腹腔鏡骶骨固定術治療中盆腔器官脫垂的研究進展

【關鍵詞】 腹腔鏡骶骨固定術；盆腔器官脫垂；并發癥；復發

中圖分類號：R713 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.09.013

癥狀性盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）占成年女性的9.6%，嚴重影響患者生活質量。頂端支持在脫垂手術中起到非常重要的作用，能降低脫垂復發的再手術率。腹腔鏡骶骨固定術（laparoscopic sacrolcolpopexy，LSC）自首次報道以來，已成為治療女性中盆腔器官脫垂的金標準術式，它不僅可以糾正中盆腔缺陷，同時對于糾正重度膀胱膨出或直腸膨出也有一定作用，長期的臨床療效顯示主、客觀治愈率較高，陰道頂端脫垂的復發率極低，術后對患者生活質量的影響少，網片相關并發癥在可接受范圍。本文就LSC的現狀、技術方法、手術途徑、手術的優勢、移植物材料、手術并發癥及術后復發做以下綜述，旨在為今后更好地制訂臨床決策提供依據，探索研究新方向。

1 LSC的發展史及現況

1957年ARTHURE和SAVAGE首次報道骶骨固定術，將陰道后穹窿固定于骶骨前縱韌帶上，1981年SUTTON提出將網片固定在S1～S2骶骨上，容易避開骶前血管，減少血管損傷出血風險。1994年NEZHAT等首次報道了LSC，該術式具有良好的解剖恢復效果，治愈率高，復發率低，手術損傷小，在世界范圍得以推廣。2004年DI MARCO等報道了應用機器人輔助腹腔鏡下陰道SC得到了良好的治療效果。近年來學者探索經自然腔隙手術路徑進行婦科手術，如2018年經陰道骶骨固定術、2019經陰道自然腔道內鏡下骶骨固定術相繼被報道。2020年亦有學者［1］報道了非網片的LSC術，取得了較好的療效，且避免了網片相關并發癥。隨著LSC技術的不斷探索，2022年SEKIN等［2］報道了LSC聯合曼徹斯特手術應用于伴宮頸延長的子宮脫垂。LSC聯合其他手術方式糾正中盆腔缺陷或成為新選擇。

2 骶骨固定術的手術途徑

骶骨固定術手術路徑包括經腹骶骨固定術（abdominal sacral colpopexy， ASC）、LSC、機器人輔助骶骨固定術、經陰道骶骨固定術和經陰道腔鏡骶骨固定術。LSC以微創、成功率高、復發率低、手術成本低的特點成為目前的主流手術途徑。一項試驗對比ASC和LSC，隨訪時間中位數為109個月（9.1年），兩組患者的生活質量及在盆腔器官脫垂定量（POP-Q）所有點上的解剖結果相同，考慮到短期優勢，腹腔鏡手術路徑更可取［3］。CAMPBELL等［4］比較LSC與ASC治療效果、手術并發癥、復發風險，均無顯著差異，LSC在出血量、住院時間、術后腸梗阻發生等方面優于ASC。經陰道是最微創的手術路徑，但手術難度很大，近年來有學者報道經陰道腔鏡骶骨固定術具有手術視野可視化的優勢，但由于使用傳統腹腔鏡系統在骶前區縫合仍十分困難。GUAN等［5］報道了兩例機器人經陰道自然腔道腔鏡陰道骶骨固定手術（RV-NOTES），術后均恢復良好，機器人具有“模擬手腕”機械臂、高清3D視野等優點，可降低骶前區縫合的難度，降低血管損傷出血的風險。但機器人手術也有缺點，如機械臂和攝像鏡頭放置位置的相互制約、術野顯示不清等。該技術仍在探索階段，需要更長的手術時間和更高的手術費用，目前無法廣泛應用于臨床，首選的手術途徑仍是LSC。

3 LSC的技術方法及評價指標

網片法腹腔鏡骶骨固定術主要的技術方法如下：切除子宮后，打開膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙，根據分離的陰道前后壁長度調整網片長度，繼之分離骶岬前間隙，縱向打開后腹膜直至骶韌帶子宮端。將兩片矩形網片分別間斷縫合固定于陰道前后壁游離面，縫合陰道殘端后將網片中間縫合對接，向上牽拉網片，用不可吸收縫線將網片的尾端縫合固定于第一骶椎前方的前縱韌帶上，C點達-6 cm以上。關閉腹膜使網片完全腹膜化。保留子宮骶骨固定術先將網片后片固定于直腸陰道間隙，再將前片剪裁成Y型網片，網片的左右臂穿過兩側宮旁無血管區并固定于膀胱陰道間隙。評價LSC手術成功的指標通常為：術后患者無自覺不適為主觀治愈；POP-Q分期為0～1度為客觀治愈［6］。

