堪薩斯分枝桿菌肺病的臨床及CT影像特征

摘要：目的 "探討堪薩斯分枝桿菌肺病患者的臨床及CT特征，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診治水平。 方法 "回顧分析廣州市胸科醫(yī)院2021年1月～2022年12月收治的66例堪薩斯分枝桿菌肺病（堪薩斯組）患者的臨床及CT影像資料，另選取80例活動(dòng)性肺結(jié)核（結(jié)核組）患者，比較兩組年齡、性別及CT特征。結(jié)果 "堪薩斯分枝桿菌肺病的主要癥狀為咳嗽咳痰、咯血、胸悶、發(fā)熱、胸痛。堪薩斯分枝桿菌對(duì)常用抗分枝桿菌藥物的耐藥率分別為利福平、貝達(dá)喹啉1.5%，利福布丁3.0%，乙胺丁醇、氯法齊明4.5%，丙硫異煙胺9.1%，左氧氟沙星12.1%，莫西沙星15.2%，利奈唑胺25.8%，異煙肼、阿米卡星、卷曲霉素95.5%。堪薩斯分枝桿菌肺病患者γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRAs）陽(yáng)性率為32.4%（12/37）。主要CT表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)、空洞、支氣管擴(kuò)張、磨玻璃影、纖維條索影、實(shí)變、肺葉容積縮小。堪薩斯組病灶分布范圍lt;3個(gè)肺葉的比例高于結(jié)核組，而肺葉容積縮小、實(shí)變、胸膜炎的比例低于結(jié)核組（Plt;0.05）。堪薩斯組空洞單發(fā)、空洞分布于右上肺、最大空洞位于肺外帶的比例高于結(jié)核組，而最大空洞的壁厚值小于結(jié)核組（Plt;0.05）。結(jié)論 "堪薩斯分枝桿菌肺病的CT表現(xiàn)具有一定特征性，在與活動(dòng)性肺結(jié)核的鑒別上具有重要價(jià)值。

關(guān)鍵詞：堪薩斯分枝桿菌；肺部疾病；臨床特征；X線計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)

Clinical and CT imaging features of Mycobacterium kansasii pulmonary disease

LIU Zengwei1， CHEN Pinru2， LI Huiru1， CHEN Hua2， XIE Zhien1， FANG Weijun1

1Department of Radiology， 2Department of Tuberculosis， Guangzhou Chest Hospital， Guangzhou 510095， China

Abstract： Objective To explore the clinical and CT features of patients with Mycobacterium kansasii pulmonary disease， so as to improve the understanding， diagnosis and treatment of this disease. Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical and CT imaging data of 66 patients with Mycobacterium kansasii pulmonary disease （kansasii group） admitted to Guangzhou Chest Hospital from January 2021 to December 2022. An additional 80 patients with active pulmonary tuberculosis （tuberculosis group） were selected and compared in terms of age， gender， and CT features between the two groups. Results The main symptoms of Mycobacterium kansasii pulmonary disease are cough， sputum， hemoptysis， chest tightness， fever， and chest pain. The resistance rates of Mycobacterium kansasii to commonly used anti-mycobacterium drugs were 1.5% for rifampicin， 3.0% for Bedaquiline， 4.5% for ethambutol and clofazimine， 9.1% for protionamide， 12.1% for levofloxacin， 15.2% for moxifloxacin， 25.8% for linezolid， and 95.5% for isoniazid， amikacin， and capreomycin. The positive rate of γ-interferon release assays （IGRAs） in patients with Mycobacterium kansasii pulmonary disease was 32.4% （12/37）. The main CT findings include lobular central nodules， cavities， bronchiectasis， ground-glass opacities， fibrous cord opacities， consolidation and lung volume decreased. The proportion of lesions with a distribution range of less than 3 lobes in the kansasii group was higher than that in the tuberculosis group， while the proportion of lung volume decreased， consolidation， and pleurisy was lower than that in the tuberculosis group （Plt;0.05）. The proportion of solitary cavities， cavities distributed in the upper right lung， and the largest cavity located outside field of the lung in the kansasii group was higher than that in the tuberculosis group， while the wall thickness of the largest cavity was lower than that in the tuberculosis group （Plt;0.05）. Conclusion The CT manifestations of Mycobacterium kansasii pulmonary disease have certain characteristics and are of great value in distinguishing it from active pulmonary tuberculosis.

