醫(yī)務(wù)社工介入職業(yè)康復(fù)個案管理中的服務(wù)探索

摘要：職業(yè)康復(fù)是傷殘者發(fā)揮自身潛能、順利回歸工作崗位、全面康復(fù)的實現(xiàn)路徑。通過文獻回顧，明確了職業(yè)康復(fù)的內(nèi)涵、厘清醫(yī)務(wù)社工個案管理模式在職業(yè)康復(fù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀。結(jié)合實際針對具有多重困境的職業(yè)康復(fù)案主進行社工介入下的個案管理服務(wù)探索，實現(xiàn)全流程資源整合，提升職業(yè)康復(fù)服務(wù)成效。

關(guān)鍵詞：醫(yī)務(wù)社工；職業(yè)康復(fù)；個案管理

一、職業(yè)康復(fù)的內(nèi)涵

國際勞工組織將職業(yè)康復(fù)定義為：職業(yè)康復(fù)是連續(xù)的、統(tǒng)一的全面康復(fù)的一部分，是為殘疾人謀求并維持適當(dāng)職業(yè)而進行計劃、設(shè)想及給予職業(yè)指導(dǎo)、職業(yè)訓(xùn)練、改善工作環(huán)境等與職業(yè)有關(guān)的幫助。就服務(wù)內(nèi)容方面，職業(yè)康復(fù)可大致分為職業(yè)能力評定、職業(yè)咨詢、職業(yè)培訓(xùn)、職業(yè)指導(dǎo)四個方面。

職業(yè)康復(fù)是傷殘者發(fā)揮自身潛能、順利回歸工作崗位、全面康復(fù)的實現(xiàn)路徑。人力資源和社會保障部印發(fā)《工傷保險職業(yè)康復(fù)操作規(guī)范》（以下簡稱《操作規(guī)范》），要求各地加強職業(yè)康復(fù)服務(wù)設(shè)施建設(shè)，《操作規(guī)范》對職業(yè)社會康復(fù)服務(wù)項目進行了具體說明，其中訓(xùn)練類項目包含醫(yī)務(wù)社工的個案管理服務(wù)。

二、社會工作個案管理模式運用于職業(yè)康復(fù)

個案管理雛形奠定，這一概念引入可追溯到20世紀90年代，是傳統(tǒng)社會工作方法的發(fā)展完善。個案管理是為高效服務(wù)于處境困難、問題復(fù)雜的對象而產(chǎn)生，個案管理強調(diào)“多元需求的服務(wù)對象”“與其他專業(yè)人員的團隊合作”“高效”。醫(yī)務(wù)社工個案管理與職業(yè)康復(fù)都強調(diào)“全人”觀，注重服務(wù)對象的發(fā)展和能力建設(shè)，最終實現(xiàn)人與社會環(huán)境之間的和諧互動。醫(yī)務(wù)社工的專業(yè)方法為職業(yè)康復(fù)提供了更為完備的方式和手段。社會工作者可利用資源整合方面的優(yōu)勢，為傷殘者提供就業(yè)指導(dǎo)方面的服務(wù)，對傷殘人士就業(yè)準備的社會情況、傷殘人士社會功能中影響就業(yè)成功的問題進行評估。

近些年，醫(yī)務(wù)社工介入職業(yè)康復(fù)的必要性已被學(xué)者強調(diào)，日本學(xué)者吉澤指出，醫(yī)院應(yīng)該加強與醫(yī)務(wù)社工的相互了解，加強醫(yī)務(wù)社工與職業(yè)康復(fù)之間的聯(lián)系； 2014年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示影響社會工作介入殘疾人康復(fù)服務(wù)認知的因素中，職業(yè)康復(fù)發(fā)揮的效用最明顯，因此未來社會工作介入殘疾人康復(fù)需要調(diào)整工作思路，以提高殘疾人就業(yè)水平為主要著力點。根據(jù)文獻梳理得出我國職業(yè)康復(fù)服務(wù)對象集中在精神殘疾人士、工傷人群兩大部分。香港鄰舍輔導(dǎo)會的“就業(yè)無界限”計劃為參加者提供能力培訓(xùn)、見習(xí)、就業(yè)跟進服務(wù)，為實踐積累了豐富的經(jīng)驗。

