甲狀腺乳頭狀癌轉移性淋巴結大小與FNA-Tg測值的關系

摘要：目的 "探究甲狀腺乳頭狀癌頸部轉移性淋巴結大小與穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白（FNA-Tg）測值的關系。方法 "連續收集2018年4月～2019年1月上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院的96例疑似甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移或復發患者的臨床資料，共納入疾病相關的頸部淋巴結136枚，以穿刺細胞學結果或石蠟病理為金標準，將頸部淋巴結分為良性和惡性。對患者的頸部可疑淋巴結進行超聲評估，測量淋巴結在最大切面上的長軸和短軸，對淋巴結進行穿刺細胞學檢查和FNA-Tg測定，FNA-Tg樣本使用ECL分析儀（Cobase 602，瑞士羅氏）和ELEXSYS TG II試劑盒測定Tg數值。所有患者穿刺前2周內均完成甲狀腺功能的血清學檢測，分析甲狀腺乳頭狀癌轉移性淋巴結大小與FNA-Tg測值之間的關系。結果 "136枚可疑淋巴結中，89枚（65.44%）和47枚（34.56%）分別診斷為轉移性淋巴結和良性淋巴結。轉移性淋巴結FNA-Tg的測值水平高于非轉移性淋巴結（中位數631.550 ng/mL vs 0.056 ng/mL，Plt;0.001），FNA-Tg診斷轉移性淋巴結的截值為2.71 ng/mL，FNA-Tg/sTg診斷轉移性淋巴結的截值為6.50 ng/mL，淋巴結大小與FNA-Tg的測值及診斷結果無相關性（Pgt;0.05）。結論 "甲狀腺乳頭狀癌轉移性淋巴結的FNA-Tg測值結果顯著高于非轉移性淋巴結，淋巴結的大小本身不影響FNA-Tg的測值及診斷結果。

關鍵詞：甲狀腺球蛋白；甲狀腺癌；淋巴結；超聲

Relationship between and FNA-Tg and the size of metastatic lymph nodes from papillary thyroid carcinoma

CHEN Yilai1， CHEN Yudong1， ZHAN Weiwei1， ZHOU Wei1， 2

1Department of Ultrasound， Ruijin Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200025， China; 2Department of Ultrasound， Ruijin Hospital/Lu Wan Branch， School of Medicine， Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200025， China

Abstract： Objective To analyze the relationship between and the value of FNA-Tg and the size of metastatic lymph nodes from papillary thyroid carcinoma （PTC）. Methods The clinical data of 96 patients with suspected cervical lymph node metastasis or recurrence of thyroid papillary carcinoma in Ruijin Hospital affiliated to Medical College of Shanghai Jiaotong University from April 2018 to January 2019 were collected. A total of 136 suspicious cervical lymph nodes from 96 PTC patients were prospectively included， and the lymph nodes were divided into benign and malignant according to the results of aspiration cytology or paraffin pathology. The long and short axes of each lymph node on the largest section were measured by ultrasound， each suspected lymph node was aspirated with a 22-gauge needle， then FNA-Tg was measured. ECL analyzer （Cobas E602， Roche， Switzerland） and ELEXSYS TG II kit were used to determine the Tg value of FNA-Tg samples. Serological examination of thyroid function was performed in all patients within 2 weeks before FNA. The relationship between metastatic lymph node size and FNA-Tg in PTC patients was analyzed. Results Among the 136 lymph nodes， 89 （65.44%） were diagnosed as metastatic lymph nodes and 47 （34.56%） were benign. The level of FNA-Tg in metastatic lymph nodes was significantly higher than that in non-metastatic lymph nodes （median 631.550 ng/mL vs 0.056 ng/mL）. The cut-off value of FNA-Tg and FNA-Tg/sTg in the diagnosis of metastatic lymph nodes was 2.71 ng/mL and 6.50 ng/mL separately. There was no significant correlation between the size of lymph nodes and FNA-Tg （Pgt;0.05）. Conclusion The FNA-Tg level of metastatic lymph nodes in PTC patients is significantly higher than that of non-metastatic lymph nodes. The size of lymph nodes alone can not predict the level of FNA-Tg.

