常規超聲征象與剪切波彈性成像在甲狀腺乳頭狀癌被膜侵犯預測頸部淋巴結轉移風險中的價值

摘要：目的" 探討常規超聲征象與剪切波彈性成像彈性比（SWE-ER）在甲狀腺乳頭狀癌（PTC）被膜侵犯預測頸部淋巴結轉移（CLNM）風險中的價值。方法" 收集2022年6月～2024年3月在寶雞市人民醫院經術后病理證實的PTC患者87例共93個癌結節。根據術后病理分為CLNM組和未發生CLNM組，回顧性分析甲狀腺癌結節與被膜關系常規超聲圖像特征（癌結節與被膜接觸情況、被膜連續性情況、被膜侵犯范圍）及SWE-ER值，以病理診斷為金標準，繪制SWE-ER、結節與被膜關系不同界值下的ROC曲線，比較不同界值下預測頸部淋巴結轉移風險的價值。利用二元Logistic回歸方程計算發生CLNM患者的獨立危險因素。結果" 發生CLNM組癌結節經線高于未發生CLNM組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。發生CLNM組的被膜接觸情況、被膜連續性及被膜侵犯范圍占癌結節周長與未發生CLNM組相比，差異均有統計學意義（Plt;0.001）。發生CLNM組的SWE-ER低于未發生CLNM組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。以病理為金標準，繪制不同截斷值下評估CLNM風險的ROC曲線，其中以被膜侵犯范圍占癌結節周長1/4為截斷值的ROC曲線下面積為0.756（95% CI：0.652～0.859），診斷效能最高。二元Logistic回歸多因素分析顯示，甲狀腺被膜中斷、被膜侵犯范圍占癌結節周長1/4～1/2、被膜侵犯范圍占癌結節周長≥1/2均為發生CLNM的獨立危險因素（Plt;0.05）。SWE-ER和癌結節被膜是否接觸不能作為PTC發生CLNM的獨立危險因素（Pgt;0.05）。結論" 甲狀腺癌結節與被膜的關系，尤其是對甲狀腺癌結節被膜侵犯范圍在超聲預測CLNM中有較高診斷價值；被膜中斷、被膜侵犯范圍占癌結節周長1/4～1/2、被膜侵犯范圍占癌結節周長≥1/2均為發生CLNM的獨立危險因素，而SWE-ER和癌結節是否與被膜接觸不能作為PTC發生CLNM的獨立危險因素。

關鍵詞：甲狀腺乳頭狀癌；被膜侵犯；頸部淋巴結轉移；常規超聲；剪切波彈性成像

Value of conventional ultrasound signs and shear-wave elastography in predicting the risk of cervical lymph node metastasis with capsular invasion of thyroid papillary carcinoma

SHAO Chunhui1， LI Peiying1， LUO Yongke1， ZHAO Junzhi2， MA Airong3

1Department of Ultrasound Medicine， Baoji People's Hospital， Baoji 721000， China; 2Department of Ultrasound， Baoji Hospital Affiliated to Xi'an Medical University， Baoji 721006， China; 3Department of Ultrasound， Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine， Baoji 721000，China

Abstract： Objective To investigate the value of conventional ultrasound signs and shear-wave elastography elastic ratio （SWE-ER） in predicting the risk of cervical lymph node metastasis （CLNM） in papillary thyroid carcinoma （PTC） invasion. Methods Eighty-seven patients with PTC confirmed by postoperative pathology from June 2022 to March 2024 in Baoji People's Hospital were collected， including 93 cancer nodules. The patients were divided into CLNM group and non-CLNM group according to postoperative pathology. The characteristics of conventional ultrasound images of the relationship between thyroid cancer nodules and the capsule （the contact between cancer nodules and the capsule， the continuity of the capsule， and the invasion range of the capsule） and the SWE-ER value were retrospectively analyzed. ROC curves of the relationship between SWE-ER， nodules and the capsule at different thresholds were drawn by pathological diagnosis as the gold standard， and the value of predicting the risk of cervical lymph node metastasis at different thresholds was compared. Independent risk factors for CLNM were calculated by binary Logistic regression equation. Results The average meridian of cancer nodules in CLNM group was higher than that in non-CLNM group （Plt;0.05）. Compared with non-CLNM， there were statistically significant differences in capsule contact， capsule continuity and capsule invasion area in the perituberous length of cancer in CLNM group （Plt;0.001）. The mean value of SWE-ER in the CLNM group was lower than that in the non-CLNM group （Plt;0.05）. Using pathology as the gold standard， ROC curves were developed to assess the risk of CLNM under different cut-off values. The area under the ROC curve with the capsule invasion occupying 1/4 of the circumference of cancer nodules as cut-off value was 0.756（95%CI： 0.652-0.859）， indicating the highest diagnostic efficiency. Multivariate analysis by binary Logistic regression showed that thyroid capsule interruption， capsule invasion in 1/4-1/2 of the circumference of cancer nodule， capsule invasion in ≥1/2 of the circumference of cancer nodule were independent risk factors for CLNM （Plt;0.05）. The contact between SWE-ER and the capsule of cancer nodules was not an independent risk factor for CLNM of PTC （Pgt;0.05）. Conclusion The relationship between thyroid cancer nodule and capsule， especially the invasion range of thyroid cancer nodule capsule has high diagnostic value in ultrasonic prediction of CLNM. The involvement of the capsule in 1/4-1/2 of the circumference of cancer nodule， and the involvement of the capsule in ≥1/2 of the circumference of cancer nodule were independent risk factors for CLNM， while SWE-ER and whether cancer nodule contacted with the capsule were not independent risk factors for CLNM in PTC.

