急性心肌梗死PCI術后病人便秘預防與管理的最佳證據總結

Summary of the best evidence for the prevention and management of constipation in patients with acute myocardial infarction after PCI

XU Bingxian，WANG Qianyi，WU Lei，WEN Yaojuan，XU YananJiangyin People′s Hospital，Jiangsu 214400 ChinaCorresponding Author XU Bingxian，E-mail：1153638653@qq.com

Abstract Objective：To retrieve and summarize the relevant evidence for the prevention and management of constipation in patients with acute myocardial infarction（AMI） after percutaneous coronary intervention（PCI） in China and abroad，in order to provide a basis for clinical practice.Methods：According to the"6S" model，literature included clinical decision-making，recommended practice，guidelines，expert consensus，systematic review，and evidence summary was systematically retrieved from domestic and foreign databases and related professional websites from January 1，2018 to May 31，2023.The quality of the literature was evaluated，and the evidence was extracted and summarized.Results：A total of 16 documents were included，including 4 guidelines，3 expert consensus，1 recommended practice，1 clinical decision-making，and 7 randomized controlled trial（RCT）.A total of 38 pieces of best evidence were extracted from 5 aspects：professional nursing team，evaluation timing and content，basic management，drug care，and traditional Chinese medicine nursing technology.Conclusions：This study summarizes the best evidence for the prevention and management of constipation in AMI patients after PCI.Medical staff can select and apply evidence in a targeted manner based on specific clinical situations to reduce the occurrence of constipation and adverse cardiac events.

Keywords acute myocardial infarction，AMI;percutaneous coronary intervention，PCI;constipation;management;prevention;evidence-based nursing；evidence summary

摘要 目的：檢索并總結國內外急性心肌梗死（AMI）病人經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后便秘預防與管理的相關證據，為臨床實踐提供依據。方法：根據“6S”模型系統檢索國內外數據庫及相關專業網站，檢索時限為2018年1月1日—2023年5月31日，文獻類型包括臨床決策、推薦實踐、指南、專家共識、系統評價、證據總結等，對文獻進行質量評價，提取證據并進行總結。結果：共納入16篇文獻，包括4篇指南、3篇專家共識、1篇推薦實踐、1篇臨床決策、7篇隨機對照試驗研究。提取包括專業護理團隊、評估時機和內容、基礎管理、藥物護理及中醫護理技術5個方面，共38條最佳證據。結論：本研究匯總了急性心肌梗死PCI術后病人便秘預防和管理的最佳證據，醫護人員可結合具體臨床情境有針對性地選擇、應用證據，減少便秘和心臟不良事件的發生。

關鍵詞 急性心肌梗死；經皮冠狀動脈介入治療；便秘；管理；預防；循證護理；證據總結

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.21.003

《中國心血管健康與疾病報告2022概要》顯示，全國心血管病病人約3.3億人，其中冠心病病人1 139萬人［1］。急性心肌梗死是冠心病的嚴重類型［2］，為病人致死、致殘的主要原因［3］，發病人數逐年增加且年輕化趨勢明顯［4］。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary interventions，PCI）能快速改善和解除血管狹窄和堵塞，暢通血流，改善心肌缺血，是急性心肌梗死病人主要的治療方法之一［5］。急性心肌梗死病人PCI圍術期因絕對臥床、環境改變及藥物因素等導致的便秘發生率為40%～60%［6］。值得注意的是，便秘是誘發或加重急性心肌梗死病情的風險因素［2，7］，病人甚至因用力排便誘發猝死［8］。目前，關于預防和管理便秘的研究較為廣泛，但在臨床實踐過程中適用于急性心肌梗死病人，尤其是危重病人的方法仍有待進一步辨析。挖掘PCI術后急性心肌梗死病人便秘預防和管理的最佳干預措施對改善預后至關重要。因此，本研究聚焦PCI術后急性心肌梗死病人的便秘預防和管理，通過系統檢索、總結形成最佳證據，旨在為臨床醫護人員開展相關干預提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 問題確立