個案管理模式介入職業(yè)康復(fù)主要集中三點：一是有針對性的解決復(fù)雜問題，傷殘者由于職業(yè)功能受限，面臨來自家庭、經(jīng)濟、發(fā)展系列問題，個案管理模式能制定個性化解決方案；二是個案管理能夠?qū)⒎稚①Y源整合起來，在院內(nèi)聯(lián)合醫(yī)護團隊，出院后聯(lián)合社區(qū)、家庭、單位給傷殘者提供全面服務(wù)；三是在強調(diào)利用現(xiàn)有基礎(chǔ)前提下，抑制社會服務(wù)成本。

筆者所在醫(yī)院為工傷康復(fù)定點醫(yī)院，每年接收大量各地傷殘患者，針對就業(yè)年齡段的傷殘患者設(shè)置職業(yè)康復(fù)病區(qū)，醫(yī)務(wù)社工的介入可以彌補重職業(yè)功能訓(xùn)練而輕社會融入部分，關(guān)注到手外傷患者多樣化且復(fù)雜的職業(yè)康復(fù)需求。通過針對具有多重困境且具有職業(yè)康復(fù)意愿的患者進行社工介入下的個案管理，進行全流程資源整合，有利于提升職業(yè)康復(fù)團隊的服務(wù)成效。

三、醫(yī)務(wù)社工介入職業(yè)康復(fù)個案管理的服務(wù)流程

醫(yī)務(wù)社工結(jié)合實務(wù)工作流程，經(jīng)過對職業(yè)康復(fù)病區(qū)傷殘患者實施個案管理服務(wù)，對醫(yī)務(wù)社工介入職業(yè)康復(fù)的個案管理服務(wù)內(nèi)容及流程進行探索，梳理醫(yī)務(wù)社工介入職業(yè)康復(fù)個案管理中的全流程服務(wù)。

（一）入院48小時內(nèi)初次評估：醫(yī)務(wù)社工在職業(yè)康復(fù)病區(qū)患者入院的48小時內(nèi)開展初次評估，明確職業(yè)康復(fù)目標、家庭及社會支持、復(fù)工意愿等，梳理面臨的個性化問題及需求。

（二）團隊討論入選個案管理：醫(yī)生、治療師、社工等在入院初評后，定期進行線上線下團隊溝通，團隊成員對處于就業(yè)年齡段，因為疾病、工傷、意外事故各種因素造成殘障，病情穩(wěn)定并且具有職業(yè)康復(fù)意愿，同時，存在多種困難的患者評估結(jié)果進行討論，確定入選職業(yè)康復(fù)個案管理的服務(wù)對象，并明確分工與合作。

（三）制定個案管理計劃：一周內(nèi)醫(yī)務(wù)社工針對納入個案管理的案主進行個案管理計劃制定，就醫(yī)務(wù)社工個案管理的具體服務(wù)內(nèi)容、流程、角色、頻率等與案主進行深入溝通，協(xié)同患者根據(jù)自身需求制定個性化職業(yè)康復(fù)個案管理服務(wù)計劃，并簽署知情同意。

（四）執(zhí)行個案管理計劃：在個案管理實施階段，醫(yī)務(wù)社工協(xié)助案主與單位、醫(yī)療團隊等各方主體進行溝通，鏈接院內(nèi)外資源并開展關(guān)系調(diào)試。同時，聯(lián)合專業(yè)團隊進行定期康復(fù)輔導(dǎo)、職業(yè)安全教育、職業(yè)指導(dǎo)、職業(yè)培訓(xùn)、工場探訪及復(fù)工準備等服務(wù)；在案主出院前一周協(xié)助案主制定出院準備計劃，明確計劃實施所需的家庭、社區(qū)及工作單位資源，落實出院后的崗位安置；出院后開展定期隨訪，跟進案主的身體康復(fù)、社區(qū)生活及工作崗位的適應(yīng)情況，提供持續(xù)支持和服務(wù)，推動案主順利適應(yīng)工作。

（五）中期評估及修訂計劃：在推進個案管理實施的全過程，醫(yī)務(wù)社工聯(lián)合醫(yī)生、治療師、服務(wù)對象，針對案主的職業(yè)能力、在院適應(yīng)、復(fù)工準備等狀況開展定期評估反饋，跟進計劃實施進度、個案管理計劃的匹配度，并對計劃進行適時修訂。

