動脈血流速度恢復正常，均未發生偏癱及死亡。結論：TCD可監測腦動脈瘤破裂介入術后大腦中動脈血流速度的變化，為臨床診斷CVS提供可靠依據。

關鍵詞 腦動脈瘤 經顱多普勒 腦血管痙攣 大腦中動脈 血流速度

中圖分類號：R445.1； R651.2 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2024）17-0066-03

引用本文 溫鋮彩， 陳源鋒， 陳小鑫， 等. 經顱多普勒在腦動脈瘤破裂介入術后腦血管痙攣診斷中的應用價值[J]. 上海醫藥， 2024， 45（17）： 66-68； Ⅲ.

The value of transcranial Doppler in the diagnosis of cerebral vasospasm after intervention for ruptured cerebral aneurysm

WEN Chengcai， CHEN Yuanfeng， CHEN Xiaoxin， WU Qiangwang

（Department of Neurosurgery， Longyan Second Hospital， Longyan 364000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the value of transcranial Doppler （TCD） in the diagnosis of cerebral vasospasm（CVS） after intervention of cerebral aneurysm rupture. Methods： Eighty patients were selected to undergo TCD monitoring of the intervention of cerebral aneurysm rupture， and the blood flow velocities of the middle cerebral artery and internal carotid artery into the cranial segment in the patients were explored. The value of TCD in diagnosing CVS after the intervention of cerebral aneurysm rupture was evaluated using digital subtraction angiography （DSA） findings as a gold standard. Results： The blood flow velocity of the middle cerebral artery was higher 1-14 d after surgery than before operation （P<0.05）. DSA examination confirmed that CVS occurred in 42 cases after intervention. The blood flow velocity of the middle cerebral artery was higher in the CVS group than the non-CVS group 1-14 d after surgery （P<0.05）. The accuracy， sensitivity， and specificity of TCD in diagnosing CVS after intervention for cerebral aneurysm rupture were over 80% （Kappa=0.726）. Forty-two patients with CVS gradually reduced their condition after treatment with nimodipine， and their middle cerebral artery blood flow velocity returned to normal and no hemiparesis or death occurred. Conclusion： TCD can monitor the changes of middle cerebral artery blood flow velocity after cerebral aneurysm rupture and provide a reliable basis for clinical diagnosis of CVS.

KEY WORDS cerebral aneurysm； transcranial Doppler； cerebral vasospasm； middle cerebral artery； blood velocity

腦動脈瘤是因局部腦血管壁異常膨出所致的腦血管疾病，該疾病發病早期無顯著癥狀，一旦發生腦動脈瘤增大或破裂出血，患者將會出現頭暈、頭痛、意識模糊等癥狀，如不盡早救治，將會造成患者休克或死亡[1]。腦動脈瘤破裂介入術可有效減輕腦動脈瘤患者的癥狀，降低其再次破裂出血的風險，挽救患者的生命。但部分腦動脈瘤破裂出血患者術后會并發腦血管痙攣（cerebral vasospasm， CVS），出現神經功能損傷，嚴重者會因此病死[2]。故盡早檢出及防治CVS對于腦動脈瘤破裂介入術患者的術后恢復具有重要意義。數字減影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）是臨床診斷CVS的金標準，但其為侵入性操作，可能誘發非CVS發生血管痙攣，且具有創傷性、費用較高、重復性較差等缺點，不適宜基層推廣[3]。經顱多普勒（transcranial Doppler， TCD）為非侵入性檢查，不僅具有重復性高、無創傷性、價格經濟等特征，還能于床邊監測患者的腦血流速度，對于早期識別腦血管疾病具有一定的價值[4]。基于此，本研究旨在探究TCD診斷腦動脈瘤破裂介入術后CVS的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月—2023年2月我院收治的腦動脈瘤破裂介入術患者80例，患者家屬均簽署知情同意書。其中，男43例，女37例；年齡41～75歲，平均（56.75±5.56）歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級39例，Ⅲ級15例，Ⅳ級6例；大腦中動脈瘤26例，前交通動脈瘤25例，后交通動脈瘤29例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均符合腦動脈瘤診斷標準[5]者；②均行腦動脈瘤破裂介入術治療者；③均為救治成功者；④均接受TCD及DSA檢查者。

