輕比重羅哌卡因低位腰麻?-?硬膜外聯合麻醉對老年關節置換手術鎮痛效果及認知功能的影響

【摘要】目的 探究不同濃度輕比重羅哌卡因低位腰麻 - 硬膜外聯合麻醉（CSEA）對老年關節置換手術患者鎮痛效果及認知功能的影響，以及用藥安全性。方法 選取2023年1月至12月于廣州中醫藥大學第一附屬醫院白云醫院行關節置換手術的73例老年患者為研究對象，進行前瞻性研究，根據CSEA注入藥物濃度的不同，將其分為對照組[36例，0.75%羅哌卡因2 mL和滅菌注射用水4 mL配比（濃度0.25%）]和試驗組[37例，0.75%羅哌卡因2 mL和滅菌注射用水1 mL的配比（濃度0.5%）]。對比兩組患者術后6、12、24、

48 h疼痛程度，麻醉效果，術前和術后3 d血清學因子水平，以及不良反應發生情況。結果 術后6、12、24、48 h兩組患者臉譜疼痛評分法（FPS-R）評分均先升高后降低，且試驗組患者術后24、48 h的評分均低于對照組；試驗組患者麻醉起效時間、運動阻滯起效時間均短于對照組，運動阻滯恢復時間長于對照組，患側最大Bromage評分高于對照組；與術前比，術后3 d兩組患者血清緩激肽（BK）、S100β蛋白（S100β）、β-淀粉樣蛋白1-42（Aβ1-42）水平均升高，但試驗組血清BK低于對照組，血清S100β和Aβ1-42均高于對照組（均P<0.05）；兩組患者麻醉不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 相較于濃度0.5%的羅哌卡因輕比重配置，濃度0.25%的羅哌卡因輕比重配置低位CSEA在老年關節置換手術中的鎮痛效果雖然欠佳，但其可以縮短患者運動神經恢復時間，對患者認知功能的影響小且具備安全性。

【關鍵詞】關節置換手術 ; 羅哌卡因 ; 腰麻 - 硬膜外聯合麻醉 ; Bromage評分 ; 認知功能

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.19.0066.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.19.022

