床邊“四診”評估與辨證教學查房法在提升護士辨證施護能力中的應用

Application of bedside "four-diagnosis" assessment and syndrome differentiation teaching ward rounds in improving nurses′ syndrome differentiation nursing ability

ZHAO Ruqin，DAI Hui，FAN Haiqing，GUO Yueyue，ZHANG Yuanyuan*Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine/Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine，Jiangsu 210029 China*Corresponding Author ZHANG Yuanyuan，E-mail：540314441@qq.com

Keywords "four-diagnosis" assessment;syndrome differentiation;teaching ward rounds;syndrome differentiation nursing;traditional Chinese Medcine nursing

摘要 目的：探討床邊“四診”評估與辨證教學查房法對提升護士辨證施護能力的效果。方法：采用類實驗方法，以全院60個護理單元的年輕護士為督查對象，2022年6月實施床邊“四診”評估與辨證教學查房，比較實施前及實施后6個月護士辨證施護能力、專科中醫護理知識及同期病人對中醫技術及中醫護理滿意度。結果：實施6個月后全院60個護理單元的護士正確運用“四診”方法評估病情、規范實施辨證/辨癥施護、健康教育及康復指導落實規范、規范實施中醫護理技術、護士專科中醫護理知識掌握得分均高于實施前，差異有統計學意義（P<0.001）；病人對中醫護理及中醫護理技術滿意度高于實施前，差異有統計學意義（P<0.001）。結論：床邊“四診”評估與辨證教學查房法有助于提高年輕護士的辨證施護能力，提升病人對中醫護理及中醫護理技術實施的滿意度，進而提高中醫護理水平。

關鍵詞 “四診”評估;辨證;教學查房;辨證施護;中醫護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.21.020

辨證施護能力是中醫護理人員的核心能力之一，包括識證、辨證、施護等要素［1］，是有效實施中醫臨床護理的保證，也是保持中醫護理特色優勢的現實需要［2］，對中醫臨床護理質量及病人滿意度有重要的影響。2018年，《關于促進護理服務業改革與發展的指導意見》提出，要積極開展辨證施護和中醫特色專科護理，創新中醫護理服務模式，發揮中醫護理在疾病治療、慢病防治、康復促進、健康保健等方面的作用［3］。研究顯示，混合式教學模式可有效提高護生的辨證施護能力［2，4］。吳映瑛等［5］研究顯示，應用床邊教學法可激發助產專業護生的學習興趣與主動性，提高學生的案例分析能力。王敏等［6］將模塊化教學法應用于中醫院新入職護士辨證施護能力的培養，取得較好的效果。隨著“健康中國”建設工作的持續推進，如何進一步提升臨床護士的辨證施護能力，培養具有中醫藥健康服務能力的中醫護理人才，彰顯中醫護理特色，為社會大眾提供生命全周期、健康全方位的中醫護理服務［7-8］，不斷滿足病人對中醫藥服務的需求，一直是困擾中醫院護理管理者的難題。本研究將床邊“四診”評估與辨證教學查房法運用于臨床中醫護理服務，改變了以往責任護士獨立“四診”評估與辨證模式，將科室的專職或兼職中醫護理治療師與管床護士成組搭配實施“四診”評估與辨證施護查房模式，充分發揮中醫護理治療師在臨床工作中“以點帶面”的引領作用，幫助年輕護士熟練運用中醫“四診”評估方法，提升其辨證施護能力，取得了較好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以全院60個護理單元的年輕護士為督查對象，成組床邊中醫護理教學查房的成員包括：1）管床護士1名（納入標準：醫院護理學術委員會根據“護理人員能力定級/晉階的標準”評定為N1a～N3a層級，年齡≤44歲）；2）中醫護理骨干護士1名（納入標準：醫院護理學術委員會根據中醫護理骨干人才培養方案，考核選拔的專職或兼職中醫護理治療師）；3）其他參加人員，包括在班護士、進修護士、實習護士等。本研究實施前及實施6個月后，全院60個護理單元的抽考護士均接受了醫院層面、中醫護理學術組層面及護理單元層面的中醫護理理論、中醫護理技能培訓、中醫分層次培訓的在職繼續教育，兩組護士的年齡、文化程度、工作能力層級、中醫教育背景等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 培訓方法

