以失效因子風險篩查為依據的環節化護理在結直腸癌化療期病人感染防控中的應用

Application of segmented nursing based on failure factor risk screening in infection prevention and control among patients with colorectal cancer during chemotherapy

SUN Yi，ZHUANG Linni，SONG BinAffiliated Wuxi Fifth Hospital of Jiangnan University/Wuxi Fifth People′s Hospital，Jiangsu 214000 ChinaCorresponding Author SUN Yi，E-mail：yiranzide2024@163.com

Keywords failure factor risk screening;segmented nursing;colorectal cancer;multidrug-resistant bacterial infection;nursing

摘要 目的：探討以失效因子風險篩查為依據的環節化護理在結直腸癌化療病人感染防控中的應用效果。方法：選取江南大學附屬無錫五院腫瘤科2021年10月—2023年10月收治的142例結直腸癌化療病人為研究對象，將2021年10月—2022年10月收治的71例病人列為對照組，實施常規護理;將2022年11月—2023年10月收治的71例病人列為試驗組，實施以失效因子風險篩查為依據的環節化護理，比較兩組多重耐藥菌檢出率和感染率、醫護人員防控行為執行率及病人滿意度情況。結果：試驗組病人多重耐藥菌檢出率和感染率均低于對照組（P＜0.05），試驗組病人護理總滿意率、醫護人員防控行為執行率高于對照組（P＜0.05）。結論：以失效因子風險篩查為依據的環節化護理有助于提高醫護人員的感染防控意識和防控行為執行率，最大限度地控制與降低病人的感染風險。

關鍵詞 失效因子風險篩查;環節化護理;結直腸癌;多重耐藥菌感染;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.21.025

結直腸癌為臨床常見的消化系統惡性腫瘤，病人臨床表現為便血、便秘、消瘦乏力、腹部腫塊等，具有較高的患病率和死亡率［1］。化療為結直腸癌病人主要治療手段之一，能有效清除腫瘤細胞，也會導致正常細胞受損，降低機體免疫力并引發菌群失衡，導致多種病菌感染風險上升［2］。多重耐藥菌（multi drug resistant organism，MDRO）感染是指病人存在對多種抗生素產生耐藥性的微生物菌株，屬于醫院獲得性感染的一種，具有較高的傳播性和難治性，發生后將增加治療難度，影響治療結局［3］。故臨床將早期篩查和預防MDRO感染的發生與發展作為臨床重點管理目標。然臨床實踐中，感染控制的可行性和有效性受到多方面的限制，如工作任務重導致病房衛生管理存在不足，醫護人員個人手衛生執行力低，MDRO的防控措施不全面等［4］。以失效因子風險篩查為依據的環節化護理是指通過識別和評估可能導致錯誤和不良事件的因素，幫助臨床確定可優先改進和重視的層面，從而制定更具針對性與連貫性的護理計劃，即環節化護理的目標是提供安全的、連貫的護理過程，失效因子風險篩查是護理過程的前提，能提供系統化的方法，最大限度地減少失誤和不良事件的發生［5］。以風險篩查為依據的護理方案在臨床管理領域［6］得到可靠的研究價值，但在化療病人MDRO防控中的報道較為少見，為此，本研究將對結直腸癌化療病人實施以失效因子風險篩查為依據的環節化護理，觀察其應用可行性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江南大學附屬無錫五院腫瘤科2021年10月—2023年10月收治的142例結直腸癌化療病人為研究對象。納入標準：經臨床確診為結直腸癌；年齡>18歲；認知與精神正常；具有溝通能力；對本研究知情并自愿參與。排除標準：合并其他惡性腫瘤；存在心、肝、腎功能障礙者；參加過類似研究；中途退出或拒絕治療者。將2021年10月—2022年10月收治的71例病人列為對照組，將2022年11月—2023年10月收治的71例病人列為試驗組。對照組中，男45例，女26例；年齡24～72（57.25±1.14）歲；文化程度：小學及初中54例，高中及以上17例；病變位置：結腸31例，直腸40例；臨床分期：Ⅱ期29例，Ⅲ期42例；病理類型：腺癌47例，鱗癌10例，其他14例。試驗組中，男44例，女27例；年齡26～75（57.87±1.56）歲；文化程度：小學及初中55例，高中及以上16例；病變位置：結腸33例，直腸38例；臨床分期：Ⅱ期30例，Ⅲ期41例；病理類型：腺癌45例，鱗癌13例，其他13例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組病人化療期間給予常規護理，為病人普及MDRO感染的相關知識，做好環境護理；加強醫護人員的無菌操作、手衛生及職業防護教育；確定或高度疑似感染的病人，在標準化預防的基礎上，實施隔離，使用正確的消毒方式減少擴散和傳播。試驗組實施以失效因子風險篩查為依據的環節化護理。

