膀胱功能鍛煉聯合漸進性肌肉放松訓練對宮頸癌術后病人尿潴留的預防效果研究

Preventive effect of bladder function training combined with progressive muscle relaxation training on urinary retention in patients with cervical cancer surgery

LIU Shufang，ZHANG Peipei，GUO Guanghong，CHEN Li，LIU Li*Binzhou Medical University Hospital，Shandong 256600 China*Corresponding Author LIU Li，E-mail：binzhoull@126.com

Keywords bladder function training;progressive muscle relaxation training;cervical cancer;urinary retention;nursing

摘要 目的：探討膀胱功能鍛煉聯合漸進性肌肉放松訓練（PMRT）對預防宮頸癌病人術后尿潴留的影響。方法：選取濱州市某三級甲等醫院2021年12月—27aLFNK9Al/i36Q4vHbR5z7wJHo8aEmvkYGh4LkTpt58=022年11月婦科3個病區收治的行宮頸癌根治術的病人為研究對象，采用抽簽法按病區分為A組（50例）、B組（50例）和C組（49例）。A組給予常規護理，B組在A組基礎上給予膀胱功能鍛煉，C組在A組基礎上給予膀胱功能鍛煉聯合PMRT。術后第1天開始干預，每日2次，共14 d。干預后比較膀胱殘余尿量、尿潴留發生率、首次自主排尿時間、膀胱刺激癥狀。結果：干預后3組病人膀胱殘余尿量、術后尿潴留發生率和首次自主排尿時間兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05）。干預后A組與B組、A組與C組膀胱刺激癥狀比較差異均有統計學意義（P<0.017）。結論：膀胱功能鍛煉聯合PMRT有助于減少宮頸癌病人膀胱殘余尿量、降低術后尿潴留發生率、縮短首次自主排尿時間、減輕宮頸癌術后病人膀胱刺激癥狀。

關鍵詞 膀胱功能鍛煉;漸進性肌肉放松訓練;宮頸癌;尿潴留；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.21.021

宮頸癌（cervical cancer，CC）是發生在子宮頸管以及子宮陰道部的腫瘤［1-2］，嚴重威脅女性生殖系統健康。術后尿潴留是宮頸癌病人最常見的并發癥［3］，發生率高達80.0%［4］。《神經源性膀胱護理實踐指南（2017年版）》［5］指出，宮頸癌病人的膀胱功能障礙屬于神經源性膀胱功能障礙，推薦對神經源性膀胱功能障礙病人進行膀胱功能鍛煉，改善膀胱功能。目前，國際上尚未形成針對宮頸癌病人術后尿潴留預防措施的統一標準。術后尿潴留與負性情緒相互作用、互為因果。漸進性肌肉放松訓練（progressive muscle relaxation training，PMRT）作為一種行為認知療法，通過收縮和舒張全身肌肉對改善病人負性情緒有較好效果。將膀胱功能鍛煉與PMRT相結合應用到宮頸癌術后病人的研究鮮見報道。本研究設計以護士為主導，采用膀胱功能鍛煉聯合PMRT的方法，通過主客觀指標的評價，探討預防宮頸癌病人術后尿潴留的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年12月—2022年11月在濱州市某三級甲等醫院婦科3個病區住院的宮頸癌根治術病人150例為研究對象。納入標準：1）經病理學診斷為宮頸癌，符合衛健委宮頸癌規范化診治指南［6］；2）根據國際婦產科聯盟分期［7］為ⅠB～ⅡA期行宮頸癌根治術的病人；3）具有良好的溝通能力；4）自愿參加本研究；5）既往無泌尿系統腫瘤及感染者。排除標準：1）既往有盆腹腔手術史者；2）既往有尿潴留病史者；3）正在參與其他課題研究者。以宮頸癌病人膀胱殘余尿量為關鍵研究變量，最終選取150例病人。試驗開始前經醫院倫理委員會審查（審批號：倫研批第2022-388號）。病人在辦理住院手續時入住哪個病區是隨機的，為避免不同組間發生沾染，按病區分組，采用抽簽法最終確定婦科一病區為A組（常規組）、婦科三病區為B組（膀胱功能鍛煉組）、婦科二病區為C組（膀胱功能鍛煉聯合PMRT組）。采用便利抽樣，對研究對象設盲，隱藏分組信息。試驗開始前征得婦科3個病區科主任、護士長同意，組建由3名護士長、6名責任護士、3名主治醫師和研究者本人在內13名成員的研究團隊。團隊成員職能分工：病區護士長負責協調工作及突發事件的應急處理工作；責任護士負責干預方案的實施與落實，問卷發放、收集并將干預過程中遇到的問題反饋給研究者；婦科主治醫師負責嚴格把關病例篩選、病情評估、治療計劃制定以及干預過程中對病人安全風險評估；研究者本人負責對3個病區的責任護士進行干預措施的培訓及考核，指導其使用統一指導語，以保證實施效果，同時負責研究過程中資料收集、數據錄入、統計分析及聯絡工作。