Keywords： papillary thyroid carcinoma;Membranous invasion; cervical lymph node metastasis; conventional ultrasound; shear-wave elastograph

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是來源于甲狀腺濾泡上皮細胞分化的最常見內分泌腫瘤之一，占甲狀腺惡性腫瘤90%以上［1］ 。超聲是目前檢查PTC有無頸部淋巴結轉移（CLNM）的首選影像學方法［2-4］ 。有學者認為，頸部淋巴結有無轉移與甲狀腺癌結節被膜侵犯程度存在一定的相關性［5］ 。因常規超聲無法對癌結節的組織軟硬度進行定量評估，剪切波彈性成像（SWE）可實時反應癌結節組織軟硬度的彈性信息并獲得測量參數，可定量反映結節軟硬度，對常規超聲在判斷癌結節CLNM中具有輔助診斷意義［6］ 。關于應用常規超聲特征與剪切波彈性成像在甲狀腺乳頭狀癌被膜侵犯預測頸部淋巴結轉移風險中的相關研究尚未見報道。本研究旨在探討常規超聲特征與剪切波彈性成像彈性比（SWE-ER）在PTC與被膜關系預測CLNM風險中的應用價值，為臨床決策提供參考依據。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

本研究回顧性分析2022年6月～2024年3月在寶雞市人民醫院經術后病理證實的PTC患者87例共93個癌結節。以頸部淋巴結是否轉移為依據，53個（56.99%）癌結節發生CLNM，其中男性33例，女性15例，年齡19～65（39.14±2.33）歲，結節大小0.7～ 3.6（1.32±0.67）cm。40個（43.01%）癌結節未發生CLNM，其中男性19例，女性20例，年齡21～70（39.49±2.61）歲，結節大小0.5～ 3.2（1.08±0.24）cm。納入標準：符合《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）》診斷標準[7]；臨床和影像相關資料完整；患者知情同意并經病理確診。排除標準：有檢查或手術禁忌者；既往甲狀腺治療史；拒絕檢查或手術者。本研究經過醫院倫理委員會審核通過（審批號：202306）。

1.2" 儀器與方法

檢查儀器采用Mindray Resona R9T彩色多普勒超聲儀，L15-3WU高頻探頭，探頭頻率3～15 MHz，配備剪切波彈性成像功能及測量軟件。受檢者仰臥位頸肩部墊高使頸前部甲狀腺區完全暴露，檢查者全方位掃查受檢者甲狀腺左右側葉、峽部及頸區淋巴結分布區域并儲存感興趣甲狀腺結節檢查圖像。開啟彈性成像軟件選擇剪切波彈性成像實時雙幅顯示功能，囑患者靜息屏氣，當彈性圖像達到質控條件時點擊“Update”鍵保存圖像（SWE質控條件：M-STB index達綠色4星以上）。

1.3" 圖像分析

常規超聲圖像及SWE圖像處理及分析：記錄受檢者年齡、性別、結節大小，觀察結節與甲狀腺被膜的關系：癌結節與被膜是否接觸、被膜連續性（被膜連續、被膜中斷、被膜外突出）、被膜侵犯范圍（依據癌結節侵犯甲狀腺被膜范圍占癌結節周長的占比劃分，①癌結節與被膜無接觸；②癌結節接觸被膜，被膜連續；③被膜侵犯范圍占癌結節周長≤1/4；④被膜侵犯范圍占癌結節周長的1/4～1/2；⑤被膜侵犯范圍占癌結節周長≥1/2）、頸部有無異常腫大淋巴結（圖1）；調取SWE圖像，對感興趣結節（A區）與周圍正常甲狀腺組織（B區）進行橢圓描跡，軟件自動計算剪切波彈性成像彈性比SWE-ER（SWE-ER=A/B）值，測量5次計算平均值（圖2～5）。上述操作及圖像分析由2位超聲專業主治醫師評定，結果不一致時由1位副高級職稱醫師再次判定得出結論。

