縱隔大B淋巴瘤22例臨床分析

王坤宇+童向東++曲家騏++王述民++孟凡武+郝春陽

[摘要] 目的 對縱隔大B淋巴瘤（primary mediastinal large B-cell lymphoma，PMBCL）的臨床表現、診治方法及預后進行系統剖析。 方法 收集1996年7月～2013年1月我院胸外科接治的22例經病理確診為縱隔大B淋巴瘤患者的臨床資料，進行回顧性分析和研究，并依照是否采取手術分成手術組（12例）和保守組（10例），對兩組生存情況進行比較分析。 結果 本組22例患者的平均生存時間為（43.6±3.7）個月，3年生存率達54.5%；手術組和保守組患者的生存期、3年生存率差異均無統計意義（P>0.05）；此外，手術組有6例患者術前合并上腔靜脈綜合征，手術后有明顯改善；保守組有2例術前合并上腔靜脈綜合征，連續化療2～3周期后得以緩解。 結論 對于PMBCL患者，手術的切除率不高，且對生存期無明顯影響，但可在近期有效緩解上腔靜脈綜合征，且可作出更為準確、全面的病理診斷。

[關鍵詞] 縱隔；大B細胞；淋巴瘤；臨床特征

[中圖分類號] R734.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）27-0049-03

Clinical analysis of 22 cases of mediastinal large B lymphoma

WANG Kunyu1 TONG Xiangdong2 QU Jiaqi2 WANG Shumin2 MENG Fanwu1 HAO Chunyang1

1.Department of Thoracic Surgery， Anshan Central Hospital in Liaoning Province， Anshan 114001， China； 2.Department of Thoracic Surgery， the General Hospital of Shenyang Military， Shenyang 110015， China

[Abstract] Objective To systematically analyze the clinical manifestation， diagnosis and treatment， and prognosis of primary mediastinal large B-cell lymphoma（PMBCL）. Methods The clinical data of 22 patients with PMBCL who were admitted to the Department of Thoracic Surgery in our hospital and diagnosed by pathology were collected from July 1996 to January 2013 and retrospectively analyzed and studied. They were assigned to the operation group（12 cases） and conservative group （10 cases） according to whether the operation was performed， and the survival of the two groups was compared and analyzed. Results The average survival time in the 22 patients was（43.6±3.7） months， and the 3-year survival rate was 54.5%； the survival time and 3-year survival rate of the patients in the operation group and the conservative group were not significantly different （P>0.05）. In addition， 6 patients in the operation group were complicated with superior vena cava syndrome before operation and improved after operation. 2 patients in the conservative group were complicated with superior vena cava syndrome before operation， and the symptoms were alleviated after continuous chemotherapy for 2 to 3 cycles. Conclusion For PMBCL patients， surgical resection rate is not high， and the surgery has no significant effect on survival. But it can effectively relieve the superior vena cava syndrome in a short term， and can make a more accurate and comprehensive pathological diagnosis.

[Key words] Mediastinum； Large B cells； Lymphoma； Clinical characteristics

縱隔大B淋巴瘤（primary mediastinal large B-cell lymphoma，PMBCL）是臨床上較為少見的惡性腫瘤，屬于彌漫大B細胞淋巴瘤的一個主要類型[1]。現階段，臨床普遍認為該腫瘤發生于胸腺內髓質B細胞，其在世衛組織明確的惡性淋巴瘤中是相對罕見一種，其發生率在所有非霍奇金淋巴瘤中僅占1.5%～3.0%，而在彌漫大B淋巴瘤中占6%～10%[2-3]。該病多發于年輕女性群體，原發性PMBCL的臨床表現主要是局部侵襲[4]。當前，還尚未發現和找出特異性危險因素。為此，本文對我院近年來收治的22例縱隔大B淋巴瘤患者的臨床資料回顧分析，探討臨床胸外科術在治療中的價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

