動靜脈內瘺的精細化護理

動靜脈瘺是一種安全、永久的通路，主要適用于長期維持性血液透析的患者。理想的血管通路可為血液透析提供足夠的血液流量，且應持久，并發癥少，精細化護理顯得尤為重要。

動靜脈內瘺的術前護理

向患者解釋造瘺的目的是建立良好的血管通路，使血流量充足，能夠充分的透析，并減少并發癥。幫助患者消除緊張和恐懼，告訴患者造瘺只是一個小手術，不必緊張，并簡單講解操作的基本方法和一些不適，如疼痛、少量出血等，讓患者做好心理準備，積極配合。建議患者保護瘺側手臂，切勿進行動靜脈抽血、輸注等動靜脈穿刺，以保護血管，確保手術順利。平時注意瘺管側的皮膚清潔，每天用肥皂清洗；不要抓、碰或燙傷皮膚，防止感染。術前管理好瘺管肢的皮膚，用肥皂水沖洗，修剪指甲，觀察該側手臂的皮膚和血管情況。

動靜脈內瘺的術后護理

術后立即進行手術肢體評估，并提供術后指導。囑患者抬起患肢30度角，以利靜脈血回流，減少瘺管臂腫脹?；贾Ц叱^頭頂的時間不宜過長。觀察患者心率、呼吸、血壓是否有改變，詢問患者是否有胸悶、心悸等，如有變化及時通知醫生。術后24小時內密切觀察內瘺有無血腫、滲血、滲液。如果發現出血或瘺管側疼痛難忍受，應通知醫生及時處理。檢查瘺管是否通暢，用手觸摸瘺管末端的震顫，并能聽診到血管雜音。如果不能觸摸到震顫或震顫微弱或異常的高調音，應查明原因，檢查敷料是否過緊，必要時通知醫生。觀察肢端血輸送情況、指端顏色、體溫，有無手指麻木、寒戰、疼痛等缺血情況，并及時告知醫生。保持患側肢體溫暖，防止血管痙攣導致瘺管阻塞。更換附件時應嚴格無菌操作，敷料包扎不得過緊，以防止瘺管閉塞。保持敷料清潔干燥，防止敷料潮濕感染；監測血壓，防止血壓過低引起瘺口阻塞；有腹瀉者應立即治療，防止因循環血量驟減引起瘺口阻塞；檢測血常規，貧血改善應減量或停用促紅細胞生成素，以防血液黏稠度過高引起瘺口阻塞，如有異常立即就診。禁止在造瘺側手臂測血壓、靜脈輸液、注射、抽血；防止造瘺側手臂受壓，睡眠時避免側臥于造瘺側，造瘺側手臂的衣袖要寬松，造瘺側手臂不要持重物，不要用肘挎重物；造瘺側肢不要下垂時間過久，不能用患側肢扶持物體過久；不能佩戴過緊的首飾。術后2周可指導患者進行功能性運動，促進瘺管早日成熟。指導患者每天用瘺管側的手臂捏橡膠健身球3～4次，每次持續10～15分鐘。有局部腫脹者可在瘺管側手臂敷熱毛巾，但要避免燙傷。

動靜脈內瘺冬季護理

冬季氣溫較低，建議患者不要穿袖口太緊的衣服，以免造成瘺管堵塞。若衣服過多難以暴露穿刺點，建議患者改動常穿衣服的衣袖，即在內瘺側衣袖從袖口到上臂從縫線處拆開，縫線改為拉鏈，既容易暴露穿刺部位，也便于護士穿刺；穿刺結束按壓穿刺點止血后，便于觀察止血情況。注意瘺管側肢體保暖，溫度下降會導致血管收縮，管腔變細變小，容易導致內瘺堵塞。糖尿病患者和內瘺狹窄患者更容易引起堵塞。加強對內瘺的自我監測和功能鍛煉，如觸摸內瘺搏動、震顫減弱或消失，及時聯系醫生。秋冬季節過于干燥，容易引起皮膚瘙癢，可指導患者對內瘺肢體進行適當保濕，如涂橄欖油、茶油、喜遼妥等；涂時注意避開針眼。避免搔抓皮膚，以免引起內瘺感染。

動靜脈瘺穿刺部位的護理

選擇正確的穿刺部位，動脈穿刺點距吻合口至少2厘米，針尖朝吻合口方向；靜脈穿刺點距動脈穿刺點距中心4～6厘米，針尖向心方向。選擇16或17號內瘺穿刺針，穿刺前要仔細聽診血管雜音，觸摸血管走向，感覺內瘺震顫強弱，如發現震顫消失或減弱及時通知醫生。不得在同一條血管上穿刺動脈和靜脈，以減少血液再循環，提高治療質量。新的內瘺首次穿刺時，動脈穿刺點應遠離吻合口。吻合口血管較薄較脆，血流較大，易發生血腫。避免重復固定穿刺，防止出血和管腔狹窄，影響血流量。

動靜脈瘺預防感染的護理

術后，手術傷口應保持創面清潔和干燥，以防止感染。更換敷料時，應嚴格執行無菌操作，3～5天換敷料，10～14天拆線。保持瘺口側手臂的皮膚清潔，每次透析前用洗手液或肥皂沖洗內瘺側周圍的皮膚，防止感染。治療當天穿刺后不宜接觸水，特別是在夏季。洗澡時應用邦迪保護針眼，外用保鮮膜固定。若被水污染，24小時后針眼仍有血液或結痂皮膚，應立即消毒并更換敷料。內瘺的使用和維護應由經過培訓的醫務人員完成，按照無菌技術操作的原則，護理人員要嚴格執行操作流程。

穿刺時或治療中發生血腫的護理

新內瘺開始使用時，應讓有經驗護士操作，不要盲目穿刺，爭取一次成功。如果新瘺穿刺失敗出現血腫且逐漸增大，應立即拔針壓迫止血，用冰袋加快止血；血腫消退后再進行穿刺。如果血腫沒有繼續增大，可暫時不拔針，在動脈部位重新穿刺，但應避開血腫和原穿刺點，治療結束后一起拔針。盡量不要重復穿刺，以避免造成新的損傷。血腫部位24小時后可用熱敷，并按醫囑涂藥消腫；如有硬結可按摩，每日2次，每次15分鐘。穿刺結束后，指導患者以拇指及中指指腹壓迫穿刺點。止血時要注意壓迫力度，彈力繃帶不要壓迫過緊，時間不要過長，一般15分鐘左右。

總之，動靜脈內瘺是透析患者的重要生命線，精細化護理不僅能保證有效的治療，而且能減少并發癥的發生，提高生活質量。