1.4" 統計學分析

采用SPSS27.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗。繪制SWE-ER、結節與被膜關系不同界值下的ROC曲線（設定狀態變量值為1，是否發生頸部淋巴結轉移為狀態變量，SWE-ER、結節與被膜關系不同界值為檢驗變量），比較不同界值下預測CLNM風險的價值，以Plt;0.05為差異有統計學意義。利用二元Logistic回歸方程（設置是否發生CLNM為因變量，常規超聲特征和SWE-ER值為協變量）計算發生CLNM患者的獨立危險因素。

2" 結果

2.1" 兩組患者臨床資料、癌結節與被膜接觸情況、被膜連續性、被膜侵犯范圍占癌結節周長及SWE-ER對PTC患者CLNM與未轉移的診斷價值比較

CLNM組患者與未發生CLNM組的年齡差異無統計學意義（Pgt;0.05）；CLMN組癌結節經線高于未發生CLMN組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。兩組癌結節被膜接觸情況、被膜連續性及被膜侵犯范圍占癌結節周長的差異均有統計學意義（Plt;0.001）；發生CLNM組癌結節的SWE-ER平均值低于未發生CLNM組，差異有統計學意義（Plt;0.05，表1）。

2.2" 不同界值下預測發生CLNM風險的診斷效能比較

以病理為金標準，通過ROC曲線獲得SWE-ER診斷CLNM的最佳界值為1.57，以SWE-ER最佳界值為診斷標準的ROC曲線下面積AUC為0.702（95%CI：0.593～0.812）；以癌結節與被膜接觸情況為截斷值的ROC曲線下面積AUC為0.721（95% CI：0.612～0.831）；以被膜連續（被膜連續為陰性組，被膜中斷和被膜外突出為陽性組）和被膜中斷（被膜連續和被膜中斷為陰性組，被膜外突出為陽性組）為截斷值的ROC曲線下面積AUC分別為0.724（95% CI：0.617～0.832）、0.611（95%CI：0.496～0.726），以被膜侵犯范圍占癌結節周長1/4（被膜侵犯范圍占癌結節周長≤1/4為陰性組，被膜侵犯范圍占癌結節周長1/4～1/2與被膜侵犯范圍占癌結節周長≥1/2為陽性組）和被膜侵犯范圍占癌結節周長1/2（被膜侵犯范圍占癌結節周長≤1/4及1/4～1/2為陰性組，被膜侵犯范圍占癌結節周長≥1/2為陽性組）為截斷值的ROC曲線下面積AUC分別為0.756（95%CI：0.652～0.859）、0.526（95% CI：0.407～0.645），以被膜侵犯范圍占癌結節周長1/4為截斷值的診斷效能最高（圖6）。

2.3" CLNM的獨立危險因素分析

二元Logistic回歸多因素分析顯示，被膜中斷、被膜侵犯范圍占癌結節周長1/4～1/2、被膜侵犯范圍占癌結節周長≥1/2均為發生CLNM的獨立危險因素（Plt;0.05）。SWE-ER和結節被膜接觸不能作為PTC發生CLNM的獨立危險因素（Pgt;0.05，表2）。

3" 討論

常規超聲檢查是目前判定甲狀腺被膜侵犯程度的常用影像學檢查方法。研究指出，被膜侵犯是臨床采取積極治療方式的重要依據［8］。常規超聲可以對甲狀腺癌結節的大小、形態、與被膜是否接觸、被膜侵犯范圍及頸部有無異常腫大淋巴結進行檢查，具有較好的操作性和可重復性，通過分析癌結節與被膜的關系可判斷患者是否有發生被膜侵犯和CLNM的風險［9， 10］ 。本研究發生CLNM組的癌結節經線高于未發生CLNM（1.32±0.67 cm vs 1.08±0.24 cm），差異有統計學意義（Plt;0.05），可見癌結節經線越大，接觸并侵犯甲狀腺被膜的幾率越高，發生CLNM的風險明顯增加，這與既往研究［11-13］ 結果近似。