1.2.1 實施前培訓方法

各護理單元根據護理部、中醫護理學術組及護理單元的中醫護理培訓計劃內容進行理論與實踐的培訓、考核。理論培訓以教師講授為主，操作培訓以“教師示教-護士實訓-教師點評”為主。培訓內容包括中醫基礎理論知識、專科中醫臨床護理知識、國家中醫藥局18項中醫護理技術及專科優勢護理技術等內容。

1.2.2 實施后培訓方法

在傳統培訓基礎上，增加床邊“四診”評估與辨證教學查房培訓。1）成立教學培訓團隊。團隊組長為長期承擔中醫護理基礎理論、中醫臨床護理學課堂及實踐教學的中醫護理教研室骨干教師，其他示教培訓教師均為負責全院護士培訓的中醫護理專項組核心教員，所有教師均具有豐富的教學經驗與臨床實踐能力，授課前進行集體備課。2）教學設計方案。培訓目標：臨床護士熟練掌握中醫“四診”評估方法，收集病人資料，進行歸納、分析病證的證候性質，制定辨證施護措施并運用于專科病癥。培訓內容：開展床邊“四診”評估與辨證教學查房的目的和意義、人員組成、方法及注意事項等；中醫“四診”護理評估與辨證的多媒體課堂教學；基于案例導入的成組中醫“四診”評估與辨證情境實訓演示、反演示、討論匯報、辨證分析、評價總結。培訓形式：采用中醫護理質量管理專項組多媒體課堂面授及APP培訓考試云服務平臺網絡學習相結合的培訓形式。3）培訓對象：課堂面授的對象為全院各護理單元的專職、兼職中醫護理治療師及中醫護理質控組網絡成員，線上網絡學習的成員為各護理單元未參加課堂面授與實訓的護士。4）培訓后階段：參加面授的受訓人員回科室再次進行現場示教、實地指導科室護士，同時科室的專職或兼職中醫護理治療師進行歸納分析、點評指導，培訓后護理單元護士長及專職或兼職中醫護理治療師組織科內考核。

1.3 質量控制

1.3.1 督查小組成員

由11人組成督查小組，其中分管全院護理質控的護理部副主任（主任護師）1名，分管中醫護理質量管理專項組科護士長（主任護師）1名，中醫護理質量管理專項組組長（主任護師）1名，中醫護理質量管理專項組副組長（副主任護師）2名，中醫護理質量專項組秘書（主管護師）6名，負責完成全院各護理單元的中醫護理質量督查與考核工作。

1.3.2 質量控制方法

1）各護理單元護士長負責本科室全員中醫護理培訓與考核，該項工作納入護士長管理的考評成績。督查小組在護理部統一管理及分管科護士長指導下，由專項組組長對督查組成員進行中醫護理質量評價標準（該標準由中醫護理質量管理專項組制訂并經醫院護理質量管理委員會審核通過）及扣分點進行統一解讀，確保督查及扣分標準的一致性。2）督查方法為實施前及實施6個月后分別采取隨機抽樣法從全院各護理單元隨機抽取1名符合納入標準的護士，選擇該責任護士分管的1例病人作為“四診”評估與辨證施護查房的對象，考核管床護士在整體觀念指導下，熟練運用“四診”評估方法收集病人病史、癥狀、體征等資料進行綜合分析，判斷疾病的病因、病位、病性及正邪盛衰的情況，確定疾病現階段的證候特點，制訂相應的護理原則、實施具體的護理措施并運用中醫護理技術解決病人健康問題的能力。3）病人滿意度調研，由護理部滿意度專項組成員每月在各護理單元選取15例住院病人，使用統一指導語，指導病人完成問卷星答卷并對收集的資料信息進行統計、分析、總結，結果上報給院護理質量管理委員會。

1.4 評價指標

1.4.1 辨證施護能力

采用“四診”評估與辨證施護評價標準對護士辨證施護能力進行評價，該評價標準由醫院中醫護理質量專項組制定、醫院護理質量管理委員會審核通過后實施，包括“四診”（準確收集資料）評估病情（4個條目）、護士辨證/癥施護符合規范（6個條目）、護士健康教育及康復指導落實符合規范（4個條目）、護士按規范實施中醫護理技術（7個條目），每個分項的分值均為100分，得分越高，表明護士的辨證施護能力越強。見表2。