1.2 研究方法

根據人民衛生出版社出版的《婦產科護理學》（第6版）中護理常規對3組病人進行常規護理，確保護理同質性。根據《子宮頸癌診斷與治療指南》［6］對3組研究對象進行常規治療，確保治療同質性。術后第1天開始干預，共14 d。

1.2.1 A組

實施常規護理和治療。常規護理包括飲食護理、體位護理、引流管護理、下肢深靜脈血栓預防和心理護理等；常規治療包括術前完善心電圖、胸片等相關化驗檢查，評估病人心、肺功能；術后合理應用抗菌藥物，以預防切口感染等。

1.2.2 B組

在A組基礎上進行膀胱功能鍛煉干預。由責任護士在床旁指導病人通過盆底肌和腹肌鍛煉方法鍛煉膀胱功能，具體方法如下。1）盆底肌鍛煉：協助病人取平臥位、側臥位或半坐臥位，指導病人自主收縮尾骨和恥骨周圍肌肉，此時腹部、臀部、下肢肌肉不參與收縮，保持15～20 s，然后緩慢放松。連續循環，交替進行。每次5 min，每日2次，即上午、下午各1次。2）腹肌鍛煉，術后1 d開始避開查房和集中護理治療時間，協助病人取平臥位，雙腿屈曲，配合深呼吸，先放松后收縮腹部肌肉，吸氣時腹肌收縮（可將雙手放于腹部感受腹肌的緊張感），呼氣時腹肌舒張。活動強度根據病人的耐受程度決定。每次5 min，每日2次，上午、下午各1次。

1.2.3 C組

1.2.3.1 干預方法

在A組基礎上進行膀胱功能鍛煉聯合PMRT干預，具體內容如下。1）頭頸部：用力睜大眼睛，拉伸眼睛周圍肌肉然后放松；用力閉上雙眼、放松；用力將舌頭外伸、放松；用力將舌頭內卷、放松；將舌頭用力壓向上顎、放松；將舌頭用力壓向下顎、放松；張大嘴巴伸展頸部和下頜肌肉、放松；閉上嘴巴緊咬牙關、放松；彎曲頸部讓下頜抵住胸部、放松。2）上肢：攥緊雙拳、放松；五指盡力向外伸展、放松；收縮肱二頭肌，抬高前臂向肩部靠近、放松；收縮肱三頭肌，即胳膊伸直外展內旋、放松。3）軀干部：向后拉伸肩胛、放松；抬高肩膀向前、放松；頭向右轉，肩部位置不動、放松；頭向左轉，肩部位置不動、放松；拱起背部靠在支撐物上、放松；緩慢用力深吸一口氣、呼氣放松；盡量將腹部肌肉收緊、放松；繃緊腹部肌肉并挺起腹部、放松。4）下肢：臀部肌肉向中間擠壓、放松；單腿伸直并向上抬起15 cm、放松；兩腿伸直，向上彎曲足趾以拉緊腿部肌肉、放松；足趾伸直并趾屈；向下彎曲足趾，以拉緊足部肌肉、放松；向上翹起足趾、放松。