Keywords： thyroglobulin; thyroid carcinoma; lymph node; ultrasonography

甲狀腺癌是最常見的內分泌惡性腫瘤，其發病率呈逐年上升趨勢［1］，其中最為常見的類型即甲狀腺乳頭狀癌（PTC），目前PTC的頸部淋巴結轉移率高達20%～50%［2］。PTC的頸部淋巴結轉移的診斷對臨床手術決策起到至關重要的作用［3-6］，而在臨床實踐中，對于部分存在囊性變或體積較小的淋巴結確診較為困難，細胞樣本不足和假陰性率分別為5%～20%和6%～8%［7］，且對細胞病理學專家的經驗和技術有一定的依賴性。近年有研究提出應用FNA洗脫液中甲狀腺球蛋白（FNA-Tg）來診斷PTC轉移性淋巴結，文獻報道FNA-Tg診斷轉移性淋巴結的敏感度為81%～100%，特異度為95%～100%［8-11］。FNA-Tg的檢測可能受到各種因素的影響，如血清甲狀腺球蛋白（sTg）、血清抗甲狀腺球蛋白（TgAb）、血清促甲狀腺素（TSH）、Tg檢測試劑盒性能以及穿刺技術等因素相關。這些影響因素的存在最終可能影響FNA-Tg的測值乃至診斷結果，從而給研究間的對比增加了難度［12-13］。盡管既往研究分析了上述各種因素對FNA-Tg結果可能造成的影響，然而淋巴結大小對FNA-Tg的測值的影響尚待探索。本文旨在分析甲狀腺乳頭狀癌頸部轉移性淋巴結大小與穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白（FNA-Tg）測值的關系，為FNA-Tg在小體積淋巴結診斷中的應用提供理論依據。

1 "資料與方法

1.1 "一般資料

本研究連續性收集了2018年4月～2019年1月上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院的96例疑似甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移或復發的患者，本研究通過醫院倫理學審批（2023臨倫審第386號），所有納入患者均已簽署知情同意書。其中男性患者41例，女性患者55例，年齡16～82（39±12.4）歲，納入標準：已行甲狀腺功能血清學檢查及頸部超聲檢查，頸部淋巴結出現至少1個可疑特征；細胞學或病理學結果診斷為良性或惡性；甲狀腺切除術后（甲狀腺部分切除或甲狀腺全切術后）。排除標準：無法耐受或拒絕穿刺者；未取得甲狀腺功能血清學檢查者。最終納入淋巴結136枚，對可疑的頸部淋巴結均行超聲引導下細針穿刺活檢（US-FNA）和FNA-Tg測定。對淋巴結FNA結果提示轉移的患者行手術治療，并根據術前定位取得相應淋巴結的石蠟病理結果；對于部分術前US-FNA結果陰性而無需手術的患者，以術前FNA結果為金標準。

1.2 "方法

1.2.1 "儀器 " 采用Esaote MyLab 90型彩色多普勒超聲診斷儀和高頻線陣探頭。準備22 G針頭，5 mL針筒，2 mL離心管及0.9%生理鹽水等；采用Beckmam-Coulter Microfuge 18離心機，設置為3000 r/5 min處理穿刺洗脫液樣本。FNA-Tg標本及sTg測定采用電化學免疫發光法，檢測范圍0.04～500 ng/mL。檢測時采用用歐洲共同體標準物質局的有證參考物質457標準品校正以降低檢測間偏倚［14］。

1.2.2 "超聲診斷頸部可疑PTC轉移性淋巴結的聲像圖標準 （1）出現鈣化；（2）出現囊性區；（3）出現團狀高回聲區；（4）邊緣型或混合型血供；（5）淋巴結形態趨圓（縱橫比≤2）；（6）淋巴門結構消失。出現（1）～（4）項任意1個聲像圖特征或同時具備（5）、（6）2項聲像圖特征時診斷為可疑淋巴結［8］。所有超聲圖像均由1位有20年以上超聲診斷經驗的超聲專家采集，根據每名患者情況調節儀器獲得最佳圖像，并在二維圖像上測量淋巴結大小。最后由2位醫生在未知病理診斷結果的情況下對圖像資料進行回顧性分析，并對每個指標評圖，若結果不一致則協商一致后納入。

1.2.3 "穿刺方法 " 超聲引導下穿刺細胞學檢查由1位具有7年穿刺操作經驗的超聲科醫師完成，穿刺采取細針負壓抽吸技術，每枚淋巴結穿刺2～3次，超聲科護士隨即將針芯內的組織推注至載玻片上完成涂片和固定，最后將所取得的穿刺細胞學涂片和穿刺洗脫液標本分別標記并送細胞學檢查和FNA-Tg測定。