關節置換手術常用于老年患者骨折、骨關節炎等疾病的治療中，可以實現重建關節相關功能和矯正治療的目的。低位腰麻 - 硬膜外聯合麻醉（CSEA）麻醉見效快、術后相關不良反應少，在關節置換手術中比較常用。羅哌卡因是常用于CSEA的麻醉藥物，作用位置在局部，其具有麻醉效果強、作用時間長、心臟毒性小等特點，因重比重配置對血流動力學影響較大，且加入葡萄糖注射液，對糖尿病患者血糖水平有一定影響，因此輕比重配置的羅哌卡因已廣泛用于CSEA中[1]。濃度為0.25%的輕比重羅哌卡因適合局部麻醉，且操作簡單，但對于部分患者會存在阻滯不完善的情況；而濃度為0.5%羅哌卡因的鎮靜效果較為持久，但操作不當易引起患者出現輕微的呼吸循環抑制[2]?；诖耍狙芯繉Ρ确治隽瞬煌瑵舛容p比重羅哌卡因低位CSEA對老年關節置換手術患者術后疼痛及認知功能的影響，以為臨床選擇最佳的麻醉濃度提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年1月至12月于廣州中醫藥大學第一附屬醫院白云醫院進行關節置換手術的老年患者73例，進行前瞻性研究，根據CSEA注入藥物濃度的不同分為對照組（36例）和試驗組（37例）。對照組患者中男性20例，女性16例；年齡73～83歲，平均（78.18±4.67）歲；美國麻醉醫師學會（ASA）分級[3]：Ⅰ級14例，Ⅱ級22例。試驗組患者中男性21例，女性16例；年齡74～85歲，平均（79.13±4.56）歲；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級22例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《實用骨科學（第2版）》[4]中關于關節置換手術的手術指征；⑵年齡>65歲；⑶對本研究麻醉藥物耐受。排除標準：⑴存在凝血功能障礙；⑵存在精神疾??；⑶穿刺部位感染等。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關要求，且患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者術前均進行常規生命體征檢測，并開通靜脈通道?；颊呷∨P位，使用一次性腰硬聯合麻醉穿刺套件（河南駝人醫療器械集團有限公司，型號：AS-E/S Ⅱ）在L3～L4處進行CSEA穿刺，觀察患者腦脊液回流正常時，將稀釋后的鹽酸羅哌卡因注射液（揚子江藥業集團南京海陵藥業有限公司，國藥準字H20223044，規格：10 mL∶75 mg）3 mL在15～20 s內注入，其中對照組使用濃度為0.25%的羅哌卡因注射液（0.75%鹽酸羅哌卡因注射液2 mL和滅菌注射用水4 mL混勻），試驗組使用濃度為0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液（0.75%鹽酸羅哌卡因注射液2 mL和滅菌注射用水1 mL混勻）。給藥完成后退出腰麻針，硬膜外腔向頭側置入硬膜外導管3～5 cm，退出硬膜外穿刺針，患者取平臥位，阻滯平面控制在T8-10后開始手術，視術中情況給予硬膜外追加0.25%或0.5%羅哌卡因維持，兩組均在手術前5 min停麻醉藥物。麻醉過程中，如果患者出現收縮壓低于基礎血壓的25%～30%時，則考慮靜脈滴注鹽酸麻黃堿注射液[津藥和平（天津）制藥有限公司，國藥準字H12020538，規格：1 mL∶30 mg]6 mg；若術中出現心率過低的情況，則考慮肌肉注射硫酸阿托品注射液（國藥集團國瑞藥業有限公司，國藥準字H34023677，規格：1 mL∶5 mg）0.25 mg。手術結束后所有患者均于縫皮時實施靜脈自控止鎮痛（PCIA），PCIA配方：將枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20205068，規格：2 mL：10 μg）2 μg/kg體質量及鹽酸托烷司瓊注射液（海南靈康制藥有限公司，國藥準字H20193070，規格：2 mL∶2 mg）10 mg溶于0.9%氯化鈉溶液100 mL中，輸注速度為2 mL/h，單次追加劑量為0.5 mL，鎖定時間為15 min，維持鎮痛至術后48 h，若按壓給藥無效給予鹽酸曲馬多片（廣西葛洪堂藥業有限公司，國藥準字H20067597，規格：100 mg/片）100 mg口服緩解疼痛，每日最高劑量為200 mg。

1.3 觀察指標 ⑴疼痛評分：術后6、12、24、48 h使用修訂后的臉譜疼痛評分法（FPS-R）[5]評估患者疼痛程度，分值為0、2、4、6、8、10分，分值越高，患者疼痛感越明顯。⑵麻醉效果評分：統計患者麻醉起效時間（自羅哌卡因注藥至患者下肢麻木、無痛感的時間）、運動阻滯起效及恢復時間，記錄患者患側最大Bromage評分[6]（0～4分，分值越高代表阻滯情況越好），測定患者術中患者患側神經阻滯情況。⑶血清學因子：術前和術后3 d采集患者靜脈血5 mL，以3 500 r/min離心5 min，取上層血清，使用酶聯免疫吸附實驗法測量患者體內緩激肽（BK）、S100β蛋白（S100β）及β-淀粉樣蛋白1-42（Aβ1-42）水平。⑷不良反應：統計兩組患者手術期間及術后寒顫、惡心嘔吐、頭暈、低血壓等發生情況，不良反應總發生率為各項不良反應發生率之和。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料經S-W法檢驗證實符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間點比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者FPS-R評分比較 術后6、12、24、48 h兩組患者FPS-R評分均先升高后降低，且試驗組患者術后24、48 h的評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者麻醉效果比較 試驗組患者麻醉起效時間、運動阻滯起效時間均短于對照組，運動阻滯恢復時間長于對照組，患側最大Bromage評分高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清學因子水平比較 與術前比，術后3 d兩組患者血清BK、S100β及Aβ1-42含量均升高，但試驗組血清BK水平低于對照組，血清S100β和Aβ1-42均高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者麻醉不良情況比較 對照組患者出現寒戰、胃腸道反應、頭暈各1例，總發生率為8.33%（3/36）；試驗組出現寒戰、胃腸道反應各2例，頭暈、低血壓各1例，總發生率16.22%（6/37），兩組患者麻醉不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.446，P>0.05）。