Keywords： Mycobacterium kansasii; pulmonary disease; clinical features; X-ray computed

非結(jié)核分枝桿菌（NTM）系指除結(jié)核分枝桿菌（MTB）復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌，目前已發(fā)現(xiàn)的NTM超過200種，部分菌種可引起人類機(jī)會(huì)性感染［1-3］。NTM的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐漸升高，在一些發(fā)達(dá)國(guó)家中甚至超過了MTB的發(fā)病率［4-5］，堪薩斯分枝桿菌是目前最常見的致病NTM之一［6］，在我國(guó)以高度城市化的東部和南部沿海地區(qū)發(fā)病率最高［7-9］。盡管有研究表明堪薩斯分枝桿菌的分離率有所下降［10］，但其通常被報(bào)道為第2或第3大最常分離到的NTM［11-13］。堪薩斯分枝桿菌可引起肺、淋巴結(jié)、皮膚、骨骼肌肉等多個(gè)部位的病變以及全身播散性疾病，以肺部病變最多見［7］，其感染在所有NTM感染中最類似于MTB感染［14］，肺上葉慢性空洞是其肺部感染的最常見表現(xiàn)，患者最初可能被誤診為肺結(jié)核［15］，而兩者的治療方案有所不同。由于臨床醫(yī)生對(duì)堪薩斯分枝桿菌肺病普遍缺乏認(rèn)識(shí)，且明確診斷該病主要依賴于耗時(shí)較長(zhǎng)的傳統(tǒng)分枝桿菌感染診斷方法，故常常發(fā)生誤診誤治。本研究針對(duì)66例堪薩斯分枝桿菌肺病患者的臨床和CT表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)報(bào)道，并與活動(dòng)性肺結(jié)核對(duì)比CT特征，以期提高對(duì)堪薩斯分枝桿菌肺病的認(rèn)識(shí)，減少誤診率，并利用CT檢查在肺部疾病診斷上具有的快速、準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)，為臨床早期診斷和治療提供依據(jù)。

1 "資料與方法

1.1 "一般資料

選取廣州市胸科醫(yī)院2021年1月～2022年12月收治的66例堪薩斯分枝桿菌肺病患者（堪薩斯組）和80例活動(dòng)性肺結(jié)核患者（結(jié)核組），收集其臨床資料。其中男80例，女66例，年齡11～84歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：堪薩斯分枝桿菌肺病符合《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南（2020年版）》［7］的診斷標(biāo)準(zhǔn)；活動(dòng)性肺結(jié)核符合WS 288-2017《肺結(jié)核診斷》［16］的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有治療前完整的臨床和胸部CT檢查資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎功能不全；既往有抗NTM、抗結(jié)核藥物治療史；合并糖尿病、 HIV感染/AIDS、肺部基礎(chǔ)疾病、其它肺部感染；免疫功能異常。本研究經(jīng)醫(yī)院機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：胸醫(yī)倫理[2022]62號(hào)）。

1.2 "藥敏試驗(yàn)

采用比例法藥物敏感性試驗(yàn)對(duì)12種藥物進(jìn)行耐藥檢測(cè)，目前慢生長(zhǎng)NTM的藥敏試驗(yàn)尚未開展，臨床上采用與MTB相同的藥敏試驗(yàn)組合，12種藥物分別為：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、阿米卡星、利福布丁、左氧氟沙星、卷曲霉素、利奈唑胺、丙硫異煙胺、莫西沙星、貝達(dá)喹啉及氯法齊明。耐多藥和多耐藥參考結(jié)核病耐藥相關(guān)定義：耐多藥，即至少對(duì)異煙肼、利福平耐藥；多耐藥，即1種以上的一線藥物耐藥，但不包括同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥。

1.3 "影像檢查方法

采用日本東芝Asteion 16排螺旋 CT機(jī)行胸部平掃。掃描取仰臥位，掃描范圍為深吸氣后在屏氣狀態(tài)下從肺尖掃描至肺底。掃描參數(shù)：管電壓 120 kV，應(yīng)用自動(dòng)調(diào)節(jié)管電流，范圍為80～150 mA；采集層厚為1 mm，螺距為1。