（六）個案管理結(jié)案評估：針對每個職業(yè)康復(fù)個案管理服務(wù)對象，醫(yī)務(wù)社工在服務(wù)終止前進行服務(wù)過程及目標達成情況評估。在服務(wù)過程中，針對團隊的計劃實施、目標達成、服務(wù)對象滿意度反饋等進行質(zhì)性評估，服務(wù)結(jié)束時還可借用專業(yè)量表開展量化評估，并根據(jù)評估結(jié)果撰寫醫(yī)務(wù)社工個案管理報告。

四、醫(yī)務(wù)社工介入職業(yè)康復(fù)個案管理的服務(wù)實踐

（一）案例背景

案主小龍，男，28歲，未婚，父親與奶奶生活于四川老家。獨自一人在上海工作8年，目前居住單位宿舍2人間。5年前案主在工地開塔吊，由于工作認真負責(zé)，被維修塔吊公司老板賞識，遂跟著現(xiàn)單位師傅學(xué)習(xí)塔吊維修保養(yǎng)5年。2023年某日工作時從2米高處摔下，造成上肢骨折，傷情穩(wěn)定后申請至我院進行住院工傷康復(fù)，社工開展入院初評時，案主自述已經(jīng)回單位嘗試過，但是不能很好勝任工作，對于出院后續(xù)事宜處理及返崗工作中爬高等要求較為焦慮，希望通過康復(fù)能夠順利處理后續(xù)工傷事宜并復(fù)工。團隊一致認可案主納入職業(yè)康復(fù)個案管理對象，社工邀請其接受醫(yī)務(wù)社工個案管理服務(wù)，并簽訂知情同意書。

（二）問題與需求評估

生理：案主生活基本自理，但目前左上肢受傷部位存在疼痛，活動度受限。案主工作時最高需要攀爬塔吊30-40米，體力要求較高，且需同時完成使用扳手、擰螺絲等精細作業(yè)，目前案主在力量和角度等方面均不能達到工作所需。急需進行系統(tǒng)科學(xué)的康復(fù)治療，幫助案主恢復(fù)職業(yè)功能的需求。

情緒：案主自行在家康復(fù)鍛煉進展較慢，對上肢功能的恢復(fù)前景感到擔(dān)憂，希望從事原崗位又害怕不能勝任原本工作崗位，需要系統(tǒng)工傷康復(fù)減輕障礙，緩解對病情的焦慮。

社會：案主對工傷相關(guān)政策不了解，需要系統(tǒng)學(xué)習(xí)工傷保險政策，瀝青自自身合法權(quán)益及后續(xù)處理流程，同時家庭支持較少，且家人均在外地，受傷后社會支持減弱。需要增強在院支持系統(tǒng)，與單位進行良好溝通，獲得單位的持續(xù)康復(fù)支持。

（三）理論與實務(wù)模式應(yīng)用

優(yōu)勢視角就是著眼于個人的優(yōu)勢，以利用和開發(fā)人的潛能為出發(fā)點，協(xié)助其從挫折和不幸的逆境中掙脫出來，最終達到其目標和理想的一種思維方式和工作方法。意味著應(yīng)當(dāng)把人們及其環(huán)境中的優(yōu)勢和資源作為社會工作助人過程中所關(guān)注的焦點，而非關(guān)注其問題和病理。即個人所具備的能力及其內(nèi)部資源允許他們能夠有效地應(yīng)對生活中的挑戰(zhàn)。社工在服務(wù)案主的過程中尤其注重挖掘其自身及家庭和是社會的資源，滿足案主需求，減少案主受傷后對生活的的無力感。

社會學(xué)習(xí)理論認為人的行為特別是人的復(fù)雜行為主要是后天習(xí)得的，是經(jīng)由觀察他人或從事學(xué)習(xí)得來的。首先是“通過反應(yīng)的結(jié)果所進行的學(xué)習(xí)”，人們通過觀察別人的某種行為受到贊賞或懲罰就可以得到強化；其次是通過觀察示范者的行為而習(xí)得行為的過程，稱為“通過示范所得的學(xué)習(xí)”。醫(yī)務(wù)社工針對具有相似需求的案主，組建一個小組學(xué)習(xí)的場域，在這個場域中組員通過觀察和模仿會學(xué)習(xí)和習(xí)得一些行為，并在社工和其他組員的正面影響下，強化此類應(yīng)對行為。同時組員之間經(jīng)歷，為彼此提供學(xué)習(xí)的榜樣。

