腫瘤病人腸外營養安全護理的最佳證據總結

Summary of the best evidence for safe nursing of parenteral nutrition among cancer patients

CHEN Qin1，2，LI Haixia2*，MA Li1，ZHAO Lili2，DING Yujie11.People′s Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region，Ningxia 750004 China;2.School of Nursing，Ningxia Medical University*Corresponding Author LI Haixia，E-mail：13895175316@139.com

Abstract Objective：To summarize the best evidence for safe nursing of parenteral nutrition（PN） among cancer patients in China and abroad.Methods：According to the"6S"evidence model，the practice guidelines，clinical decisions，evidence summaries，expert consensus，and systematic reviews on safe nursing of PN for inpatients were retrieved from domestic and foreign databases，guideline websites，clinical decision support systems，and websites of nutrition professional associations.Two researchers independently evaluated the quality of the included literature and integrated the evidence in combination with the judgment of clinical experts.The search period was from the establishment of the database to September 22，2023.Results：A total of 18 articles were included，including 2 clinical decisions，5 guidelines，4 systematic reviews，1 evidence summary，and 6 expert consensus articles.Through literature reading and evidence integration，a total of 23 pieces of evidence were summarized from 4 aspects：organizational management，infusion preparation，infusion process，and prevention and monitoring of complications.Conclusions：The summarized best evidence for safe nursing of PN among cancer patients in this study can provide a reference for nursing staff in clinical practice.Evidence should be applied according to clinical situations and patient requirements appropriately，to improve the effect of nutritional therapy for patients and reduce the incidence of complications.

Keywords inpatients;parenteral nutrition，PN;evidence-based nursing;evidence summary;cancer patients

摘要 目的：總結國內外腫瘤病人腸外營養安全護理的最佳證據。方法：根據“6S”證據模型，通過計算機檢索國內外數據庫、指南網、臨床決策支持系統及營養專業相關協會網站中的住院病人腸外營養安全實踐指南、臨床決策、證據總結、專家共識、系統評價。由2名研究者獨立對納入的文獻進行質量評價，結合臨床專家的判斷整合證據。檢索時限為建庫至2023年9月22日。結果：共納入18篇文獻，其中臨床決策2篇、指南5篇、系統評價4篇、證據總結1篇、專家共識6篇。通過文獻閱讀、證據整合，從組織管理、輸注準備、輸注過程、并發癥的預防與監測4個方面匯總了23條證據。結論：總結的腫瘤病人腸外營養安全護理的最佳證據可為護理人員臨床實踐提供參考，結合臨床情境與病人需求應用合適的證據，提高病人營養治療效果，降低并發癥發生率。

關鍵詞 住院病人;腸外營養;循證護理;證據總結；腫瘤病人

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.21.002

營養不良已成為全球關注的健康問題，與病人的療效和預后息息相關，包括康復延遲、治療失敗，增加感染風險、住院時間、再入院率和死亡率。據報道，全球住院病人營養不良發生率為30%～50%［1］。我國住院病人營養不良發生率為20%～40%［2］，腫瘤病人由于疾病自身特點導致營養不良問題突出，營養不良發生率占40%～80%，惡性腫瘤病人中死于營養不良的占20%［3］。腸外營養是營養支持治療的主要手段之一，通過靜脈途徑為機體提供營養素，包括全腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）和補充性腸外營養（supplemental parenteral nutrition，SPN）［4］。近年來，腸外營養治療在保證病人營養需求，增強病人機體免疫力和改善治療效果方面已得到人們認可［5］。然而，腸外營養液由于成分與配比復雜多樣，使用時存在較高的安全風險，規范的腸外營養支持護理至關重要。研究表明，住院病人腸外營養并發癥的發生與腸外營養支持中輸注管路的護理、營養制劑的配制、輸注方式及營養通路的選擇等有關［6-8］。現有的腸外營養管理研究專注于確保充足的營養攝入，對于腫瘤病人的腸外營養管理缺乏系統性的干預計劃，研究質量和證據的可信度仍需進一步評估。本研究聚焦腫瘤病人腸外營養關鍵問題，整合腫瘤病人腸外營養安全護理最佳證據，旨在規范護理人員腸外營養安全護理，提高病人營養治療效果、降低并發癥的發生率。