本研究中發生CLNM癌結節被膜接觸情況、被膜連續性及被膜侵犯范圍與未發生CLNM癌結節相比，差異均有統計學意義（Plt;0.001）。這與既往研究[14]結論一致。有研究指出，SWE在預測PTC有無CLNM中有著重要臨床價值［15-17］ ；也有研究指出，基質蛋白的沉淀和交聯是腫瘤轉移和侵襲的基礎，細胞間質纖維化使基質硬度彈性發生變化［18］ 。本研究在對PTC患者SWE檢查中發現，超聲剪切波彈性成像對PTC結節硬度的SWE-ER測值在判斷其是否有CLNM具有一定的預測能力。本研究通過頸部淋巴結轉移和無轉移PTC患者進行SWE檢查，創新地對患者有無CLNM癌結節SWE-ER平均測值進行分類比較，進一步分析兩組PTC結節彈性平均值ER的差異，可避免結節大小、測量次數及測量位置的不同而引起的誤差。本研究中發生CLNM患者SWE-ER低于未發生CLNM患者（2.28±1.79 vs 2.91±1.07），差異有統計學意義（Plt;0.05）。因發生CLNM的癌結節經線大于未發生淋巴結轉移癌結節，隨著癌結節體積的增大，部分癌結節內部發生缺血壞死、細胞凋亡使癌結節整體硬度降低，SWE-ER測值減小，這與既往研究［19］ 結論一致。有學者采用CT平掃對PTC圖像特征研究指出，瘤體在長徑gt;1.0 cm和邊緣接觸范圍≥1/4瘤體周長在預測被膜侵犯和CLNM風險中有較高的診斷效能［13］ 。本研究分析SWE-ER最佳界值、結節與被膜關系不同界值下的AUC，以被膜侵犯范圍占癌結節周長1/4為截斷值的診斷效能較高，其AUC為0.756（95% CI：0.652～0.859）。有學者應用不同超聲評估方法在甲狀腺被膜侵犯診斷中的研究指出，甲狀腺被膜顯示清楚與否是超聲判定甲狀腺癌被膜侵犯的重要依據［20］ 。本研究采用二元Logistic回歸方程進一步分析SWE-ER最佳界值及結節與被膜關系不同截斷值下發生CLNM的獨立危險因素，被膜中斷、被膜侵犯范圍占癌結節周長1/4～1/2、被膜侵犯范圍占癌結節周長≥1/2均為發生CLNM的獨立危險因素（Plt;0.05），而SWE-ER和結節被膜接觸情況不能作為PTC發生CLNM的獨立危險因素（Pgt;0.05）。這與一項對被膜侵犯甲狀腺微小乳頭狀癌發生CLNM的研究[21]結論近似；而也有研究指出包膜接觸是預測PTC頸部淋巴結轉移的獨立危險因素[22]，這可能與所選超聲儀器、研究方法及樣本量的不同有關。

臨床上對PTC頸部淋巴結轉移與未轉移患者的手術方式不同，前者手術范圍更廣、創傷性更大，為了減少不必要的頸區淋巴結清掃，本研究通過對PTC頸部淋巴結轉移和未轉移結節常規超聲特征和SWE對癌結節與周圍正常甲狀腺組織的彈性硬度測值比值ER的量化分析，對于PTC被膜侵犯預測頸部淋巴結有無轉移具有一定的輔助診斷價值。通過ROC曲線分析獲得SWE-ER診斷癌結節CLNM風險的最佳界值，并比較癌結節與甲狀腺被膜不同關系超聲特征界值下預測發生CLNM風險的診斷效能。本研究的創新點在于通過對癌結節與被膜關系常規超聲特征和SWE-ER測值超聲量化指標的綜合比較并采用二元Logistic回歸多因素分析，對于超過截斷值的癌結節患者被膜侵犯程度預測CLNM風險及手術預后具有一定的臨床指導意義。但本研究作為回顧性分析，因樣本量偏少，不同醫師留存常規超聲圖像和SWE圖像信息不全面導致數據結果出現一定的偏差，后期需要進行多中心研究并擴大樣本量進一步驗證。

綜上所述，甲狀腺癌結節與被膜的關系，尤其是對甲狀腺癌結節被膜侵犯范圍在超聲預測CLNM中有較高診斷價值；被膜中斷、被膜侵犯范圍占癌結節周長1/4～1/2、被膜侵犯范圍占癌結節周長≥1/2均為發生CLNM的獨立危險因素，而SWE-ER和癌結節是否與被膜接觸不能作為PTC發生CLNM的獨立危險因素。

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（編輯：郎" 朗）