1.4 "CT影像分析

由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)醫(yī)師對(duì)胸部CT掃描圖像進(jìn)行了深入研究，并共同達(dá)成了一致的觀點(diǎn)。如果觀點(diǎn)不一致，則由第3位具有27年工作經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)專家進(jìn)行評(píng)估，直至得出統(tǒng)一結(jié)論。觀察的內(nèi)容包括：病灶累及范圍、形態(tài)、密度；有無(wú)小葉中心結(jié)節(jié)、空洞、支氣管擴(kuò)張、磨玻璃影、纖維條索影、實(shí)變、肺葉容積縮小、胸膜炎；空洞數(shù)量、分布葉段，最大空洞的位置、壁厚（最厚處與最薄處的平均值），周圍有無(wú)衛(wèi)星灶。分析病變分布時(shí)，左上肺葉舌段單獨(dú)作為一個(gè)部分。

1.5 "統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)（符合正態(tài)分布）或Mann-Whitney U檢驗(yàn)（不符合正態(tài)分布）。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或 Fisher 精確概率法。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 "結(jié)果

2.1 "臨床表現(xiàn)

咳嗽咳痰56例（84.8%），咯血26例（39.4%），胸悶16例（24.2%），發(fā)熱10例（15.2%），胸痛7例（10.6%）。

2.2 "實(shí)驗(yàn)室檢查

利福平、貝達(dá)喹啉耐藥均為1例（1.5%），利福布丁耐藥2例（3.0%），乙胺丁醇、氯法齊明耐藥均為3例（4.5%），丙硫異煙胺耐藥6例（9.1%），左氧氟沙星耐藥8例（12.1%），莫西沙星耐藥10例（15.2%），利奈唑胺耐藥率17例（25.8%），異煙肼、阿米卡星、卷曲霉素耐藥均為63例（95.5%），其中同時(shí)耐唄達(dá)喹啉與氯法齊明0例。耐多藥1例（1.5%）；多耐藥3例（4.5%）。堪薩斯分枝桿菌肺病患者γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRAs）陽(yáng)性率為32.4%（12/37）。

2.3 "影像檢查

胸部CT主要表現(xiàn)為：小葉中心結(jié)節(jié)62例（93.9%）；空洞47例（71.2%）；支氣管擴(kuò)張34例（51.2%）；磨玻璃影26例（39.4%）；纖維條索影21例（31.8%）；實(shí)變17例（25.8%）；肺容積縮小15例（22.7%）。

2.4 "堪薩斯組與結(jié)核組的年齡、性別及CT特征比較

堪薩斯組病灶分布范圍lt;3個(gè)肺葉的比例高于結(jié)核組，而肺葉容積縮小、實(shí)變、胸膜炎的比例低于結(jié)核組（Plt;0.05，表1）。堪薩斯組空洞（圖1）單發(fā)、分布于右上肺、最大者位于肺外帶的比例高于結(jié)核組（圖2），而最大空洞壁厚值低于結(jié)核組（Plt;0.001，表2）。

3 "討論

堪薩斯分枝桿菌肺病患者以中青年男性多見［17-18］，與肺結(jié)核的好發(fā)年齡相仿。堪薩斯分枝桿菌肺部感染通常表現(xiàn)為與肺結(jié)核難以鑒別的臨床綜合征，首診癥狀可能是咳嗽、咳痰、體重減輕、呼吸困難、胸痛和咯血［19-20］，加之相似的影像學(xué)表現(xiàn)，堪薩斯分枝桿菌肺病患者最初往往被誤診為肺結(jié)核，明確診斷需要進(jìn)行微生物學(xué)分離，包括分枝桿菌培養(yǎng)、菌種鑒定等，而這一過程需要數(shù)周到數(shù)月的時(shí)間。積極探究堪薩斯分枝桿菌肺病影像學(xué)特征性表現(xiàn)對(duì)于及早診斷具有重要意義。

本研究顯示，堪薩斯分枝桿菌肺病患者的咯血發(fā)生率高達(dá)39.4%，與既往研究［14］報(bào)道的42%接近，考慮與堪薩斯分枝桿菌肺病好發(fā)空洞有關(guān)。咯血亦是肺結(jié)核的常見并發(fā)癥，約1/3～1/2肺結(jié)核患者在疾病的不同階段出現(xiàn)咯血［21］，但肺結(jié)核咯血的原因更為復(fù)雜，包括空洞形成、合并支氣管擴(kuò)張和慢性感染、支氣管結(jié)核等［21-22］。