1.2.3.2 時間及頻次

PMRT安排在膀胱功能鍛煉結束后進行，避開集中護理和治療時間。術后1 d開始實施，每次20 min，每日2次，上午、下午各1次。收縮10 s，放松10 s，按照自上而下，由頭頸部到足趾的順序，體會肌肉群緊張與放松的感覺。

1.2.3.3 實施PMRT的注意事項

1）在PMRT開始前，先指導病人做3次深呼吸練習，放松訓練過程中，指導病人專注于正在收縮和舒張的肌肉群，心中默念“放松”或“我在放松”以自我暗示。2）環境準備：要求周圍環境安靜，床上無雜物。3）著裝準備：摘掉眼鏡，身著舒適、寬松、純棉衣服，指甲不宜過長，摘下飾品。4）訓練結束后，鼓勵病人表達訓練過程中的感受。

1.2.3.4 PMRT效果判斷

1）PMRT前測量病人的基線血壓，放松訓練結束后血壓較前下降。2）放松訓練結束后病人可出現呼吸、脈搏變慢，頸部和肢體張力降低，肌肉處于舒張狀態或眼皮跳動等現象。

1.3 觀察指標

1.3.1 膀胱殘余尿量

首次拔除尿管后囑病人自行排尿，4～6 h后囑病人排空膀胱，通過彩超檢查測定膀胱內殘余的尿量。

1.3.2 術后尿潴留發生率

術后尿潴留的判斷標準：拔除尿管后病人無法自主排出膀胱內尿液或能自主排出尿液但殘余尿量大于100 mL。術后尿潴留發生率=（無法自主排出尿液的例數+自主排出尿液但殘余尿量大于100 mL例數）/總例數×100%［8］。

1.3.3 首次自主排尿時間

首次拔除尿管為起始時間點至首次自主排出尿液的時長，以分鐘（min）計算［9］。

1.3.4 膀胱刺激癥狀

膀胱刺激癥狀是指膀胱受理化因素或炎癥刺激影響而發生痙攣，即表現為尿痛、尿急、尿頻癥狀［10］。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析。采用Shapiro-Wilk檢驗法檢驗定量資料正態分布情況，并進行方差齊性檢驗，符合正態分布、滿足方差齊性的定量資料采用均數±標準差（x±s）描述，3組間比較采用單因素方差分析；兩兩比較采用LSD法；偏態分布的定量資料采用中位數、四分位數［M（P25，P75）］描述，采用非參數檢驗中的多個獨立樣本Kruskal-Wallis檢驗；定性資料采用例數、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象入組情況

共納入研究對象150例，最終完成研究149例，其中A組50例，B組50例，C組49例。C組剔除1例病人，因其術后2 d發生下肢深靜脈血栓，遵醫囑患側肢體制動，給予溶栓治療），脫落率小于20%，3組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 干預后3組膀胱殘余尿量比較（見表2）

2.3 干預后3組術后尿潴留發生率比較（見表3）

2.4 干預后3組首次自主排尿時間比較（見表4）

2.5 干預后3組膀胱刺激癥狀比較（見表5）

3 討論

3.1 PMRT的理論基礎

PMRT是現代醫療常用的放松技術，有序地、逐漸地誘導人體肌肉由緊張進入松弛狀態。沃爾帕提出的交互抑制理論是PMRT的理論基礎。沃爾帕指出，人類的焦慮、抑郁與肌肉松弛狀態并不共存，兩種狀態密切關聯、相互抑制［11］。膀胱的排尿活動受副交感神經與交感神經的共同作用，二者在排尿活動中相互對抗［12］。宮頸癌作為一種惡性腫瘤，導致病人產生焦慮、抑郁情緒，使交感神經系統興奮性提高，副交感神經系統受到抑制，從而抑制膀胱逼尿肌收縮活動，導致術后尿潴留。PMRT通過影響大腦和丘腦，抑制大腦皮層的活動，有效改善宮頸癌病人焦慮、抑郁情緒，從而使交感神經系統的興奮性降低，膀胱逼尿肌的收縮不再受到抑制，達到減輕術后尿潴留的目的。