按照PIPOST模式［9］構建循證問題。證據應用的人群（population，P）：行PCI的急性心肌梗死病人；干預措施（intervention，I）：便秘預防、排便活動選擇和指導、瀉藥選擇及心理干預等措施；實施者（professional，P）：臨床醫護人員；結局（outcome，O）：包括腹脹評分、便秘發生率、首次排便時間、排便耗時、排便費力程度Borg氏評分、便后舒適感、排便后主要心臟不良事件發生率（嚴重心力衰竭、休克、乳頭肌斷裂、栓塞、心臟破裂和猝死等）、生活質量、病人滿意度；證據應用場所（setting，S）：包括心內科病房、心血管重癥監護病房等；證據類型（type of evidence，T）：包括專題證據匯總、指南、證據總結、系統評價、專家共識、隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）等。

1.2 文獻檢索

按照“6S”證據模型，自上而下對數據庫及相關專業網站進行檢索。1）UpToDate、Joanna Briggs Institute（JBI）等臨床決策網站；2）國內外指南制定網站：國際指南協作網（Guidelines International Network，GIN）、蘇格蘭校際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略注冊護士協會網站（Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國國家衛生與臨床優化研究所網站（National institute for Health and Care Excellence， NICE）、新西蘭指南協作組（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、醫脈通；3）國內外文獻數據庫：the Cochrane Library、JBI循證衛生保健數據庫、BMJ Best Practice、 UpToDate、Web of Science、PubMed、EMbase、CINAHL、EBSCO、澳大利亞國家健康與醫學研究理事會（The National Health and Medical Research Council，NHMRC）、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫（China Biology Medicine，CBM）、中國生物醫學文獻服務系統（Chinese Biomedical Literature Service System，SinoMed）、萬方數據庫、維普數據庫；4）相關專業網站：美國心臟病學學會年會（American College of Cardiology，ACC）、歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）、美國醫療保健研究與質量局（The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、 加拿大心血管學會（Canadian Cardiovascular Society，CCS） 、澳大利亞國家心臟基金會（National Heart Foundation of Australia，NHFA）、澳大利亞國家健康與醫學研究委員會（The National Health and Medical Research Council，NHMRC）、美國心臟協會（American Heart Association，AHA）等網站。檢索時限為2018年1月1日—2023年5月31日。雙人同步結合主題詞與自由詞進行檢索。中文檢索詞包括：經皮冠狀動脈介入治療、冠心病、急性心肌梗死、心肌梗死、排便、便秘。英文檢索詞包括：percutaneous coronary intervention，coronary heart disease，acute myocardial infarction，constipation，dyschezia。增加中文檢索詞“指南、最佳實踐、共識、證據總結、系統評價、隨機對照試驗”和英文檢索詞“guideline，best practice，consensus，evidence summary，systematic review，Meta，RCT”。

1.3 文獻納入和排除標準

納入標準：1）研究對象為≥18歲的PCI術后急性心肌梗死病人；2）內容包括便秘預防及排便管理措施；3）文獻類型為臨床決策分析、臨床實踐指南、專家共識、證據總結、系統評價及相關RCT；4）中、英文文獻。排除標準：1）直接翻譯或重復收錄的國外指南、專家共識；2）文獻類型為摘要、報告書或研究計劃書；3）無法獲取全文的文獻；4）依照英國臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE）Ⅱ［10］、Cochrane循證醫學中心對RCT的評價原則和JBI循證衛生保健中心質量評價工具［11-12］進行文獻質量評價后結果為C級，或經項目組討論認為質量低而決定不予納入的文獻；5）發表于2018年1月1日以前的文獻。

1.4 文獻質量評價標準

臨床實踐指南采用AGREEⅡ進行質量評價［10］，根據6個維度評分標準化百分比進行分級：得分標準化百分比均≥60%為A級，≥30%的領域數≥3個為B級，<30%的領域數≥3個則為C級。對納入的臨床決策、專家共識、系統評價通過追溯原始文獻的研究類型選擇相應的JBI循證衛生保健中心質量評價工具評價原始文獻質量［11-12］。根據質量評價工具（CASE）對證據總結進行方法學質量評價［13］。對干預性研究采用Cochrane循證醫學中心對RCT的評價原則進行評價［14］，如果研究完全滿足標準，質量等級為A級；部分滿足標準，質量等級為B級；如果完全不滿足標準，質量等級為C級。