文獻(xiàn)報(bào)道堪薩斯分枝桿菌肺病患者IGRAs陽(yáng)性率較高［1， 23］，本研究結(jié)果與其相似。IGRAs是診斷MTB感染的重要手段之一，該方法是通過檢測(cè)MTB特異性抗原（ESAT-6和CFP10）刺激T細(xì)胞產(chǎn)生的γ-干擾素，以判斷有無(wú)MTB感染，但少數(shù)幾種NTM（堪薩斯、海、蘇爾加、轉(zhuǎn)黃、胃）同樣具備ESAT-6和CFP10的編碼功能，因此當(dāng)機(jī)體感染這幾種NTM時(shí)，IGRAs檢測(cè)亦可為陽(yáng)性，這就意味著IGRAs對(duì)診斷MTB的特異性可能會(huì)有所下降［24］。

堪薩斯分枝桿菌是唯一一種以一線抗結(jié)核藥物治療為主的NTM菌種，其推薦的治療方案包括利福平、乙胺丁醇和異煙肼等三種一線抗結(jié)核藥物，療程為至少一年；利福平耐藥則推薦使用大環(huán)內(nèi)酯類（克拉霉素或阿奇霉素）、喹諾酮類（莫西沙星）和氯法齊明或利奈唑胺三藥聯(lián)合治療方案［7］。目前認(rèn)為對(duì)未經(jīng)治療的堪薩斯分枝桿菌僅需進(jìn)行利福平敏感性試驗(yàn)，如果利福平耐藥則進(jìn)行更廣泛的耐藥檢測(cè)［25］。本研究藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示堪薩斯分枝桿菌對(duì)利福平大多敏感（耐藥率僅1.5%），但異煙肼耐藥率很高（95.5%），與既往研究［26］結(jié)果相似。從獲取的數(shù)據(jù)來(lái)看，以利福平為基石的一線治療方案取得了良好的療效，治療失敗率和長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率均極低（約1%）［15］。但對(duì)于異煙肼的正確使用存在一定爭(zhēng)議：異煙肼對(duì)堪薩斯分枝桿菌的最低抑菌濃度要比對(duì)MTB的MIC（MIC≤0.02 μg/mL）高100多倍，卻仍低于異煙肼最高血藥濃度，故依然可作為堪薩斯分枝桿菌的一線治療藥物［27］，然而也有研究［28］結(jié)果顯示有20%的堪薩斯分枝桿菌菌株的異煙肼MIC值超過32 μg/mL，因此認(rèn)為治療前應(yīng)同樣對(duì)異煙肼進(jìn)行常規(guī)藥敏試驗(yàn)以避免無(wú)效應(yīng)用。

本研究發(fā)現(xiàn)唄達(dá)喹啉和氯法齊明的耐藥率均較低，同時(shí)耐兩種藥品者更是罕見，這在既往報(bào)道中鮮有提及。唄達(dá)喹啉和氯法齊明對(duì)多數(shù)NTM臨床分離株具有很強(qiáng)的體外抑菌活性，展現(xiàn)出良好的治療潛力而備受關(guān)注，但仍需更多高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)證據(jù)證明其與療效的相關(guān)性。既往對(duì)MTB的研究中發(fā)現(xiàn)，Rv0678基因突變可導(dǎo)致唄達(dá)喹啉耐藥的菌株發(fā)生對(duì)氯法齊明的交叉耐藥［29］，而部分NTM菌種也存在相似的交叉耐藥現(xiàn)象［30］，此現(xiàn)象是否存在于堪薩斯分枝桿菌中有待進(jìn)一步研究。