3.2 膀胱功能鍛煉聯合PMRT對宮頸癌病人膀胱殘余尿量和術后尿潴留發生率的影響

人體的排尿活動需要在各組織器官功能正常且相互協調作用下完成。當膀胱內的尿液達到閾值后，盆神經將膀胱內壁牽張感受器的刺激信號傳入脊髓，引起排尿反射，使尿液經尿道排出至體外［13］。本研究進一步驗證膀胱功能鍛煉降低宮頸癌術后病人殘余尿量和術后尿潴留發生率優于常規護理。本研究結果顯示，膀胱功能鍛煉聯合PMRT有助于減少宮頸癌病人膀胱殘余尿量、降低術后尿潴留發生率。Gümüsoy等［14］對258例婦科門診隨訪的育齡期婦女調查，發現患有盆底肌力量輕度到中度障礙者占23.6%。Yu等［15］將盆底肌鍛煉應用于宮頸癌術后病人中，促進其盆神經修復，增強盆底肌力量，改善下尿路癥狀。分析原因：1）通過膀胱功能鍛煉聯合PMRT增強腹部肌肉的力量，在排尿反射過程中對膀胱產生向下的壓力，使膀胱內壓力增高，尿道內壓力小于膀胱內阻力，促進尿液排出。2）宮頸癌病人為避免膀胱內的尿液導致膀胱肌肉受到過度拉伸刺激，手術后常規留置導尿管［16］。根據盆神經的修復時間，一般留置尿管時間為14 d。術后留置尿管期間，由于膀胱逼尿肌一直處于舒張狀態，當拔除尿管后膀胱內尿液不能有效排出，導致膀胱殘余尿量增加。通過膀胱功能鍛煉聯合PMRT增強盆底部肌肉的彈性和張力，促進盆底部神經修復，使膀胱和尿道在盆底肌有力的支撐下幫助尿液排出體外。3）通過PMRT放松病人的心理狀態，減輕術后疲勞，提高其治療和護理的依從性。

3.3 膀胱功能鍛煉聯合PMRT對宮頸癌病人首次自主排尿時間的影響

據報道，膀胱功能鍛煉對宮頸癌病人術后排尿功能起促進作用，縮短首次自主排尿時間，改善其預后［17］。本研究結果顯示，B組首次自主排尿時間較A組縮短（P<0.05）。進一步驗證其在縮短根治性子宮切除術（radical hysterectomy，RH）后病人首次自主排尿時間方面膀胱功能鍛煉效果優于常規護理。與苗金平［18］研究結果基本一致。與本研究不同之處在于苗金平的研究僅采用盆底肌鍛煉的方法，本研究采用腹肌鍛煉和盆底肌鍛煉的方法。主要考慮到病人手術后腹肌收縮乏力，腹壁松弛，致使膀胱的敏感性下降，通過腹肌鍛煉維持尿道、膀胱等正常生理解剖位置和周圍肌肉的協調性，進一步增強盆底肌群的力量。本研究結果顯示，膀胱功能鍛煉聯合PMRT有利于減少根治性子宮切除術后病人首次自主排尿時間。與Bugse等［19］的研究結果一致。分析原因：病人通過PMRT全身肌肉得以放松，在鍛煉過程中病人專注于全身肌肉放松的感覺，從而弱化對疾病的關注，使其更愿意主動參與到功能鍛煉中來。排尿活動受交感神經和副交感神經共同作用，排尿時膀胱肌收縮、尿道松弛，此時副交感神經活動性提高。通過指導病人進行PMRT使副交dfPMjtp4XMEP0/gk/WSZFg==感神經的興奮性增強，一方面可以使膀胱逼尿肌收縮能力增強，另一方面可以調節膀胱的擴張反射和維持膀胱的張力，從而促進尿液排出。本研究的結果更加全面地呈現常規護理、膀胱功能鍛煉護理以及膀胱功能鍛煉聯合PMRT護理在宮頸癌病人拔除尿管后首次自主排尿時間的變化趨勢，證實膀胱功能鍛煉聯合PMRT在縮短根治性子宮切除術后病人首次自主排尿時間的效果。