對我院胸外科1996年7月～2013年1月收治的22例經病理確診的縱隔大B淋巴瘤患者臨床資料，均通過病理組織、血生化等檢查確診，均符合WHO制定的PMBCL診斷標準[5，6]。其中，男9例，女13例；年齡20～74歲，平均（34.6±2.7）歲；臨床表現主要是咳嗽、胸痛、胸悶等，部分患者伴有發熱。根據ANN-ARBOR分期，Ⅰ期、Ⅱ期共15例；Ⅲ期1例；Ⅳ期6例；合并上腔靜脈綜合征8例；巨大腫塊15例（直徑≥10 cm）。依照治療方式不同分成手術組和保守組，分別為12例和10例，兩組在性別、年齡、病情病程等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 臨床診斷 胸部CT檢查，所有患者均接受胸部CT掃描，應用TF4500 CT機進行檢查，依照胸部正側位片定位開展胸部掃描。層厚、層距均為10 mm；掃描時間2.8 s/層，均行增強掃描。前、后縱隔腫塊分別為18例和4例。此外，手術治療患者在術后實施病理檢查。保守治療患者中有6例實施CT下穿刺活檢，1例進行淺表淋巴結活檢，2例實施CT下穿刺未獲得明確結論后改為胸腔鏡活檢，1例在CT下穿刺未得到明顯結論后改行淺表淋巴結活檢。

1.2.2 臨床治療 （1）12例手術治療患者，實施原發病灶切除術，包括2例腫瘤物全部切除術，10例姑息腫瘤切除術；術前6例合并上腔靜脈綜合征患者，4例再次進行穿刺活檢未得到確切結論后，改成開放式姑息腫瘤切除術，2例在術前未能確診有縱膈腫塊而采取手術治療。本組患者在手術后再進行CHOP化療，即由環磷酰胺、潑尼松、阿霉素及長春新堿藥物構成的方案；具體為：環磷酰胺750 mg/m2 iv D1、D8；阿霉素50 mg/m2 iv D1；長春新堿1.4 mg/m2 iv D1、D8；強的松80 mg/d po D1～5。化療2～10周期，另外有4例同時對病灶累及區進行放療。（2）10例保守治療患者，均采取CHOP化療，連續2～12周期，有4例同時對縱隔病灶區進行放療，另有1例患者在化療療得到緩解后接收自體干細胞移植治療。

1.3觀察指標

本組患者均在治療后進行門診、復查及電話等方式隨訪，了解患者的生存期和生存率[7-9]。其中，保守組生存期自第1次化療當天計起，手術組則從手術完成當日計起，均在2016年1月終止，按月計算。對于失訪及存活的用刪失值表示。

1.4統計學方法

本研究資料統一錄入Excel予以整理和分類，再應用SPSS 12.0統計學軟件對患者的生存期、3年生存率進行統計分析，采用Kaplan-Meier法來分析患者的生存情況，并通過log-rank檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者的生存情況

所有患者均接受2～50個月隨訪，平均（31.2±4.5）個月，在隨訪時間上差異不明顯。22例患者的生存期平均為（43.6±3.7）個月，3年生存率為54.5%（12/22），見圖1。另外，兩組患者平均生存期分別為（44.1±1.2）個月、（42.5±1.3）個月，手術組和保守組的整體生存期差異無明顯統計意義（t=0.019，P=0.251）；兩組3年生存率分別是58.3%（7/12）、50.0%（5/10），差異無統計意義（χ2=0.883，P=0.355），見圖2。