（四）服務(wù)計劃

1.服務(wù)目標

總目標：促進與家人及單位的有效溝通，增強社會支持系統(tǒng)，順利回歸工作崗位

具體目標：參與工傷政策教育小組，學(xué)習(xí)工傷相關(guān)權(quán)益知識；與床位醫(yī)生治療師定期溝通職業(yè)康復(fù)實施計劃及進展；開展定期康復(fù)輔導(dǎo)增強案主社會支持系統(tǒng)，邀請案主參與復(fù)工準備小組，提升復(fù)工信心；聯(lián)合臨床團隊、案主及單位，開展工場探訪服務(wù)，實施現(xiàn)場工作能力評估及強化。

2.服務(wù)計劃

（五）服務(wù)過程

1.注重朋輩支持，在一周內(nèi)案主入院安置妥當(dāng)，初步熟悉了住院及康復(fù)治療環(huán)境后，邀請案主參與新病友入院適應(yīng)活動及病區(qū)的教育小組，醫(yī)務(wù)社工通過陪伴支持和搭建共同學(xué)習(xí)平臺，案主結(jié)識了許多與其相似的一線工傷病友，讓案主意識到自身困境不是個例，降低焦慮；增進了病友之間的相互了解，共同探討工傷后面臨的共性問題，增強其與同病房及病區(qū)患者的社會支持；同時在小組中通過探討，明確遇到的共性問題。

2.開展康復(fù)輔導(dǎo)，入院后社工定期開展康復(fù)輔導(dǎo)，入院初期案主疼痛和活動受限較為明顯，社工運用優(yōu)勢視角理論，通過傾聽感受、探索自身對事件的認知、回顧成功經(jīng)驗等技巧，與案主進行面談，引導(dǎo)案主回顧康復(fù)細節(jié)和功能改善程度，從而關(guān)注到自身的努力和目前環(huán)境中的康復(fù)優(yōu)勢資源，堅定康復(fù)信心，提升案主抗逆力。住院中期案主活動度和疼痛均得到改善，社工尤其注重對案主細微成長的鼓勵，不斷提升案主的康復(fù)積極性。同時，社工鼓勵案主每天花時間與家人及親友分享康復(fù)進展，增強與生命中重要他人的聯(lián)結(jié)。

3.維護案主權(quán)益，針對案主對政策條例不了解，對出院后工傷事宜處理毫無頭緒的狀況，社工安排案主邀請案主參與工傷政策、醫(yī)保政策等學(xué)習(xí)小組，學(xué)習(xí)完整政策條例，明確自身的權(quán)益。在住院期間案主面臨工傷相關(guān)疑惑時，社工及時提供一對一咨詢，緩解案主的擔(dān)憂，并協(xié)助案主與單位開展良好溝通。同時，針對案主較為關(guān)心的法律問題，轉(zhuǎn)介專業(yè)律師志愿者為案主提供解答。

4.增強復(fù)工準備，邀請案主參與復(fù)工前準備小組，通過熱身游戲、資源分享、溝通協(xié)商等主題活動的設(shè)計，增強小組凝聚力和學(xué)習(xí)氛圍，通過學(xué)習(xí)及分享，提升案主挖掘自身優(yōu)勢資源的能力，社工在引導(dǎo)角色扮演的過程中協(xié)助案主進行關(guān)系調(diào)試，增強復(fù)工信心，提升就業(yè)準備階段。

5.開展工場探訪，臨床治療團隊對塔吊維修工作場景及困難感到較為陌生，治療中期，進行現(xiàn)場評估及工作能力訓(xùn)練，將有利于后續(xù)開展更為針對性的加強訓(xùn)練。社工鏈接院內(nèi)外資源，就工場探訪的目的和準備工作與團隊、患者及單位進行充分溝通。床位醫(yī)生、作業(yè)治療師和醫(yī)務(wù)社工、案主前往實地工作場景進行了工場探訪。了解環(huán)境中可能存在的挑戰(zhàn)，并在做好安全防護的前提下模擬上塔吊，進行數(shù)據(jù)記錄和測量。隨后，社工將患者的康復(fù)進展、恢復(fù)工作所面臨的挑戰(zhàn)、后續(xù)單位的工作量安排等與單位進行了溝通，獲得單位的支持。患者返回醫(yī)院后，各部門根據(jù)探訪結(jié)果開展針對性治療。