1.3 "統計學分析

所有數據采用SPSS19.0軟件處理。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，非正態分布的計量資料以中位數表示。計量資料組間比較采取秩和（Mann Whitney U）檢驗，采用Spearman秩相關分析相關性（居于-1～1之間）；二分類變量采用配對卡方檢驗進行兩兩比較。計算FNA-Tg診斷頸部轉移性淋巴結的敏感度、特異度和約登指數等。繪制ROC曲線，計算曲線下面積（AUC），根據約登指數最高的臨界點確定FNA-Tg及FNB-Tg/sTg的最佳診斷截值。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 "結果

2.1 "臨床特征及細胞病理結果

96例患者的136枚頸部可疑淋巴結中，92枚經手術病理證實，以細胞或病理學結果為金標準，最終89枚被診斷為淋巴結轉移陽性，47枚被診斷為淋巴結轉移陰性。在47枚陰性淋巴結中包括44例反應性淋巴結，2例結核淋巴結，1例異位甲狀腺組織。

淋巴結良惡性與患者年齡和sTg水平有關（Plt;0.05），PTC患者頸部淋巴結轉移的患者較非淋巴結轉移的患者更年輕（Plt;0.01）；淋巴結良惡性與患者性別、血清FT3、FT4、TSH、sTgAb無關（Pgt;0.05）；轉移性淋巴結FNA-Tg測值水平高于非轉移性淋巴結（Plt;0.001），剔除3例假陽性病例后，非轉移性淋巴結FNA-Tg的中位數為0.04 ng/mL，差異有統計學意義（Plt;0.001，表1）。

2.2 "FNA-Tg診斷轉移性淋巴結的截值

ROC曲線顯示，FNA-Tg診斷轉移性淋巴結的截值為2.71 ng/mL，敏感度為88.5%，特異度為83.0%，約登指數為71.8%，AUC為0.897（95%CI： 0.836～0.966，Plt;0.001，圖1）；FNA-Tg/sTg診斷轉移性淋巴結的截值為6.50 ng/mL，敏感度為74.7%，特異度為88.4%，約登指數為63.1%，AUC為0.866（95% CI： 0.794～0.938，Plt;0.001，圖2）。

2.3 "淋巴結大小與淋巴結良惡性的關系

136枚可疑的PTC轉移性頸部淋巴結中，130枚位于頸側區，另有6枚來自甲狀腺切除術后患者的頸部VI區淋巴結，其中非轉移性淋巴結大小為5.58±2.63 mm，轉移性淋巴結大小為5.60±2.71 mm。淋巴結大小與淋巴結良惡性之間的關系結果顯示，淋巴結大小不能預測淋巴結轉移（Z=-0.213，P=0.831）。

2.4 "淋巴結大小與FNA-Tg測值及診斷結果的關系

FNA-Tg測值與淋巴結大小無相關性（rs=0.022，P=0.804）。

3 "討論

目前PTC的頸部淋巴結轉移率達20%～50%［15］，準確判斷淋巴結的轉移情況對確定TNM分期、手術方案制定及預后判斷等具有重要意義［2］。近年來，諸多研究證實FNA-Tg作為一種特異性的生物學標記物在提高診斷準確性方面的重要作用，因其標本獲取便捷，FNA-Tg亦被各指南建議作為細胞學檢查的補充，尤其是在FNA陰性、無法診斷或不確定時應用，從而提高檢查準確性［2， 8， 16］。一項納入22項研究共2670個淋巴結的薈萃分析顯示，FNA-Tg診斷轉移性淋巴結的敏感度為91%，特異度為94%［10］。目前FNA-Tg對PTC轉移性淋巴結的最佳診斷臨界值尚無統一標準。一項大樣本的回顧性研究表明，當臨界值為1.0 ng/mL時，FNA-Tg鑒別淋巴結是否轉移敏感度最高，當臨界值為30 ng/mL時，特異度最高［10］。