1 資料與方法

1.1 循證問題的確立

采用上海復旦大學循證合作中心的PIPOST工具明確護理實踐問題。證據應用的目標人群（population，P）：接受腸外營養支持的腫瘤病人；干預措施（intervention，I）：基于證據的營養風險篩查、腸外營養輸注規范、并發癥的監測；應用證據的專業人員（professional，P）：護理管理者、腸外營養護理實踐者；結局（outcome，O）：病人靜脈炎發生率、實驗室檢查指標、營養指標；證據應用場所（setting，S）：三級甲等醫院實施腸外營養的科室；證據類型（type of evidence，T）：實踐指南、臨床決策、證據總結、專家共識、系統評價。

1.2 檢索策略

基于“6S”證據金字塔模型，自上而下依次檢索數據庫與網站。1）指南網：美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、蘇格蘭院際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、國際指南協作網（Guidelines International Network，GIN）、醫脈通、UpToDate；2）營養專業學會相關網站：歐洲臨床營養與代謝學會網（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）、美國腸內腸外營養學會網（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）、中國腸內腸外營養學會網（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）、中國營養師網；3）原始文獻數據庫：the Cochrane Library、Joanna Briggs Institute （JBI）循證衛生保健中心、PubMed、Web of Science、CINAHL、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫。中文檢索詞：“腸外營養/全腸外營養/補充性腸外營養/靜脈營養/胃腸外營養/”“腫瘤/癌”“實踐指南/臨床決策/證據總結/專家共識/系統評價”。英文檢索詞：“parental nutrition/total parental nutrition/supplemental parenteral nutrition/parental feeding/intravenous nutrition”“neoplasm/tumor/carcinoma/cancer”“guideline/consensus/recommendation/systematic review/evidence summary”。采用主題詞、自由詞相結合的方式，通過布爾邏輯算符“或”（OR）、“并”（AND）及截詞符進行檢索。檢索時限為建庫至2023年9月22日。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準：1）接受腸外營養支持的腫瘤病人，年齡≥18歲；2）研究主題為腸外營養輸注規范、營養通路的管理、并發癥的監測等內容；3）文獻類型為實踐指南、臨床決策、證據總結、專家共識、系統評價；4）發表語言僅限英文和中文。排除標準：1）文獻類型為會議摘要、會議論文、個案報道、基礎實驗研究等；2）僅有摘要者，無法獲取全文者；3）已被替代的舊版指南或指南解讀。

1.4 文獻質量評價

采用臨床實踐指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE）Ⅱ［9］作為評價指南質量的工具。該工具包括范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性、獨立性6個領域，共23個條目。各條目以Likert 7級評分法計分，每個條目按1～7分進行評分，“完全不同意”計1分，“完全同意”計7分，每個領域得分等于該領域所有條目得分的總和。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心專家共識評價標準（2017）［10］對專家共識的質量進行評價。采用Shea等［11］于2017年在系統評價真實性評估工具（Overview Quality Assessment Questionnaire，OQAQ）及Sacks真實性評價清單的基礎上發展的真實性評價工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR）［11-12］對系統評價進行質量評價。臨床決策質量評價：將來自UpToDate權威數據庫的臨床決策作為高質量證據，直接納入。證據總結、臨床決策、最佳實踐追溯到證據的原始文獻，根據原始文獻的文獻類型進行質量評價。采用組內相關系數（intraclass correlation coefficient，ICC）對評價者間一致性進行檢驗。由2名研究者按照不同文獻質量評價標準獨立進行文獻質量評價，并且交叉核對，當結果存在分歧時，由第3名研究者進行評價，討論后決定納入或者排除文獻。納入證據的優先原則是循證證據、高質量證據、最新發表的文獻優先納入。

1.5 文獻篩選與資料提取

采用NoteExpress 3.8.0軟件對檢索獲得的文獻進行處理，篩除重復文獻，通過閱讀標題、摘要進行初篩，再閱讀全文剔除不符合納入標準的文獻。根據質量評價結果確定最終進入證據綜合的納入文獻。以上過程均由2名研究者獨立完成并交叉核對，如有分歧，由第3名研究者協助解決。