6.提升自我管理，出院前社工與案主出院準備面談，協(xié)助案主制定出院后的自我管理計劃。并協(xié)助案主羅列事項及資源清單，包含出院后持續(xù)居家康復(fù)、復(fù)工安置計劃、工傷事宜后續(xù)處理流程等。明確后續(xù)案主自身需要持續(xù)管理的事項和處置方法，提升了案主后續(xù)自我管理能力。

7.出院跟進服務(wù)，案主出院后3個月內(nèi)社工開展持續(xù)跟進服務(wù)，復(fù)工初期工作量較少，且每次均與同時兩人協(xié)助作業(yè)，后續(xù)逐漸適應(yīng)，至今已順利獨立勝任原崗位的全部工作要求。

（六）結(jié)案與評估

1.生理方面，案主經(jīng)過住院期間團隊全面康復(fù)治療，疼痛和活動受限大大減輕，經(jīng)過不斷模擬職業(yè)訓(xùn)練及現(xiàn)場工場探訪評估，上肢力量增強，逐漸適應(yīng)攀爬塔吊的職業(yè)要求。

2.情緒方面，案主學(xué)習(xí)并掌握了后續(xù)居家持續(xù)康復(fù)的技巧，職業(yè)能力提升，功能障礙減輕，焦慮情緒得到緩解，康復(fù)信心得到提升。

3.社會方面，案主單位協(xié)助案主出院及后續(xù)事宜，其余重要家人也會通過線上方式給與案主支持；案主在院學(xué)習(xí)了相關(guān)法律法規(guī)，明確了自身的優(yōu)勢和資源，自我管理能力提升，嘗試自己與單位處理后續(xù)工傷賠付事宜，目前較為順利；出院后順利復(fù)工，薪資待遇照舊。

至此服務(wù)目標達到，結(jié)案。

五、總結(jié)與反思

綜上，對傷殘者開展職業(yè)康復(fù)應(yīng)全面深入，需要積極動員醫(yī)務(wù)社工融入職業(yè)康復(fù)病區(qū)團隊，利用社會工作助人專長和資源鏈接的專業(yè)優(yōu)勢，發(fā)揮專業(yè)角色，在職業(yè)評估和訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，充實職業(yè)康復(fù)過程中的職業(yè)培訓(xùn)、指導(dǎo)和安置服務(wù)。同時，針對每位手外傷患者的個性化職業(yè)康復(fù)需求，運用社會工作專業(yè)的個案管理模式，通過協(xié)調(diào)、連接、整合資源，為具有多重困境與需要的傷殘者提供全方位服務(wù)，擺脫困境，實現(xiàn)重返職業(yè)的目標。

同時，醫(yī)務(wù)社工介入職業(yè)康復(fù)過程中的個案管理服務(wù)也需要面臨及克服專業(yè)發(fā)展中的一些困境。個案管理多采用團隊服務(wù)的形式進行，涉及多專業(yè)人員，各專業(yè)人員具有自身慣性的服務(wù)流程與模式，同時對于職業(yè)康復(fù)患者的個案管理操作模式具有自身不同的看法，社工需要協(xié)調(diào)職業(yè)康復(fù)團隊達成一致意見；個案管理服務(wù)在院內(nèi)落地的過程中，面臨多重困境的患者，需要醫(yī)務(wù)社工在其入院伊始至回歸社會全過程進行服務(wù)跟進，這需要醫(yī)務(wù)社工全面融入臨床團隊，對社會工作者的專業(yè)能力、資源調(diào)動及團隊整合能力提出了較高要求。

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本文系2022年度上海市衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生行業(yè)臨床研究專項“個案管理模式下醫(yī)務(wù)社工介入手外傷患者職業(yè)康復(fù)中的應(yīng)用研究”（20224Y0002）的部分項目研究成果。

（作者單位：同濟大學(xué)附屬養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院社會工作部）