既往研究顯示，堪薩斯分枝桿菌肺病的主要影像表現(xiàn)包括薄壁空洞、支氣管擴(kuò)張、結(jié)節(jié)、小葉中心結(jié)節(jié)和樹芽征、實(shí)變，病灶好發(fā)于上葉［31-34］，而活動(dòng)性肺結(jié)核常見影像表現(xiàn)為團(tuán)塊狀影、多發(fā)結(jié)節(jié)影、單發(fā)或多發(fā)空洞影、合并胸腔積液和淋巴結(jié)腫大，病灶好發(fā)于肺上葉尖后段和下葉背段［16］，可見此兩種疾病在影像表現(xiàn)上有許多相似之處，往往難以區(qū)分。但本研究發(fā)現(xiàn)，堪薩斯組病灶分布范圍較小，空洞多為單發(fā)，而結(jié)核組病灶累及范圍更大，空洞數(shù)量更多，實(shí)變、肺葉容積縮小、胸膜炎更為常見。分析其原因?yàn)椋篗TB的毒力較堪薩斯分枝桿菌強(qiáng)，引起機(jī)體的反應(yīng)較強(qiáng)，其病變程度相對(duì)更強(qiáng)；研究數(shù)據(jù)顯示，肺結(jié)核患者合并支氣管結(jié)核的發(fā)病率在50%以上［20， 35］，支氣管的病灶部位常因感染而引發(fā)肉芽組織增生、管腔狹窄、閉合等進(jìn)而導(dǎo)致相應(yīng)肺葉段容積縮小，而堪薩斯分枝桿菌對(duì)支氣管的改變多以輕度擴(kuò)張為主，因而少見肺葉容積縮小；堪薩斯分枝桿菌引起胸膜炎很少見［36］，而MTB可通過侵蝕患者臟層胸膜引發(fā)早期胸膜炎，進(jìn)而導(dǎo)致胸膜增厚、胸腔積液，甚至穿透胸膜后感染胸膜腔誘發(fā)結(jié)核性膿胸。

另外，堪薩斯組與結(jié)核組的空洞位置和空洞壁厚存在顯著差異。堪薩斯組空洞多位于右上肺、肺外帶，而結(jié)核組空洞分布廣泛且以肺內(nèi)中帶為主，與既往研究結(jié)果一致［37］。筆者推測(cè)可能的原因?yàn)橛抑髦夤芫哂卸檀种钡慕馄侍攸c(diǎn)，病菌更易被吸入到右肺，并停留在作為懸浮物沉積區(qū)的呼吸性細(xì)支氣管內(nèi)，加之肺上葉血流相對(duì)較少，隨血液到達(dá)肺上葉的巨噬細(xì)胞數(shù)量少，沉積于此的病菌不易被吞噬，故以吸入感染為主的堪薩斯分枝桿菌感染容易在右上肺、肺外帶發(fā)生壞死形成空洞，而MTB感染除了吸入性還兼具支氣管播散和血行播散分布的特點(diǎn)，因此病灶亦常見分布于肺內(nèi)中帶的血管支氣管束周圍，相應(yīng)處空洞形成的概率也增加。堪薩斯組空洞壁較結(jié)核組空洞壁更薄，考慮與兩種疾病空洞形成的機(jī)制不同有關(guān)。有研究認(rèn)為NTM肺病空洞形成的機(jī)制可能是：NTM感染由支氣管壁增厚開始，繼而發(fā)展為支氣管周圍增厚，支氣管壁結(jié)構(gòu)進(jìn)一步遭到破壞形成囊性支氣管擴(kuò)張，最后支氣管壁及管腔中央的壞死物排出后便形成了空洞［38］。上述假設(shè)中，NTM所形成的空洞壁實(shí)為擴(kuò)張支氣管的管壁，所以較薄。而肺結(jié)核空洞是由干酪壞死組織發(fā)生液化、脫落和排出后形成，空洞壁往往由干酪壞死、肉芽組織和纖維組織3層結(jié)構(gòu)構(gòu)成，因此相對(duì)較厚。

綜上所述，堪薩斯分枝桿菌肺病和活動(dòng)性肺結(jié)核的臨床和CT表現(xiàn)有較多相似之處，兩種疾病在CT影像特征上的差異對(duì)鑒別二者具有一定意義。與活動(dòng)性肺結(jié)核相比，堪薩斯分枝桿菌肺病的CT影像表現(xiàn)為病灶分布范圍更小，空洞多為單發(fā)和分布于右上肺、肺外帶，空洞壁更薄，而實(shí)變、肺葉容積縮小和胸膜炎相對(duì)少見。

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（編輯：郎 "朗）