3 討論

CSEA是關節置換手術常用的方法，輕比重羅哌卡因由于其安全性、運動阻滯效果好及神經毒性小等特點已逐漸應用于臨床麻醉手術中，在下肢手術中有較好的鎮痛效果[7]，但最佳使用的劑量仍在研究當中。

本研究中，試驗組患者麻醉起效時間、運動阻滯起效時間均短于對照組，運動阻滯恢復時間長于對照組，患側最大Bromage評分高于對照組，這說明相較于濃度0.25%的羅哌卡因輕比重配置中，濃度0.5%的羅哌卡因鎮痛和運動阻滯起效較快，但可能延長患者運動神經恢復時間。分析其原因為，濃度0.5%的羅哌卡因可以縮短感覺阻滯神經的起效時間，從而快速到達麻醉狀態，并在較長時間內保持完全阻滯狀態，但也由于其對感覺運動神經的阻滯強于0.25%濃度，所以神經功能恢復較慢，盡管濃度0.25%的羅哌卡因對運動阻滯較輕，但其術中仍可獲得滿意的鎮痛效果[8]。

在手術創傷、炎癥等應激狀態下，激肽釋放酶 - 激肽系統（KKS）被激活，導致BK大量釋放，高水平BK可引起血管擴張、組織水腫、疼痛加劇等不良反應，影響患者術后恢復；S100β主要分布于神經膠質細胞中，當神經膠質細胞受損時血清S100β表達水平隨之上升，該指標可反映老年患者術后認知障礙情況；Aβ1-42由多種細胞產生，并循環于血液、腦脊液和腦間質液中，其在腦中的異常累積提示機體神經元損傷和認知功能下降[9]。本研究顯示，試驗組患者術后24、48 h的FPS-R評分均低于對照組，術后3 d試驗組患者血清BK水平低于對照組，血清S100β和Aβ1-42均高于對照組，這表明濃度0.5%的羅哌卡因的鎮痛效果更好，但濃度0.25%的羅哌卡因輕比重配置對低位CSEA老年關節置換手術認知功能的影響較小。分析其原因為，相比于濃度偏高的羅哌卡因，低濃度的羅哌卡因由于作用于機體的劑量較小，對疼痛的抑制作用較弱，對患者的鎮痛效果也越小，但低濃度羅哌卡因降低了術中和術后低血壓、心動過緩等心血管并發癥的風險，從而間接減少了對大腦血流和氧供的干擾，有利于保護手術患者的認知功能[10]。本研究中，兩組患者麻醉不良情況總發生率比較，差異無統計學意義，這說明兩種濃度輕比重羅哌卡因麻醉均具備安全性。分析原因可能在于，雖然低濃度羅哌卡因對患者中樞神經系統和心血管系統的影響較小，但較高濃度的羅哌卡因能提供更強的鎮痛效果，且良好的鎮痛效果還有助于減輕患者的應激反應，進一步降低不良反應的風險，因此兩者安全性比較無明顯差異[11]。

綜上，相較于濃度0.5%的羅哌卡因輕比重配置，濃度0.25%的羅哌卡因輕比重配置低位CSEA在老年關節置換手術中的鎮痛效果欠佳，但其不延長患者運動神經恢復時間，對患者認知功能的影響小且具備安全性；但本研究樣本量較小，且未對患者生命體征進行分析，未來還需進一步研究完善結論。

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