1.5 文獻質量評價

由課題組4名接受過系統循證課程學習的護理人員依據文獻類型對應的權威評價工具獨立完成質量評價。若意見存在分歧，則由課題組共同討論決定文獻的納入或排除。當不同來源的證據有沖突時，納入原則是循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的權威文獻優先［15］。

1.6 證據提取與匯總

提取納入文獻中與便秘預防與管理相關的證據，如以便秘預防與管理為主題的文獻，提取全部證據；以PCI術后管理為主題的文獻，提取便秘管理的部分證據。證據整合時，若內容一致，則選用語言簡潔、清晰明確的推薦意見；若內容互補，則根據語言邏輯關系進行合并；若內容獨立，則保留原始表述；若內容沖突，則遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表證據優先的原則進行整合［16］。

1.7 證據分級與推薦級別

采用2014版JBI證據預分級及證據推薦級別系統進行證據分級和證據推薦級別評定，將證據分為1～5級［17］。根據證據的FAME結構（有效性、可行性、適宜性和臨床意義）形成證據推薦意見，分為A級或B級推薦。按照JBI證據推薦強度分級原則確定證據的推薦級別。對于來源于指南和證據總結的證據，直接沿用其原有的證據分級［18］。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入文獻的基本情況

經初步檢索共獲得相關文獻1 239篇，最終納入16篇文獻。其中指南4篇［19-22］，臨床決策1篇［23］，推薦實踐1篇［24］，專家共識3篇［25-27］，RCT 7篇［28-34］。文獻篩選流程及結果見圖1；納入文獻的特征見表1。

2.2 文獻質量評價

2.2.1 指南質量評價

本研究共納入4篇指南［19-22］，4名評價者間的一致性較高，各領域得分標準化百分比及推薦情況見表2，其中2篇［19，22］為A級推薦，2篇為B級［20-21］推薦準予納入。

2.2.2 臨床決策及推薦實踐質量評價

共納入1篇推薦實踐［24］和1篇臨床決策［23］，采用CASE評價，JBI［24］的評價結果為除條目1～5，7，10結果為“部分是”，其余條目均為“是”；Rao［23］的評價結果為除條目4，5結果為“否”，條目8，10結果為“部分是”，其余條目均為“是”。文獻整體質量尚可，予以納入。

2.2.3 專家共識質量評價

共納入3篇專家共識［25-27］。除了1篇［26］在條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方？”評價結果為“不清楚”外，其他條目評價結果均為“是”，總體質量高，準予納入。

2.2.4 RCT質量評價

共納入7篇RCT［28-34］。王利波［29］和余群等［32］的評價結果為除條目1～4評價為“不清楚”，其余條目均為“低風險”；周麗等［30］和黃秀等［31］的評價結果為除條目3，5評價為“高風險”，條目2評價為“不清楚”，其余條目均為“低風險”；Kamali等［34］的評價結果為除條目1～4，6評價為“不清楚”，其余條目均為“低風險”；金建芬等［28］的評價結果為除條目2～7評價為“不清楚”，條目1為“低風險”；孟德芳等［33］的評價結果為除條目5評價為“高風險”，條目2～4評價為“不清楚”，其余條目均為“低風險”。按照Cochrane循證醫學中心對RCT的評價原則，Kamali等［34］、金建芬等［28］研究屬于B級，但評價時發現僅1個或2個條目滿足標準，經課題組討論，小組成員均認為這2篇文獻質量較低，發生偏倚的可能性高，不予納入，其余文獻均為B級，質量較高，予以納入。

2.3 證據匯總

本研究從14篇文獻中提取、匯總整理的急性心肌梗死行PCI術后病人便秘的管理及預防干預證據包括專業護理團隊、評估時機和內容、基礎管理、藥物護理、中醫護理技術5個方面，共38條證據，見表3。