1.6 證據級別匯總與證據綜合

采用JBI循證衛生保健中心證據分級和推薦系統，結合GRADE證據等級系統進行證據分級［13］。證據等級分為Level 1～5。依據JBI的FAME結構和JBI證據推薦級別，A級推薦為強推薦，B級推薦為弱推薦。根據內容一致、內容互補、內容沖突、內容獨立4個原則提煉信息。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征

共檢索到相關文獻293篇，去重、初篩及閱讀全文復篩后最終納入18篇文獻［4，6-8，14-27］，其中2篇臨床決策［22-23］，5篇指南［7，14，16，25-26］，4篇系統評價［8，15，19-20］，1篇證據總結［6］，6篇專家共識［4，17-18，21，24，27］。納入文獻的一般特征見表1。

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 臨床決策的質量評價結果

納入2篇臨床決策［22-23］，均來自UpToDate，直接納入。

2.2.2 指南的質量評價結果

本研究納入5篇指南［7，14，16，25-26］，其質量評價結果見表2。

2.2.3 專家共識的質量評價結果

本研究納入6篇專家共識［4，17-18，21，24，27］，所有條目評價結果均為“是”，整體質量較高。

2.2.4 系統評價的質量評價結果

本研究共納入4篇系統評價［8，15，19-20］。1篇系統評價［19］作者未提供排除文獻清單并說明其原因，1篇系統評價［19］未提及是否由2名及以上的評價者獨立完成評價，4篇系統評價均未報告納入研究的資助來源，4篇系統評價總體質量較高。

2.2.5 證據總結的質量評價結果

共納入1篇證據總結［6］，所有條目的評價結果均為“是”，總體質量較高。

2.3 證據匯總

最終歸納為組織管理、輸注準備、輸注過程及并發癥的預防與監測4個方面，共23條證據。見表3。

3 討論

3.1 組建以護士為主導的營養支持小組，提升腸外營養治療的護理質量

中國老年病人腸外腸內營養應用指南［14］與Eriksen等［15］在一項對住院成人實施營養支持團隊對腸外營養的影響的系統評價均指出，組建由臨床醫師、臨床護士、營養師、藥劑師、康復治療師組成的營養支持小組，為接受腸外營養支持的病人實施合理、規范的腸外營養安全護理，能夠明顯降低并發癥發生率和疾病死亡率。其中，臨床醫師負責病人疾病診斷、治療和病情評估；營養師負責營養評定、營養方案的制定及營養治療全程咨詢與營養管理；藥劑師負責腸外營養制劑的處方審核；康復治療師負責病人疾病康復需求的評估和專業指導；臨床護士負責營養篩查、營養評估、營養方案的實施與營養監測、聯合團隊動態營養評價及調整營養治療方案、營養支持小組的溝通協調等［28］。醫療機構可根據臨床醫療資源的可及性和病人情況對營養支持小組成員選用或組合使用，為制訂營養計劃提供精準指導。另外，研究顯示，臨床護理實踐中，我國仍有40%～60%的三級醫院未成立營養支持小組，且已有營養支持小組的醫院仍缺乏規范化的管理方案，如教育培訓方案、臨床營養護理敏感質量指標體系及營養治療延續護理，提示醫療機構可進一步探索營養支持小組管理方案［29-30］。

3.2 動態評估和前瞻性監測營養指標對腸外營養治療效果具有重要意義

護理人員作為實施腸外營養治療的主體，需要在營養篩查與評估、實施過程監測、腸外營養的啟動與終止、腸外營養療效的評價等關鍵環節保持動態、及時且準確地評估與監測，從而配合醫生及營養師調整營養支持治療方案。多項證據提出，啟動腸外營養治療前，醫護人員應對病人進行營養不良診斷，對存在營養風險或營養不良的病人，評估胃腸道功能與當前所獲取的能量及蛋白質是否滿足目標需要量60%，證據強度較高［16-18］。由于腸外營養液屬于高警示用藥，在輸注過程中，前瞻性監測相關的實驗室檢驗指標、營養評價指標，有利于預防腸外營養相關并發癥的發生［19-21］。腸外營養治療并發癥的監測內容包括能量與蛋白攝入量、實驗室檢查、營養評價指標及免疫功能試驗結果，此證據源于臨床決策支持系統，質量較高［22-23］。但當前研究顯示，臨床醫護人員缺乏腸外營養相關知識，存在指標監測、營養需求評估、執行不到位等問題［31］。提示臨床實踐與現有證據存在一定的差距，建議管理者制定具體的腸外營養相關知識及技能培訓與考核方案，提高腸外營養支持的護理質量。