4 LSC移植物的選擇

LSC移植材料主要有4種：人工合成材料、自體移植、同種異體移植和異種移植材料，目前人工合成材料（如聚丙烯網片）在臨床應用廣泛，治愈率及復發率優于其他材料［7］。聚丙烯網片的重量影響手術效果，研究顯示網片越重，移植相關并發癥發生率越高［8］。較重的包括Marlex（95 g/m2）、Prolene（87 g/m2）、Gynemesh（44 g/m2），較輕的包括Ultrapro（28+ g/m2）、Artisyn（28+ g/m2）。目前臨床應用網片多為Artisyn。近年來有學者嘗試將聚偏二氟乙烯（PVDF）網片作為純聚丙烯（PP）材料替代品用于LSC［9］，PVDF在體外表現出更好的黏附性，在人體內異物反應少，減少疤痕形成和炎癥反應，并且不會因老化而變硬，且有較低的儲尿障礙癥狀和性功能障礙發生率。

為減少網片的相關并發癥，近年亦有應用自身組織作為移植材料的研究。國外有學者利用自體腹直肌筋膜進行骶骨固定移植材料［10］，結果顯示使用自體腹直肌筋膜是一種安全有效的替代方法，但會讓腹部筋膜環處于緊張狀態，皮下形成血腫不利于切口恢復。也有使用大腿闊筋膜作為自體移植材料［11］，在術后解剖恢復情況良好，未訴有腿疼情況。亦有不使用移植物，通過加固自身組織的骶骨固定術［1］，手術成功率較高。這為今后利用自體組織的多樣性研究提供了臨床資料。

5 LSC近遠期并發癥及處理

LSC手術并發癥包括近期和遠期并發癥，常見的有出血、感染、腸道功能或器質損傷、泌尿系損傷、排尿異常、性功能障礙、網片暴露等，有的并發癥少見，但較嚴重，處理難度較大，如網片侵蝕、腰椎間盤炎。

近期并發癥主要包括：（1）出血。大多發生在LSC縫合固定骶骨端網片時，因暴露骶前無血管區較為困難，易損傷骶前血管。如發生出血，可局部壓迫、電凝或縫扎出血點，腹腔鏡處理困難時及時中轉開腹。（2）感染。LSC的網片相關感染通常采用保守治療，有時需切除網片［12］。為減少LSC網片感染，應選擇合適類型的網片和注意術中的無菌操作，控制感染的發生。（3）腸梗阻和腸道損傷。腸道并發癥與手術操作、既往盆腹腔手術史及網片的刺激有關。國外有數例并發腸梗阻的報道［13］，因使用倒刺縫合線固定陰道端網片引起，腸系膜被倒刺線倒鉤固定。術中應注意避免網片折疊、保證網片的無張力放置和充分腹膜化，從而減少腸道并發癥的發生。（4）下尿路損傷。以膀胱損傷和輸尿管損傷多見。WELCH等［14］報道了763例LSC患者術后下尿路損傷發生率為2.4%，其中膀胱損傷17例，輸尿管損傷1例，未見尿道損傷病例。膀胱及輸尿管損傷較為常見，術前應結合患者既往手術史，評估下尿路損傷的風險，并做好手術風險應對措施。（5）排尿異常。主要有新發壓力性尿失禁、尿潴留、排尿困難等。術后尿潴留、排尿困難多由于手術疼痛刺激導致。新發壓力性尿失禁不排除為術前存在的隱匿性尿失禁。有研究表明［15］，LSC術后新發尿失禁的發生率與較高的體重指數、術前尿急癥狀和網片放置于陰道前壁相關。網片放置在陰道前壁的位置越靠近膀胱頸，引起尿道和術后排尿異常概率越高［16］，故術中放置網片應避開膀胱頸。

LSC遠期并發癥主要有：（1）網片攣縮、暴露或侵蝕。LSC網片暴露較多見，一項回顧性隊列研究［17］LSC術后并發癥的發生率，660名患者僅有5例（0.7%）出現陰道網片暴露，可使用局部雌激素保守治療或切除暴露網片。網片侵蝕較為嚴重，且較罕見，有關病例報道［18］LSC術后3年出現乙狀結腸陰道瘺，伴有瘺孔瘺管、膿腫形成，需拆除全部網片，修補腸道和陰道的瘺孔。LSC網片并發癥與陰道黏膜分離過薄、網片折疊、縫線穿透陰道黏膜及網片未完全腹膜化等因素有關。有學者嘗試［19］放置網片前，將陰道前后壁褶皺式縫合加固，從而加固陰道薄弱處，術后觀察安全有效。（2）性功能障礙。包括性交困難和性交疼痛，研究對比LSC和陰道網片盆底重建術（transvaginal mesh，TVM），發現LSC術后發生性交困難的比例較低［20］。術后新發性交困難有時描述為性生活時陰道口的疼痛，與術中同時修補會陰有關，需與LSC術后陰道僵硬和陰道狹窄導致性交困難相鑒別。（3）腰椎間盤炎。是LSC的一種罕見并發癥，表現為腰部疼痛、發熱、血象升高、紅細胞沉降率、CRP升高等［21］。腰椎間盤炎MRI檢查可顯示脊柱膿腫或水腫表現，椎間盤活檢培養出細菌。一旦確診，建議立即去除網片，同時持續抗生素治療4～8周。