3 討論

3.1 建立多學科參與的管理團隊

證據1描述了急性心肌梗死病人便秘預防和管理團隊的特點和人員配置。為確保便秘管理方案能夠標準化、規范化地實施并進行持續質量改進，團隊成員需要良好的溝通及長期配合，并定期參加相關培訓。但我國多數醫院科室沒有多學科治療團隊［35］，故應積極組織搭建包括營養師、藥劑師、康復師等在內的綜合團隊，以降低急性心肌梗死病人便秘發生率和相關并發癥。

3.2 抓住便秘評估的時機和內容

系統評估是PCI術后急性心肌梗死病人規范化預防便秘和管理的前提。證據2、證據3表明便秘評估的時機，證據4～10匯總了便秘評估的具體內容。為做到有效評估，正確認識便秘至關重要，臨床醫護人員往往強調病人的排便次數，而忽略了排便相關癥狀［36］。建議臨床醫護人員深入了解病人病情，識別個體便秘相關風險因素，觀察其目前的食物、水分攝入情況以及疾病藥物使用情況、活動意愿和排便情況，從而為病人提供個性化的指導，及時采取預防和管理措施。

3.3 基于需求和臨床實際，細化基礎管理的內容和標準

目前，在權威國際指南和專業學會網站上可檢索到多個與便秘相關的實踐指南，極大地促進了預防和管理便秘工作的開展，但我國對PCI術后急性心肌梗死病人便秘的臨床護理指南或專家共識仍很少。證據11～22包括排便時間和方式、飲食要求、活動要求、健康教育和心理支持等多個基礎管理環節，內容豐富，適合臨床護理人員使用。在臨床實踐中，建議充分參考推薦意見，指導并協助病人完成推薦內容。與此同時，急性心肌梗死病人便秘發生率被要求作為心內科專科質量監測指標之一［8，37］，用于定量評價和監測護理管理質量，建議細化相應條目，靈活運用信息技術實施動態監測，提高管理效率和準確性。

3.4 口服和經肛給藥，用藥選擇有講究

目前，便秘護理不夠規范，缺乏證據支持，在老年便秘人群中甚至存在濫用緩瀉劑現象［38］。不同年齡、不同藥物類型、不同給藥方法、不同劑量，對改善便秘的效果也有較大差別。建議醫護人員在應用證據時，結合臨床可行性，從病人需求出發，選擇風險小、安全性高的藥物和給藥方式。同時兼顧病人用藥感受和治療效果，為病人提供盡可能充分的指導，提高病人對疾病的認知和藥物使用依從性。

3.5 中醫護理技術統一標準有待進一步制定和完善

近年來，中醫護理技術相關研究數量逐年增長，其簡便易行、安全有效，在臨床應用較為廣泛［38］。證據34～38涉及耳穴治療、中藥敷臍、穴位按揉、單方驗方等中醫內容，各研究顯示其對急性心肌梗死病人便秘的預防和癥狀改善均有一定效果［28-32］。但中醫護理技術多無統一標準，在療效評價上各家醫療機構亦無嚴格分級［35］，僅中華護理學會團體標準［39］針對便秘的耳穴貼壓技術進行了發布。建議進一步完善相關中醫護理理論，全面制定相關標準，使中醫護理技術更為嚴謹和科學。

4 小結

本研究針對目前關于PCI術后急性心肌梗死病人便秘預防與管理的證據進行總結，涉及專業團隊、評估時機和內容、基礎管理、藥物護理及中醫護理技術5個方面，為臨床醫護人員應對該問題提供相應的循證依據。考慮到本研究納入文獻質量處于中等水平且各醫療服務系統存在地域、文化等多種差異，建議證據應用時全面評估PCI術后急性心肌梗死病人個體情況，結合自身機構條件，充分考慮證據的有效性和可行性，有針對性地篩選并制訂最佳管理方案，從而使病人獲益最大化，進一步提升治療及護理質量。

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（收稿日期：2024-04-11；修回日期：2024-10-10）

（本文編輯張建華）