1.2.1 成立感控小組

由專科醫生1名、醫院感染科主任1名、護士長1名、護士2名成立感控小組，明確小組成員的工作。醫生負責病情評估與判斷、治療方案的制定；醫院感染科主任負責環節化方案的制定、督導與質量控制；護士長負責病人感染監測與管理，督導并改善方案實施與考核、資料的匯總與分析；護士負責方案的具體實施。同時對組內成員進行專業化培訓，包括結直腸癌化療病人護理重點，多重耐藥菌感染的特點、危害、早期識別與高危因素，化療不良反應的類型、原因及預防等內容，共分為3課時進行，每次45 min，確保每位成員均明確本研究意義、目的和流程，并掌握基礎理論與專業技能。

1.2.2 明確失效因子

通過回顧性分析和案例研究，總結結直腸癌化療病人常規護理過程中MDRO感染的發生概率，并對每例病人完成5步分析（治療用藥、提供的護理、病情程度、MDRO感染的上報時機與診療過程），最后查閱MDRO感染高危因素相關文獻［7-8］，發現與人（病人、醫護者）、物（上報和管理制度）、法（臨床管理）、環（環境）等方面密切相關，利用失效模式及影響分析模型［9］對失效因子進行深入分析，明確其與MDRO感染的相關性和嚴重程度，計算公式：風險數值（risk priority number，RPN）=概率（O）×頻率（D）×嚴重性（S）；通過計算RPN值確定改進措施的優先級，即RPN值較高的因素代表著較高的風險，須立即關注和改進。結果見表1。

1.2.3 制定環節化護理計劃

以失效因子分析結果為依據，經團隊成員廣泛查詢相關文獻［10］和《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》［11］，并結合本院實際情況和條件，以及病人個體特征、治療方式，制定涵蓋入院時、化療期間的護理管理計劃，具體內容如下。

1.2.3.1 入院時（預警分級與對策）

經小組成員討論后制定感染預警病例監控系統，一級預警為符合診斷者，二級預警為疑似感染者，三級預警為高危因素較多者，四級預警為感染因素較少者。確認感染、疑似感染、高危風險、低危風險者分別記錄病人所在科室、姓名、年齡、住院號、入院時間、預警時間、感染時間、感染部位及上報、待查、干預情況、上報人。根據各項指標數據（機體合并3種或以上疾病、有導管留置、行抗菌藥物治療、有基礎疾病、行激素治療、住院時間＞14 d、存在營養不良風險［營養風險篩查評分簡表（NRS-2002）≥3分］［12］）評估結果由醫生進行預警分級判定與記錄，其中滿足4項以上指標的視為存在感染風險，由護士每日完成風險排查，并及時上報，針對中、高危者啟動感染預警機制，進行多學科協作會診，建立個案檔案，做好預防性消毒隔離、微生物檢測工作，每班次評估1次直至預警解除。

