“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”延續(xù)護理服務模式在阿爾茨海默病管理過程中的應用

阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）是臨床上一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，多發(fā)于老年人群體中。AD的具體病因在臨床上并沒有定論，大部分學者認為該疾病的發(fā)生與遺傳及環(huán)境有著非常強的關聯(lián)性。患者會出現(xiàn)認知功能減退、失語、記憶障礙等癥狀，這會嚴重影響患者的生活質(zhì)量和社會適應能力。通常情況下，醫(yī)生會采取改善腦血液供應、提供神經(jīng)營養(yǎng)、抗氧化等治療措施，并在此基礎上為患者提供心理治療、藥物治療等，其中護理是延緩該疾病病程和提高患者生活質(zhì)量的關鍵。護理不局限于患者住院期間，患者出院后同樣需要持續(xù)實施有效的護理措施。文章探討了“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”延續(xù)護理服務模式在阿爾茨海默病管理過程中的應用，以期提高患者的生活質(zhì)量和認知能力，疏導患者的負面情緒。

一、資料與方法

（一）一般資料

研究對象為2021年12月至2023年11月在筆者所在醫(yī)院接受治療的阿爾茨海默病患者，選擇方法為計算機程序隨機抽選。筆者將患者分為對照組和觀察組，分別對應的干預方式為常規(guī)護理和“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”延續(xù)護理服務模式，兩組分別包含60例患者，共計120例患者。對比患者的一般資料（表1），不具有顯著差異（P＞0.05）。

病例的納入標準有四個：一是癥狀符合阿爾茨海默病的判斷指標；二是臨床資料未出現(xiàn)任何缺損；三是同意這次研究的所有條例；四是接受簡單精神狀態(tài)評分量表（MMSE）評定，分值處于10～24分的患者。排除標準有兩個：一是存在免疫缺陷；二是存在其他類型癡呆癥狀。

（二）方法

1.對照組。對照組患者接受常規(guī)護理，即護理人員按照醫(yī)囑使用相關藥物，并叮囑患者日常生活需要注意的相關事項，強調(diào)對應的安全事項。

2.觀察組。觀察組患者接受“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”延續(xù)護理服務模式，周期為6個月，具體內(nèi)容如下。

第一，創(chuàng)建AD患者延續(xù)護理小組，該小組的成員有護士長、護士及專職評價員。在正式開展臨床工作前，該小組的所有成員都需要接受臨床培訓工作，充分了解AD的相關知識及臨床治療流程等。

第二，在患者來院就診時，小組成員會為患者創(chuàng)建專門的信息檔案，其中涉及患者的一般資料和臨床相關資料，同時與患者的主要照顧人員進行詳細的溝通，并記錄其具體聯(lián)系方式、家庭住址等信息。小組成員還會邀請患者的主要照顧人員加入AD患者微信交流群，定期推送與AD有關的健康知識，并在群內(nèi)解答他們的各種疑問。

第三，在患者出院后，小組成員會全方位地評估患者的病情，同時按照患者的實際情況為其制訂最為理想的護理計劃，并與患者所處社區(qū)的衛(wèi)生服務中心取得聯(lián)系，將患者當前的病情及護理計劃內(nèi)容告知當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心的工作人員。在患者回到社區(qū)或者家庭后，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作人員會繼續(xù)開展對應的護理工作，如在社區(qū)內(nèi)定期組織關于AD的健康知識宣講活動，并提供健康咨詢，為患者主要照顧人員照顧患者提供相應的健康指導。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作人員會每隔2周對患者進行1次電話隨訪，每個月開展1次家庭隨訪工作。對于病情惡化的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務中心會與筆者所在的醫(yī)院及時溝通，并安排該患者盡快返回醫(yī)院就診。

第四，小組成員會定期完成對患者的電話隨訪工作，指導患者的主要照顧人員為患者開展正確的認知功能、記憶康復等訓練，同時為患者提供心理支持。小組成員還會與患者所在社區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作人員取得聯(lián)系，詳細且準確地了解患者當前的病情及護理效果。對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作人員反映的護理工作難以順利進行的患者，小組成員會進行家庭訪視，確保患者能夠及時獲得專業(yè)的指導和護理服務。