1.4.2 專科中醫護理知識

實施前后對護士進行專科中醫護理常規、專科優勢病種中醫護理方案、專科癥狀中醫優勢技術方案等專科中醫知識掌握情況進行評價，分值100分，得分越高，表明護士的專科中醫知識掌握越好。

1.4.3 病人滿意度

采用醫院滿意度專項組自行編制的滿意度問卷對全院60個護理單元的病人進行中醫護理技術實施滿意度、中醫護理服務滿意度情況調查，每個分項滿意度總分為100分，滿意度越高，表明病人對實施的中醫護理技術及中醫護理服務的滿意度越高。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。定性資料采用頻數、百分比（%）描述，行χ2檢驗；符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）描述，行配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施前后護士辨證施護能力及專科中醫護理知識得分比較（見表3）

2.2 實施前后病人對中醫護理技術及中醫護理服務滿意度比較 （見表4）

3 討論

3.1 床邊“四診”評估與辨證教學查房法可發揮中醫護理治療師的骨干引領作用，有助于責任護士辨證施護能力的提升

中醫護理學是在中醫理論體系指導下，運用整體理念、辨證施護方法、傳統護理技術，指導臨床護理、預防、保健、康復的一門學科［9］，包括辨病、辨癥、辨證、施護等內容［10］。2016年，國務院印發的《中醫藥發展戰略規劃綱要（2016—2030年）》指出：到2020年人人基本享有中醫藥服務［11］。中醫護理作為中醫藥的主要組成部分，在中醫藥健康服務中發揮著重要的作用。《全國護理事業發展規劃（2016—2020）》提出，大力開展中醫護理人才培養，創新中醫護理模式，提升中醫護理水平，推動中醫護理發展［12］。發展中醫護理，人才培養是關鍵，尤其需要高層次護理人才引領，中醫護理人才是中醫護理事業發展的基礎和保障，是中醫藥傳承與創新的第一資源［13-15］。《“十四五”中醫藥發展規劃》提出，加快推進中醫藥特色人才建設，深入推進中醫藥教育改革，持續完善與優化人才培養模式﹑成長途徑和隊伍結構，中醫藥人才的培養，更加注重中醫藥經典理論和中醫藥臨床實踐的培養［16］。為了有效推動我院中醫藥護理人才培養規劃方案的實施，不斷提升臨床護士的辨證施護能力，2018年，護理部在臨床科室設立專、兼職中醫護理治療師崗位，大力培養“術有專攻、業有專項”的中醫護理高級實踐人才，按照醫院中醫護理骨干人才培養路徑要求，中醫護理治療師必須經過中醫專科護士培訓、全國中醫護理骨干游學、中醫名院名科進修、院外杏林訪學、院內跟名師等途徑的中醫系統學習經歷，充分發揮其在臨床工作中“以點帶面”的引領與幫帶作用，進而拓寬專科中醫護理領域縱深發展，提高專科中醫護理水平。中醫院護士是開展中醫護理的主力軍，其對中醫護理理論知識的掌握程度及臨床操作技能、辨證施護等能力直接關系到中醫護理開展的成效［17］。辨證施護是中醫護理的核心內容，“四診”評估是收集病人資料、實施辨證施護的基礎。宋玉磊等［18］對江蘇省的中醫院護士中醫護理培訓現狀調查發現，96.5%的中醫院護士期望通過中醫護理培訓來提高中醫護理能力，更新專業知識。楊春蕓等［19］研究顯示，95.77% 的護理人員愿意參加中醫護理教育培訓，并對此類培訓呈現積極態度。我院是一所三級甲等綜合性中醫院，現已建立較完善的在職護理人員的中醫護理教育教學培訓體系，護士的辨證施護能力明顯提升，但在臨床護理實踐中，仍存在年輕護士在床邊“四診”評估與辨證教學查房時專科中醫知識薄弱、“四診”評估方法運用不熟練、辨證思維能力不足等問題。魏冕等［20］調查顯示，護士的辨證能力中“四診”和八綱辨證的培訓需求較高，本研究在傳統的理論與技能培訓的基礎上，通過“四診”理論培訓、基于案例導入的成組中醫“四診”評估與辨證教學查房情境實訓等方法強化培訓效果，以專職或兼職中醫護理治療師為主導、管床護士為主體的“四診”評估與辨證床邊教學查房模式，以臨床真實病人為案例導入，引導責任護士進行識證、辨證、施護的培訓，讓年輕護士與中醫護理治療師成組進行查房，在專職或兼職中醫護理治療師指導下，要求責任護士熟練運用“四診”方法對分管病人的病情進行評估、辨證分析、制定施護措施、擬定中醫護理技術處方及中醫康復指導方案并予以實施。該教學查房模式創新中醫護理教育方法，不同于傳統的臨床帶教［21］以師帶徒的教學形式，充分發揮了中醫護理治療師的中醫骨干引領作用，帶領年輕護士從整體觀和辨證觀出發，判斷疾病的證候、預后和轉歸，增強護士的辨證思維［22］，更加注重年輕護士的中醫辨證思維能力及施護能力的訓練，改變以知識和技能傳遞為主的傳統面授培訓模式，培養護士自主學習、分析和解決問題及團隊協作的能力［2］，同時將護士運用“四診”評估病情及辨證施護能力作為中醫護理質量管理的常規內容進行督查、考核及評價，有效提高了培訓效果，激發了護士的學習主動性與辨證思維，帶動專科整體中醫護理服務水平的同時，提升了中醫院年輕護士的中醫臨床辨證思維與中醫護理能力［23-24］。本研究結果顯示，實施“四診”評估與辨證床邊教學查房培訓6個月后，責任護士正確運用“四診”方法評估病情、規范實施辨證/癥施護、健康教育及康復指導落實規范、規范實施中醫護理技術、專科中醫護理知識均較實施前明顯提升，差異均有統計學意義（P<0.001）。