1.2.3.2 化療期間（失效對策）

1）“人”管理對策：①病人，護理人員結合化療流程繪制思維導圖，以結直腸癌化療為中心主題，化療藥物、體位、準備及不良反應、MDRO感染危害及高危因素、自我監測重點與注意事項等為2級主題，化療前1周護理人員借助思維導圖實施宣教，介紹化療藥物及其療效，詳細說明化療前準備工作，基于演示操作法教授病人正確化療體位，分析化療常見不良反應及原因以及MDRO感染防控的重要性，據此說明臨床護理干預措施，共20 min。同時對病人進行營養篩查，為其提供膳食指導和管理，必要時提供多學科營養介入，滿足營養需求。②醫護人員，組織醫護人員每月進行MDRO感染培訓與考核，內容包括MDRO感染高危因素、防控舉措（執行無菌操作、管理抗菌藥物、規范手衛生、環境管理、接觸隔離、侵襲性操作規范），85分以上為合格，<85分實施強化培訓，增加培訓頻率、改善培訓方式（體驗式、情景式）等。同時定期開展環境衛生學監測（每月1次）、手衛生監測（每周1次），并納入當月個人考核中，與績效工資、評先評優相結合，以增強工作人員積極性與責任意識。2）“環”管理對策：環境管理，以醫院消毒、滅菌、隔離制度為執行標準，通過收集循證證據［13］，制定化療室環境衛生監測標準，主要從7個方面進行空氣中懸浮粒子和微生物最大允許數監測，為環境管理提供依據。見表1。3）“法”管理對策：MDRO感染分級護理。根據入院時病人感染預警分級，實施對應的護理對策。四級預警，做好病人及家屬感染知識宣教，提升其感染防控意識。三級預警，四級干預基礎上加強皮膚、口腔護理，密切觀察感染指征。二級預警，三、四級干預基礎上通過細菌培養明確風險級別，并根據細菌耐藥性提供預防性抗菌藥物，評估病人住院時間與出院指征，做好環境消毒與清潔工作。一級預警，二～四級預警基礎上強化醫護工作者與家屬手衛生管理，根據感染程度合理使用抗菌藥物，必要時減少探視時間與人數或實行隔離制度。增加機體營養支持，提高機體免疫力，病情穩定后做好出院準備，控制或減少病原體聚集，每周復查感染情況，遵醫囑用藥。4）“物”管理對策：制定MDRO感染防控個案分析表，見表2。規范MDRO感染的上報、護理及預防措施的執行等內容，并對科室人員培訓該表的使用方法，要求護士長每月對該表的執行情況進行統計，評價科室人員對MDRO感染的上報及時率以及防控措施的正確率。見表3。

1.3 觀察指標

1.3.1 MDRO感染發生率

結合《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》［14］中MDRO相關定義，通過病原學檢查、細菌培養、藥物敏感試驗，統計比較化療期間兩組病人多重耐藥菌檢出率和總感染率，總感染率=（呼吸系統感染+泌尿系統感染+血液系統感染）例數/總例數×100%，感染率越低表明本次護理管理效果越好。

1.3.2 防控行為執行率

比較兩組干預期間醫護人員環境管理、醫療器械管理、隔離標識、手衛生管理及藥物管理等防控行為執行率，以100次調查為依據，統計防控行為的執行率，執行率越高表明本次護理管理質量越好。執行率=執行次數/調查次數×100%。

1.3.3 滿意度

參考常立陽等［15］研究自制護理滿意度調查問卷評定兩組病人護理滿意度，該問卷從宣教、人文關懷、基礎護理水平、專業操作與護理管理等方面進行評分，各維度滿分為20分，總分為100分，根據得分情況分為非常滿意（≥80分）、比較滿意（70～79分）、一般滿意（60～69分）、不滿意（＜60分），滿意度評分越高，表明本次護理效果越好。該問卷Cronbach′s α系數為0.749。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析，定性資料以例數、百分比（%）描述，行χ2檢驗；符合正態分布定量資料以均數±標準差（x±s）描述，行t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組病人多重耐藥菌檢出率和感染率比較（見表4）