第五，筆者所在醫(yī)院的專業(yè)工作人員會幫助和指導患者的主要照顧人員掌握正確的護理方式，確保患者在家中也能接受科學且合理的護理。同時，筆者所在醫(yī)院的專業(yè)工作人員會叮囑患者家屬及時向社區(qū)及AD患者延續(xù)護理小組的成員反饋患者的病情，從而確保患者的康復效果。

第六，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作人員會為患者提供心理輔導，幫助患者減輕內(nèi)心的煩悶，疏導其負面情緒。

（三）觀察指標

第一，認知功能。筆者使用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評定患者的認知功能。該量表總分為30分，分值越高表示患者的認知功能越正常。

第二，基本生活能力。筆者使用生活能力量表（BADL）評定患者的基本生活能力。該量表總分為100分，分值越高表明患者的生活能力越高。

第三，心理狀態(tài)。關于焦慮自評和抑郁自評，筆者采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密頓抑郁量表（HAMD）評定。兩個量表的總分為56分，得分越高表示患者焦慮和抑郁的情況越強烈。

（四）統(tǒng)計學方法

筆者采用SPSS 21.0分析，計量資料t檢驗，用χ±s表示。干預后P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

（一）對比兩組患者的認知功能與基本生活能力

由表2可知，干預前兩組患者的MMSE與BADL評分未出現(xiàn)差異（P＞0.05）；干預后，與對照組相比，觀察組的上述評分明顯更高（P＜0.05）。

（二）對比兩組患者的心理狀態(tài)

由表3可知，干預前兩組患者的HAMA與HAMD評分未出現(xiàn)差異（P＞0.05）；干預后，與對照組相比，觀察組的上述評分明顯更低（P＜0.05）。

三、討論

AD是一種臨床上較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變。患有此病的患者會隨著病情的惡化，功能缺陷逐漸加重，最終完全喪失生活自理能力，嚴重影響生活質(zhì)量。目前，由于病因尚未明確，臨床治療AD尚無特效藥物，治療策略集中在緩解癥狀和延緩病情方面。臨床實踐表明，持續(xù)且專業(yè)的醫(yī)學干預是延緩病情惡化的關鍵。

在這次研究中，筆者為AD患者實施了“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”延續(xù)護理服務模式，提供了有效的護理。該模式的核心宗旨是確保患者出院后仍能接受連續(xù)、專業(yè)的護理。在這一模式下，筆者指導相關人員根據(jù)患者病情的變化，為患者提供及時、個性化的干預指導，將護理服務的重心從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到社區(qū)和家庭，這既能優(yōu)化醫(yī)院資源的配置，又能減輕患者家庭的經(jīng)濟負擔。

研究結(jié)果顯示，與對照組相比，接受“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”延續(xù)護理服務的觀察組的MMSE和BADL評分更高（P＜0.05），這表明“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”延續(xù)護理服務模式能有效延緩病情。通過醫(yī)院和社區(qū)工作人員定期進行的健康指導、家庭訪視、電話隨訪等，患者出院后仍能接受專業(yè)的護理服務，從而有效延緩病情。此外，針對AD患者普遍存在的焦慮和抑郁情緒，筆者指導相關人員根據(jù)患者的心理狀態(tài)實施全程干預，疏導患者的負面情緒。

在實際操作中，政府衛(wèi)生部門下發(fā)的文件能幫助醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心明確各自在延續(xù)護理服務中的職責，從而更準確地為患者提供護理服務。醫(yī)院主要負責院內(nèi)治療和護理工作，并與社區(qū)衛(wèi)生服務中心對接，確保后者了解患者的康復情況，方便后續(xù)護理服務的順利進行。社區(qū)衛(wèi)生服務中心根據(jù)患者的病情，為患者制訂隨訪和治療計劃，提供高效的延續(xù)護理服務。同時，政府衛(wèi)生部門負責監(jiān)督醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作，確保兩者按流程完成對患者的護理服務。

總之，對于阿爾茨海默病患者，相關人員在疾病管理中采用“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”延續(xù)護理服務模式，能有效提高患者的生活自理能力和認知能力，疏導患者的負面情緒。

（作者單位：1.貴州中醫(yī)藥大學；2.貴州省護理職業(yè)技術學院）