2.2合并上腔靜脈綜合征

手術組6例合并上腔靜脈綜合征患者術后明顯改善；保守組2例合并上腔靜脈綜合征，在連續化療2～3周期后得以緩解。

3討論

3.1 關于PMBCL

當前，臨床上原發性縱隔腫瘤類型較多，主要有胸腺瘤、淋巴瘤等[10]。而這些腫瘤的臨床癥狀表現很相似，大多數表現為腫瘤物局部性占位或侵襲，進而引起胸悶、胸痛、咳嗽、呼吸困難等癥狀，不具特異性[11]。即便通過超聲、CT等影像學檢查也無特異性，譬如：進行胸部增強CT檢查，大部分病例顯示密度不均勻的前縱隔占位。本研究中，22例患者在初診時大部分為前縱隔腫塊，CT影像顯示腫塊直徑在10 cm以上的病例共有16例，手術組與保守組均有8例。而PMBCL在縱觀腫瘤中相對較少，該病主要發生于20～30歲人群，有報道稱，女性患者多于男性，本研究中男女患者比不大[12]。

現階段，臨床上對于PMBCL治療通常是在化療基礎上配合放療、營養支持等治療，具體采取CHOP或者R-CHOP方案進行化療，連續進行5～8個周期，在此基礎上進行局部放療，有些患者在化療得到良好緩解后移植自體干細胞。但不管是單純化療，還是放化結合治療的預后效果不一。

3.2 PMBCL的手術治療

胸外科手術是PMBCL患者早期治療的重要方式。對于手術指征的掌握極為關鍵，本研究中手術治療患者主要在于有效緩解上腔靜脈綜合征并發癥，而不是全部切除；另外，就是在穿刺活檢后未能得到確切的病理結論[6，13]。手術組除了有1例病理在檢查中發現存在前縱隔腫塊外，其他病例都是不同程度的胸悶、胸痛、憋氣等癥狀，在就診時腫塊已很大，有的已占位全部前縱隔，且呈侵襲式生長，累及上腔靜脈、肺動脈等血管和膈神經，并對雙側胸膜、肺臟等組織造成侵犯，使患者胸腔、心包等有一定積液。本組有15例病例腫瘤物的直徑超過10 cm。本研究中，術前患者均進行穿刺活檢，但腫瘤物生長快，壞死組織多，通常反復次穿刺難以明確結論；同時，上腔靜脈綜合征發展快，為有效緩解局部壓迫及獲得準確病理結論而實施開放式探查、姑息切除術。手術組2例接受腫瘤切除術、上腔靜脈人工血管置換術，但未能達到全部切除術的效果。術后進行6～10周期化療，并加以縱隔放療，然而考慮到合并上腔靜脈綜合征患者在術后近期內可有效改善病癥，所以在合并該病癥時，如未能采取手術方式治療，倘若化療效果不佳、病情發展等，則會大大增大化療階段的風險，而失去持續治療的機會[14]。但是手術能夠迅速緩解此并發癥，進而為術后化療和放療創造更好的機會。通常術后接受6～9個周期化療，一些患者再針對病灶進行放療，術后的生存期和生存率和常規化放療比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

臨床研究指出，縱隔大B淋巴瘤的臨床診斷，主要通過血病理學檢查進行。而細針穿刺不適合淋巴瘤早期診斷依據，但在難以開展淋巴腫瘤切除或組織切取活檢的患者，可結合流式細胞儀測定為臨床診斷提供必要依據[15]。針對PMBCL來說，腫瘤病灶大多數局限在縱隔部位，不存在淺表性腫大淋巴結，這給診斷帶來較大難度。且腫瘤組織生長快，一些患者通過多次穿刺也難以確診。而臨床手術不僅可迅速緩解合并癥影響外，還能夠為診斷提供必要的病理標本，提高診斷的準確性和及時性。

本研究22例患者的生存期和3年生存率比國外前瞻性臨床研究要低，原因可能是和本組病例數偏少和隨訪時間偏少存在關系。另外，大多數患者術前未得到確診，主要是前縱隔占位而入院診治，多次穿刺活檢未得到確切結論，對該部分患者建議在開胸探查術前先進行縱隔鏡活檢，如此可有效減少手術創傷，避免患者過度手術。對接受化、放療后，再實施胸外科術治療的可行性和效果還需深入研究。

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（收稿日期：2016-07-12）