3.4 膀胱功能鍛煉聯合PMRT對宮頸癌病人膀胱刺激癥狀的影響

尿路感染主要表現為尿痛、尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀，加重術后尿潴留，影響正常排尿功能；同時尿液在膀胱內長期潴留使細菌生長繁殖，增加尿路感染的風險，二者相互作用，形成惡性循環［20］。本研究結果顯示，膀胱功能鍛煉聯合PMRT減輕宮頸癌病人膀胱刺激癥狀優于常規護理。分析原因：1）尿道內長期持續受到留置導尿管的刺激，尿道內部環境受到破壞，對抗外來細菌侵襲的能力相應減弱，由腎臟產生的尿液到達膀胱內不斷隨尿管排出體外，無法對尿道起到沖刷作用，增加尿路感染機會。通過膀胱功能鍛煉，提高膀胱排尿功能，減少反復插尿管對尿道的刺激作用，降低尿路感染風險，從而減輕膀胱刺激癥狀。2）通過指導宮頸癌病人進行PMRT，運動系統功能處于低代謝狀態，表現為血壓下降、心率減慢［21］，提高機體免疫功能［22］，增強對抗外來細菌侵襲能力，降低尿路感染風險，減輕膀胱刺激癥狀。本研究結果顯示，C組膀胱刺激癥狀發生率低于B組，但兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。表明膀胱功能鍛煉聯合PMRT與膀胱功能鍛煉比較差異并不明顯。分析原因與本研究納入的樣本量小有關，受限于時間與經費未對根治性子宮切除術術后病人進行尿常規以及血液相關化驗檢查，尿常規以及血常規中的白細胞計數能夠更加客觀地反映尿路感染情況。今后的研究中可擴大樣本量，開展尿常規和血液相關檢測，進一步探究其對宮頸癌病人膀胱刺激癥狀的影響。

4 小結

本研究結果顯示，膀胱功能鍛煉聯合PMRT有助于減少宮頸癌病人膀胱殘余尿量，降低術后尿潴留發生率和縮短首次自主排尿時間，預防宮頸癌病人術后尿潴留，可由護士主導完成。膀胱功能鍛煉聯合PMRT與常規護理比較，膀胱功能鍛煉聯合PMRT有助于減輕宮頸癌術后病人膀胱刺激癥狀；膀胱功能鍛煉聯合PMRT護理與膀胱功能鍛煉護理比較差異無統計學意義。本研究的創新之處在于將PMRT的交互抑制理論應用到預防宮頸癌病人術后尿潴留中，實現理論創新，豐富預防術后尿潴留的管理方案和護理選擇。為避免不同組間發生沾染及方便臨床護理和治療，未采用完全隨機對照設計。今后可開展隨機對照試驗研究，避免信息偏倚。由于受時間、經費和人力的限制，未進行遠期隨訪。今后仍需進一步探究膀胱功能鍛煉聯合PMRT在出院后階段對宮頸癌術后病人的遠期影響。

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（收稿日期：2024-01-23；修回日期：2024-10-10）

（本文編輯張建華）