排除標準：①合并其他腦部腫瘤者；②合并其他臟器惡性腫瘤者；③合并全身嚴重疾病者；④因患者原因無法持續接受TCD監測或DSA檢查。

1.3 方法

1.3.1 TCD檢查方法

所有患者術前、術后14 d內均行TCD監測，檢查所用儀器為經顱多普勒超聲儀（型號：EMS-9PB，深圳德力凱醫療電子股份有限公司生產）。患者取仰臥位，探頭頻率為2 MHz，將探頭置于患者的腦動脈瘤側顳窗，取樣深度為45～65 mm，連續觀察1 min以上，探查大腦中動脈的血流速度、血流頻譜和搏動指數；再將探頭置于同側下頜下窗，可選用2 MHz或者4 MHz脈沖式探頭，取樣深度為30～60 mm，探查其頸內動脈顱外段的血流速度。

1.3.2 DSA檢查方法

檢查所用的儀器為DSA機（型號：GE3100IQDSA，美國通用電器公司生產），工作站為數字減影血管造影系統（型號：Innova/3100-IQ）。患者取仰臥位，經股動脈穿刺插管后進行主動脈弓、雙椎動脈、雙頸內動脈行全腦血管造影術，行標準正側位及三維圖像采集，以充分了解腦血管變化。

1.3.3 診斷標準

1）DSA診斷CVS標準 CVS可分為：①周圍性：在遠端部分血管狹窄范圍達2 cm；②彌漫性：在動脈瘤遠端和近端部分血管狹窄范圍達2 cm以上；③局灶性或多個局灶性：單個或多個局部性狹窄。

2）TCD診斷CVS標準 選大腦中動脈為最佳測試點，依據其血流速度進行CVS診斷，>120 cm/s為發生CVS，120～149 cm/s為輕度CVS，150～199 cm/s為中度CVS，>200 cm/s為重度CVS。

1.4 觀察指標

以DSA檢查結果為“金標準”，評估TCD診斷腦動脈瘤破裂介入術后CVS的價值。以a表示真陽性，b表示假陽性，c表示假陰性，d表示真陰性。準確度=（a+d）/n，靈敏度=a/（a+c），特異度=d/（b+d），陽性預測值=a/（a+b），陰性預測值=d/（c+d）。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 腦動脈瘤破裂介入術患者TCD腦血管血流速度的變化

80例患者術后1～14 d的大腦中動脈血流速度較術前高（P<0.05）；患者術后3～7 d的大腦中動脈血流速度較術后1 d呈升高趨勢，術后10～14 d呈逐漸下降趨勢（P<0.05）；患者術后3～10 d的頸內動脈入顱段血流速度低于術前、術后1 d，且術后10 d的頸內動脈入顱段血流速度高于術后7 d（P<0.05）。患者術前、術后1 d的頸內動脈入顱段血流速度比較，差異無統計學意義（表1，P>0.05）。

2.2 CVS及非CVS患者大腦中動脈血流速度的比較

DSA檢查確診80例腦動脈瘤破裂介入術后CVS者42例，非CVS者38例。CVS及非CVS組患者的術前大腦中動脈血流速度比較，差異無統計學意義（P> 0.05）；CVS及非CVS組患者術后1 d的大腦中動脈血流速度較術前低，術后3～14 d的大腦中動脈血流速度較術前高，且CVS組患者的術后1～14 d的大腦中動脈血流速度均高于非CVS組患者（表2，P<0.05）。

2.3 TCD診斷腦動脈瘤破裂介入術后CVS的結果

以DSA檢查結果為金標準，以大腦中動脈血流速度>120 cm/s為TCD診斷CVS的標準，結果顯示，TCD診斷腦動脈瘤破裂介入術后CVS的準確度為86.25%（69/80），靈敏度為80.95%（34/42），特異度為92.11%（35/38），陽性預測值91.89%（34/37），陰性預測值81.40%（35/43）。TCD診斷腦動脈瘤破裂介入術后CVS的結果與DSA檢查結果的一致性較理想（Kappa=0.726）。