3.2 床邊“四診”評估與辨證教學查房法可提高病人的滿意度，促進護士專科中醫護理服務能力的提升

隨著國家對中醫藥的大力宣傳與重視，中醫藥發展已上升為國家戰略，民眾對中醫的需求越來越迫切［25］。《全國護理事業發展規劃（2021—2025年）》［26］指出，積極開展辨證施護和中醫特色專科護理，持續提升中醫護理服務質量，發揮中醫護理在疾病預防、治療、康復等方面的重要作用，護士的專科中醫理論知識水平及辨證施護能力影響專科中醫護理的實施質量。本研究結果顯示，通過中醫護理質量管理專項組的系統培訓及臨床實踐，成組中醫“四診”評估與辨證教學查房實施6個月后，可有效幫助護士將所學的中醫護理理論知識及技能與專科臨床實踐有機結合，同時在專、兼職中醫護理治療師指導與幫助下，能夠較熟練地運用“四診”評估方法，全面、系統地收集病人的資料，有效提高護士的辨證能力，進而制訂切實可行的辨證施術、辨證施藥、辨證施食、辨證施教、辨證施養［10］等措施并有效實施，病人對中醫護理實施及中醫護理技術運用的依從性及滿意度提高，獲得病人的信任與好評。通過創新“四診”評估與辨證床邊教學查房的模式，責任護士評估匯報病情、中醫護理治療師現場點評指導、互為補充，可幫助管床護士更準確地根據病人的證候特點及臨床癥狀開展中醫護理工作，病人病情評估更全面，施護措施更有效，護理技術運用更符合規范，護理效果評價更及時，提升病人對中醫護理滿意度的同時有效促進護士的專科中醫護理服務能力的提升。

4 小結

本研究創新了護士“四診”評估與辨證床邊教學查房模式并運用于中醫臨床護理中，有效提升了護士的辨證思維與施護能力，護士“四診”評估的熟練運用、證候性質判斷的準確性、疾病健康教育與中醫康復指導覆蓋率均得到提高；同時與病人溝通增多，護士對病情資料掌握更全面，病人更易產生安全感、信任感，有助于建立更加和諧的護患關系，促進專科中醫護理健康服務能力的持續發展。因護士辨證施護能力的培養是中醫院持續、長遠的目標，如何構建更加科學、規范的培訓體系及多元化的教學培訓模式將是下一步努力的方向。

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（收稿日期：2024-01-04；修回日期：2024-08-13）

（本文編輯張建華）