2.2 兩組醫護人員防控行為執行率比較（見表5）

2.3 兩組病人護理滿意度比較（見表6）

3 討論

化療藥物對癌癥化療病人造成的不良反應已成為影響病人生活質量及遠期預后的重要因素。研究表明，MDRO感染為癌癥化療病人常見并發癥，感染途徑包括直接接觸、空氣傳播、污染的醫療器械和物體表面等，對病人危害極大。因此，科學防控多重耐藥菌醫院感染，降低其臨床感染率，對減少醫療資源浪費，保障病人治療有效性具有重要意義［16］。本研究結果顯示，干預后，試驗組多重耐藥菌檢出率和感染率均低于對照組（P＜0.05），表明以失效因子風險篩查為依據的環節化護理具有更為明顯的優勢。分析原因：常規臨床管理工作因缺乏科學、規范的管理制度和防控措施，導致醫護人員缺乏管理意識，MDRO感染防控措施落實不到位，增加病人感染風險［17］。本研究通過分析護理過程、識別潛在的失效因子，根據其嚴重程度、發生概率和檢測可能性，制定相應的改進措施并納入護理流程，同時建立反饋機制，持續監測和評估改進措施的有效性，最大限度地降低感染風險。具體實施方案中，失效因子風險篩查將潛在的感染風險因素，如抗生素使用、手衛生不規范、醫療器械清潔不當等，劃分為人、法、環、物4方面，進行針對性改善［18］。其中“人”方面重視病人的自我防護意識，對其進行思維導圖宣教，使其掌握MDRO對自身健康的危害，以及防控措施實施的重要性，提高病人的配合度以及自我識別能力。在“環、法”方面分別通過環境管理、MDRO感染分級護理有效控制MDRO感染風險，實現不同風險病人的針對性護理。“物”方面通過MDRO感染防控個案分析表的制定和應用，有利于定期進行評估和審查，檢查改進措施的有效性和可持續性，根據實際情況對護理流程進行調整和改進，進一步降低MDRO感染的風險。相關報道指出，MDRO感染相關因素眾多，其中醫護人員的防控意識及臨床管理制度的執行力為可控制的主要因素［19］。本研究結果顯示，試驗組干預后防控行為執行率高于對照組（P＜0.05），與王佩佩等［20］研究結論一致，但本研究結果明顯優于其研究。分析原因可能有幾點：王佩佩等［20］研究中采用的護理措施多以病人層面進行，如加強病人的健康教育，做好病情監測等，對醫護人員的預防行為執行力度也僅以月底總結和會議進行評價，缺乏提升預防行為執行力度的有力管理舉措，對于醫護人員的感染預防意識也缺乏定期培訓。本研究通過失效因子風險篩查結果明確醫護人員手衛生、預防行為執行力作為優先改善和重視的因素后，完善科室管理組織框架，并對其進行每月1次的專業培訓和考核，幫助護理團隊提高對MDRO感染的認知和風險意識，包括感染途徑、預防措施、手衛生等，了解MDRO感染的重要性和影響，以及如何采取正確的預防行為，如正確的手衛生技巧、衛生設備的使用和消毒，以提高執行感染預防措施的能力和責任感［21］。MDRO感染防控個案分析表的應用，一方面可幫助監測和評估醫護人員在預防行為執行方面的表現；另一方面，通過這種監測和反饋機制促使醫護人員更加重視執行預防措施，最終提高他們的執行力。本研究發現，干預后試驗組病人護理總滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），符合研究預期。究其原因：一方面與本研究護理內容更具有針對性有關，通過提前預知并處理潛在的護理缺陷，能減少失誤和風險，增加病人對醫療團隊的信任和滿意度；另一方面與護理效果的顯著性有關，通過改進護理流程和制度，完善護理決策，降低了臨床MDRO感染的風險，使病人的化療方案得到更好的保障，提高治療效果并保障化療的連貫性和有效性，從而提高病人對護理的滿意度。

4 小結

以失效因子風險篩查為依據的環節化護理能規范醫護人員及病人對MDRO感染風險認知和防護意識，提高醫護人員的防控行為執行力，從而有效降低結直腸癌化療病人MDRO感染風險及感染率，有利于病人的后續治療及康復。本研究因資源、人力有限，樣本量均來自同一所醫院，且樣本量較少，結論可能存在偏倚；且本研究MDRO的風險判斷缺乏標準化的工具和評估方法，易因病人的病種、年齡等不同導致評估結論差異，影響篩查結果的準確性和可靠性，未來還將綜合以上不足，繼續開展多中心研究，并制定標準化的風險篩查和環節化護理指南，提高該護理模式的可操作性和比較性，推動其在實踐中的應用。

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（收稿日期：2024-02-02；修回日期：2024-10-19）

（本文編輯張建華）