2.4 CVS患者的治療情況

DSA檢查確診的42例腦動脈瘤破裂介入術后CVS患者中，24例為輕度CVS，14例為中度CVS，4例為重度CVS患者，用尼莫地平治療7～12 d后，所有CVS患者的病情逐漸減輕，大腦中動脈血流速度恢復正常，后逐漸降低尼莫地平的劑量。所有CVS患者中均無偏癱及死亡發生。

3 討論

CVS為腦動脈瘤破裂介入術后常見并發癥之一，如不盡早診療，將會損傷患者的神經功能，使其出現遲發性腦梗死、腦水腫等，嚴重威脅患者的生命安全[6]。DSA可清晰顯示患者的顱內大血管、頸內動脈或大腦半球的血管圖像，對CVS具有較高的檢出率。但DSA會給患者帶來創傷，且檢查費用較高，無法顯示患者的腦血流量，故需尋求更加安全、高效、經濟的CVS診斷方式。TCD檢查可通過超聲在痙攣血管內血流處的回聲強弱、折射角度等來評估患者的血管口徑、腦血管血流速度等，進而為血管痙攣性疾病的診斷提供依據[7]。相較DSA檢查，TCD檢查具有價格低廉、可重復操作、無創等優勢，備受廣大患者的青睞。

腦動脈瘤破裂介入術后CVS的病理改變多發生在患者的大腦基底動脈環上下，并影響患者的顱底血管，使患者出現高阻力、高流速的血液動力學變化[8]。而血流速度可由TCD檢測獲得，是TCD檢查判斷腦動脈瘤破裂介入術后CVS是否存在的重要參數。本研究結果顯示，患者術后3～7 d的大腦中動脈血流速度較術后1 d呈升高趨勢，術后10～14 d呈逐漸下降趨勢，術后3～10d的頸內動脈入顱段血流速度低于術前、術后1d，術后10 d的頸內動脈入顱段血流速度高于術后7 d，且CVS組患者術后1～14 d的大腦中動脈血流速度均高于非CVS組患者，說明腦動脈瘤破裂介入術患者術后的大腦中動脈血流速度存在明顯變化，CVS患者的大腦中動脈血流速度較高。而頸內動脈入顱段血流速度較穩定，主要受腦底動脈阻力的影響，患者腦底動脈阻力增加會使其頸內動脈入顱段血流速度升高，其血流速度可用于評估大腦半球的供血狀況，但不受CVS的影響[9-10]。

本研究結果顯示，TCD診斷腦動脈瘤破裂介入術后CVS的準確度、特異度、陽性預測值較高，診斷CVS的結果與DSA檢查結果的一致性較理想，說明TCD對腦動脈瘤破裂介入術后CVS具有較高的診斷價值。分析原因在于，CVS會增加患者的腦血管阻力，降低其腦血流量，且腦血管越狹窄，血流速度越快。而TCD檢查可有效檢出腦動脈瘤破裂介入術患者的腦血管狹窄段血流速度、頻譜形態及鄰近血管的血流速度，進而借此判斷患者血管的狹窄程度，為CVS的診斷提供依據[11]。此外，本研究中42例CVS患者用尼莫地平治療后病情逐漸減輕，大腦中動脈血流速度恢復正常，均無偏癱及死亡發生。由此可見，早期對腦動脈瘤破裂介入術患者進行TCD檢查有利于盡早診斷其CVS的發生情況，為患者的早期診療提供指導，進而改善患者的預后。

綜上所述，TCD對腦動脈瘤破裂介入術后CVS具有較高的準確度、特異度，臨床診斷價值較高，且早期對該類患者進行TCD檢查可為其診療提供有效指導。但本研究也存在局限性，如因研究者精力有限，僅選取部分腦動脈瘤破裂介入術患者為研究對象，可能導致研究數據有偏差，未來可增加樣本量，對此展開進一步探究，以便為CVS的診斷提供指導。

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