3.3 規范腸外營養安全護理的關鍵環節是保證營養療效的重要手段

3.3.1 標準化的腸外營養輸注方式可減少靜脈炎、局部疼痛的發生

國內外指南［18，24］均建議，采用“全合一”模式輸注方式進行腸外營養支持，包括院內配制和預混式多腔袋兩種形式，可以簡化輸液過程，營養素搭配齊全，更符合人體生理需要。有研究發現，與院內配制比較，預混式多腔袋能在一定程度上減少配液差錯與腸外營養相關不良事件，提高營養素的利用率，且減少了醫護人員62%的工作時間和37%的人力成本［32］。可見，預混式多腔袋可為病人提供經濟、便利、高效的腸外營養治療效果。Bonnes等［33］研究發現，采用“全合一”方式輸注腸外營養的靜脈炎、局部疼痛、局部組織水腫發生率均低于單瓶輸注。寧麗娟等［34］研究指出，與多瓶串輸方式相比，“全合一”治療成本更低，營養效果更好。但目前國內“全合一”應用情況并不樂觀。劉云婷［35］研究發現，住院病人輸注非工業化生產需調配的二合一、全合一腸外營養液者占57.42%，輸注工業化生產的多腔袋者占42.35%。此外，一項關于惡性腫瘤病人營養支持現況調查研究顯示，腸外營養支持治療的病人中，采用單瓶輸注和“全合一”輸注的比例分別是88.89%和11.11%［36］。以上證據表明，盡管較多研究已經證實單瓶輸注或多瓶串輸可能影響營養治療效果、增加并發癥的風險，但在臨床使用中與國外仍有一定的差距。目前，較多醫院未設置靜脈用藥配置中心，腸外營養液仍由護士在病區配制，這給腸外營養的使用帶來巨大的潛在風險，標準化腸外營養輸注方式有待進一步推廣與實踐。

3.3.2 合理選擇腸外營養治療通路，降低導管相關并發癥發生率

目前，臨床常用的腸外營養輸注途徑包括外周靜脈輸入和中心靜脈輸入，《指南》［25-27］推薦優先使用中心靜脈通路，包括經外周置入中央靜脈或隧道式中心靜脈導管。研究顯示，與中心靜脈導管相比，經外周置入中心靜脈導管用于腸外營養支持中，可改善病人營養狀況，不良反應少且血流感染率低，適用于長期接受腸外營養治療的病人［37］。短期腸外營養（<14 d），腸外營養液滲透壓＜900 mOsm/L，可使用外周靜脈，證據強度較高。宋奕辰等［38］報道，目前國內仍有15%～22%的病人采用外周靜脈輸注滲透壓≥900 mOsm/L（使用療程≥14 d）的腸外營養液，血栓性靜脈炎發生率明顯增高。提示，經外周靜脈輸注具有一定的局限性，同時臨床腸外營養治療通路選擇缺乏規范性。因此，醫護人員應綜合評估病人病情、營養液滲透壓并預計腸外營養治療時間，選擇合適的營養通路，有效降低并發癥發生率，減輕病人的經濟負擔。

4 小結

本研究從組織管理、腸外營養輸注準備、輸注過程、腸外營養并發癥的預防與監測4個方面匯總了23條證據。建議醫護人員充分認識腸外營養支持治療，根據現有醫療資源和病人具體情況選擇應用該證據，制定本土化的臨床營養治療和護理管理方案，以提高病人腸外營養治療效果，降低并發癥發生率，改善病人營養狀況。

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（收稿日期：2024-05-04；修回日期：2024-10-10）

（本文編輯張建華）