血清Tg水平被認為對FNA-Tg的測定結果有重要影響［17］，另外，血清TgAb［18-19］及血清TSH水平［13， 20］對FNA-Tg的影響亦存在爭議。sTg及sTgAb等血清學因素影響FNA-Tg結果的主要原因是對于有甲狀腺組織存在的患者，若淋巴結穿刺過程中抽吸了過多血液污染了穿刺針，則淋巴結穿刺洗脫液可能受sTg的污染，導致FNA-Tg假陽性［9］，Jeon等[17]的研究認為甲狀腺術前患者的FNA-Tg診斷應根據sTg水平使用不同診斷截值，在sTg水平較低的患者中，FNA-Tg的最佳臨界值為1.0 ng/mL，而在sTg水平較高的患者中，無論sTgAb狀態如何，選用FNA-Tg/sTggt;0.5診斷轉移性淋巴結。sTgAb的存在則可能降低FNA-Tg測值，故有研究認為應降低診斷截值，從而提高sTgAb陽性患者FNA-Tg的診斷準確性［21］。此外，有學者推測血清TSH水平對FNA-Tg存在影響，且獨立于sTg水平，即甲狀腺切除術后血清TSH抑制可能導致sTg和FNA-Tg的降低［20］。 故本研究對納入患者的血清甲狀腺功能等指標進行測定，結果提示淋巴結良惡性與血清FT3、FT4、TSH、sTgAb無關（Pgt;0.05）。排除干擾因素后，本研究分別采用ROC曲線閾值［22］和洗脫液中的Tg濃度與血清的比率（FNA-Tg/sTg）［23］兩種常用方法分析FNA-Tg診斷轉移性淋巴結的臨界值，提高了診斷臨界值的可信度。

對于可疑淋巴結穿刺時是否應受大小限制仍存在爭議，既往有學者認為小體積淋巴結的臨床復發率低［24］，另有研究提出僅大于30 mm的淋巴結才提高疾病復發率［25］；也有學者認為當淋巴結最短徑線小于5 mm時可能導致細胞樣本量不足而無法診斷［26］。基于這些研究，2015年美國甲狀腺學會指南建議僅對最短徑線大于10 mm的頸側區淋巴結進行穿刺［2］，然而在實際臨床工作中，這是術前患者難以接受的建議。相反，2017AACE/ACE指南建議，不論大小如何，均應對可疑淋巴結進行穿刺細胞學檢查［16］。研究顯示［27］，47%的小淋巴結（≤10 mm）存在淋巴結外侵犯，反映了其侵襲性生物學風險，對于出現可疑超聲征象的淋巴結，即使其體積小也可能已經出現轉移。盡管小體積轉移性淋巴結的的臨床意義尚待進一步研究，然而不可否認早期發現小體積轉移性淋巴結能夠為臨床醫生提供更多有價值的信息，避免重復手術［28］，并為患者早期制定治療策略或選擇其他治療方案提供了機會，如經皮激光消融［29］或術后I131治療。基于此，本研究納入可疑淋巴結時未對大小做限制，一旦出現可疑的淋巴結超聲征象，結合臨床要求及患者意愿進行FNA檢查，本研究結果顯示轉移性淋巴結與非轉移性淋巴結大小的差異無統計學意義，這可能與近年來超聲設備的更新、高頻超聲的泛普及相關，轉移性淋巴結可以在更早期被發現［2］。基于既往研究認為淋巴結體積過小可能導致細胞學診斷效能減低，因此，FNA-Tg在小淋巴結中的應用價值更加值得探討。本研究顯示，淋巴結大小不影響FNA-Tg測值結果，即FNA-Tg對小體積淋巴結的診斷效果依然很好。

但本研究仍存在局限性：本研究為單中心研究，樣本量較小，且只對出現可疑超聲特征的淋巴結進行了穿刺檢查，可能存在選擇偏倚；盡管大多數淋巴結均獲得了手術病理結果，但只能核對病理報告的位置和大小來確定超聲檢查時診斷的淋巴結，可能存在潛在偏差，且穿刺細胞學陰性的頸側區淋巴結因無需手術故難以避免的缺乏病理結果；本研究為獲取FNA-Tg的具體測值，對高出檢測范圍的樣本進行了不同程度的稀釋（10～80倍），可能導致稀釋后部分樣本測值偏低。但這些樣本的FNA-Tg測值均顯著高于診斷截值，故不影響診斷結果。

綜上，本研究首次分析了淋巴結大小和FNA-Tg測值及診斷效能之間的關系，初步證實了FNA-Tg對小體積淋巴結的診斷效能可靠性，后續擬行更大樣本研究以進一步證實。

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（編輯：林 "萍）