6 LSC與其他針對中盆腔缺陷手術的對比

除LSC外，針對中盆腔脫垂的手術方式還有傳統的經陰道盆底重建術、曼徹斯特手術（Manchester-Fothergill procedure，MF）、陰道封閉術（colpocleisis）、骶棘韌帶固定術（sacrospinous ligament fixation，SSLF）、高位骶韌帶懸吊術（uterosacral ligament suspension，USLS）、TVM、腹腔鏡下側腹壁懸吊術（laparoscopic lateral suspension with mesh，LLS）等。其中MF應用于宮頸延長要求保留子宮的患者，隨著其他盆底手術的發展，已不再作為糾正中盆腔脫垂的首選手術方式，故在此不與LSC作對比。而陰道封閉術針對沒有性生活要求的絕經后重度子宮脫垂及陰道穹窿脫垂患者，也不在LSC對比的范圍內。雖然LSC手術難度系數較大，對手術者的技術要求較高，尤其是顯露骶前無血管區域，但多項研究和薈萃分析仍顯示，與其他治療中盆腔脫垂的手術比較，其安全性和有效性具有明顯的優勢，手術成功率較高，故被稱為治療中盆腔缺陷的金標準術式。KOTANI等［22］比較了138例LSC與其他中盆腔脫垂手術，結果顯示LSC比其他手術方法需要更高的技術水平，手術損傷更小，長期復發率更低。關于LSC與SSLF對比，ZHANG等［23］進行了一項薈萃分析，涉及4120例患者，結果顯示LSC手術成功率較高，術后性交困難發生率和長期復發率較低，但網片侵蝕、胃腸道并發癥、出血和傷口感染等發生率偏高。與TVM對比，ZHANG等［24］對20篇文獻進行薈萃分析后得出結論，LSC在網片相關并發癥發生率、脫垂復發率和新發性交困難方面，比TVM更有優勢。此外，一項病例對照研究［25］對比LSC與USLS，顯示LSC的客觀治愈率更高，復發風險大大降低，且并發癥風險未見增加。關于LSC與LLS比較，雖然有研究［26］認為兩者對中盆腔缺陷的療效均達到較高水平，LLS因手術時間短、術后并發癥少的優點或可替代LSC，但LLS因其技術特點對后盆腔脫垂的修復效果存在不足，需聯合其他后壁修復術式完成對POP的整體修復［27］，故目前無法完全取代LSC。

7 LSC術后復發及二次手術處理

LSC術后復發可發生在前盆腔、中盆腔、后盆腔或復合多個部位復發，大多與網片的移位有關［28］。前盆腔復發較常見，術前存在陰道旁缺損則復發率更高。為降低前壁復發，BOUSOUNI 等［29］將網片固定并延伸至陰道前壁的外側緣，但增加了手術并發癥發生風險，其可行性有待于長期隨訪觀察。頂端復發亦較常見，網片縫合固定不到位，縫線的脫落是主要原因。陰道后壁復發也有報道，一項回顧性調查發現，對于合并后盆腔脫垂的患者，在LSC術中同時行陰道后壁修補術和后穹窿成形術，能有效減少后壁復發的發生［30］。

LSC術后復發的二次修復手術難度較大，因前次手術疤痕導致組織解剖位置改變，暴露困難，損傷風險增加，需要根據患者情況個體化處理，手術方式可選擇經陰道或腹腔鏡切除原有網片，并補充經陰道骶棘韌帶固定術、經陰道網片盆底重建術或腹腔鏡高位骶韌帶懸吊術、腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術等加或不加網片的手術方法，有些情況可修剪或重新縫合固定原有網片，甚或添加新的網片進行修復。因移除網片的難度和風險較大，OMOSIGHO等［31］認為除非患者出現骨盆疼痛或網片并發癥，一般不常規移除現有網片。

關于LSC手術保留子宮是否增加復發概率的問題，ILLIANO等［32］研究納入有癥狀的136例重度脫垂患者接受LSC，按是否進行子宮切除術分為兩組，所有患者均無復發，子宮切除術組解剖恢復成功率高于子宮保留組。VANDENDRIESSCHE等［33］納入464例接受LSC患者，研究結果顯示，術中切除子宮可以減少術后復發率。LSC切除子宮與否應結合患者的年齡、健康情況等因素考慮，無生育要求、無合并癥的患者可選擇切除全子宮或次全切除子宮，而年齡較大、合并癥較多的患者，保留子宮更為安全。

8 結語

綜上，LSC能有效治療頂端脫垂，并在一定程度上恢復部分前后盆腔脫垂，目前仍是修復中盆腔缺陷的金標準術式。術前需結合患者具體情況，制訂個體化的手術方案，可適當結合其他的手術方式，對POP達成較好的整體修復效果，降低術后復發，而對于術后復發患者，如何恰當地選擇二次修復手術方式，仍需進一步探索研究。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2024-06-19 修回日期：2024-08-09）